1-万古霉素临床应用剂量中国专家共识
万古霉素临床应用中国专家共识
万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)万古霉素(vancomycin)已问世半个多世纪了，随着其临床应用的日益广泛，人们对该药的认识也日益加深。
近年来在医院感染中，革兰阳性菌的比例呈上升趋势，特别是耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的感染更加引人瞩目，其治疗也颇为棘手。
众所周知，万古霉素至今依然是治疗MRS的首选药物。
但是如何规范合理地应用万古霉素，如何用新近获得的临床微生物学、临床药理学及相关的循证医学证据来指导治疗，依然存在较多的问题。
为此，由《中国新药与临床杂志》发起，组织国内临床微生物学、临床药学和各临床相关学科的专家共同起草和制定《万古霉素临床应用中国专家共识》，以供临床医师、药师在临床工作中参考。
本共识共包括药学、抗菌作用与药敏检测及临床应用三大部分。
药学部分主要阐述了本品药学特点、注射用溶液配制、配制各溶液稳定性、药物PK／PD、肾功能不全剂量调整以及药物相互作用；抗菌作用与药敏检测部分介绍了本品抗菌作用机制、药敏检测及其临床意义、折点改变及其影响以及当前细菌敏感检测状况；临床应用部分包括在呼吸、血液、中枢神经系统，骨关节感染，心内膜炎，皮肤软组织感染以及在新生儿耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染及儿童患者在以上各系统感染中应用方法与经验。
药学药学特点美国礼来公司1956年天然产品筛选计划从印度尼西亚婆罗州土壤中发现了一种新放线菌“东方链霉菌”产生的活性成分，其杀菌活性强，几乎可杀灭所有葡萄球菌，且基本不诱导耐药。
该活性成分最初命名为化合物05865，后定名为万古霉素。
1958年美国FDA 批准了其临床使用。
1 化学结构万古霉素为三环糖肽类抗生素，结构复杂，含有一个七肽核心分子式为C66N75C12N9024，分子质量为148 5.74。
现临床应用为高效液相层析技术纯化产品——盐酸万古霉素，在pH3~5酸性环境中本品稳定，其万古霉素B含量不低于95%，发酵中其他杂质＜4%，为乳白色冻干粉针，溶解后为透明溶液。
万古霉素临床合理应用中国专家共识_2011版_摘录_
一般 4～7 天给药 1 g， 并结合血药浓度调整 给药方案。
一般每隔 24～48 小时 给药 0.5 g，并结合血药 浓度调整给药方案。
注：老年患者由于器官功能衰退和感染，多数患者(＞65 岁)有不同程度肾功能的受损，除非肌酐清除率检测证实 为肾功能正常，否则剂量应该按照轻度肾功能不全的调整剂量给药，即 0.5 g，2 次/日。
红人综合征是以颜面部、上 胸部充血表现为主的一种不良 反 应 ，严 重 者 可 能 导 致 患 者 喘 憋、呼吸困难、血管神经性水肿、 血压下降等，主要源于药物导致 肥 大 细 胞 脱 颗 粒 ，组 胺 释 放 有 关。万古霉素导致红人综合征 与药物纯度和输注速率有关，由 于药物纯度提高，如果 1 g 万古 霉素输注速率≥60 分钟，一般不 会发生这种反应。
肾功能不全患者的应用 万 古霉素在肾功能正常患者推荐 给药方案为 15～20 mg/kg，静滴 每 12 小时 1 次。肾功能不全患者 肾小球滤出会减少，因为万古霉 素肾小球滤出和肌酐具有相同机 制，故以血肌酐值为参考，计算给 药剂量进行给药方案调整。可根 据肌酐清除率调整或列线图查询 的方式设定用药方案。一般采 用单次给药剂量不变而延长给 药间歇的给药方案，这样可以保 证万古霉素血药谷浓度不致过 高或者维持剂量降低。
CHINESE COMMUNITY DOCTORS
栏目编辑：张丽敏 电话：(010)58302828-6867 美编：李响
指南·规范
9版
2011 年 11 月 11 日
编者按 20 世纪五六十年代，全世界死于感染的人数每年＜700 万，而到了 20 世纪末的 1999 年，因为耐药菌越来越多，死于感染的人数上升到 2 000 万，其中 40%死于耐药菌。而据一项涉及北京、上海、广州、深圳的儿童药敏试验发现，近 9 成门诊呼吸道感染患儿出现抗生素耐药的情况。其中，对青霉素不敏感的有 70%， 头孢呋辛耐药率为 65.6%，红霉素耐药率则高达 99.6%。专家表示，耐药性的提高与抗生素的滥用存在某种联系。人们每使用一种抗生素，那些没有被杀死的细菌就 会记住这种药，从而会“聪明”地摇身一变，成为耐药菌。在人类与细菌的赛跑中，1980～1990 年，人类跑得比细菌快，那时，人类以为战胜细菌指日可待，但到了 2000 年后，细菌比人类跑得快多了，耐药上升远远快于新药开发，人类已经面临“今天不采取行动，明天将无药可用”的尴尬境地。
万古霉素临床应用简述
(2)肾功能不全、老年人、新生儿等特殊群体患者；
(3)合用其他耳、肾毒性药物（利尿药、氨基糖苷类 抗菌药物）的患者。
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万古霉素的血药浓度监测方法
◆ 首次监测血药浓度：宜同时监测血药峰、谷浓度 之后如需连续监测：可仅监测谷浓度
（IDSA《MRSA指南》指出主要监测血药谷浓度）
=(140-年龄)*体重(kg)*1.234／(血肌酐值)
当血肌酐单位为mg/dL，K＝72： 肌酐清除率(mL/min)=(140-年龄)*体重(kg)／(血肌酐值×72)
=(140-年龄)*体重(kg)*0.0139／(血肌酐值)
女性患者上述计算结果再乘以0.85； 肥胖患者需要把体重换算为理想体重进行计算。
◆ 治疗浓度范围：谷浓度10～20 mg·L-1
◆ 3-4个维持剂量：在下一次给药前采集血样，监测 血清谷浓度
◆ 透析患者：血药浓度监测宜在透析结束后 6h进行
31
万古霉素的不良反应
◆ 肾损害 ◆ 耳毒性 ◆ 红人综合征 ◆ 其他
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万古霉素的不良反应
◆ 肾损害
间质性肾炎（变态性急性间质性肾炎） 肾毒性 肾功能损害
27
万古霉素的给药剂量调整
表l 不同肾功能状态患者万古霉素给药间歇推荐
肾功能不全
正常 轻度 中度 重度
肌酐清除率 /mL·min
≥50 20～50 10～19
＜10
万古霉素给药间歇 间歇性血液透析 血液滤过
1g，q12h 0.5g，q12～24h 0.5g，q24～48h
O.5g，q48～96h
一般4～7d给 药lg，并结 合血药浓度 调整给药方 案
一般q24～ 48h给药 0.5g，并 结合血药 浓凋整给 药方案
《中国万古霉素治疗药物监测指南》解读
《中国万古霉素治疗药物监测指南》解读近年来，万古霉素（Vancomycin）作为一种强效抗生素在中国临床应用中得到广泛使用。
然而，随着药物滥用与耐药性问题的不断浮出水面，对于万古霉素的合理使用与监测也变得愈发重要。
为此，中国医药管理局于近期发布了《中国万古霉素治疗药物监测指南》，旨在帮助临床医生正确合理地使用和监测万古霉素治疗。
该指南从治疗指征、用药剂量、监测方法等多个方面对万古霉素的治疗进行了全面详细的说明。
首先，针对万古霉素的适应症，指南明确指出其主要用于对革兰阳性球菌感染无法使用其它口服抗生素或需使用静脉抗生素的情况，如血流感染、心内膜炎等。
此外，对于重症疾病患者，指南还推荐联合应用万古霉素与其它抗生素，以提高疗效。
然后，指南详细介绍了万古霉素的用药剂量与给药方法。
万古霉素的剂量应根据肾功能状态和患者体重进行调整。
对于肾功能正常的成年患者，指南建议每日万古霉素的剂量为15-20mg/kg，并分3-4次给药。
而对于肾功能受损的患者，则要根据肌酐清除率进行剂量调整。
此外，指南还提醒医生们，要注意遵循给药时间间隔，避免剂量过高或过低，以保证疗效和安全性。
监测万古霉素治疗的关键在于药物浓度的监测。
指南中详细列举了不同监测时间点与适宜的血药浓度范围。
在治疗初期，建议监测基础浓度（Trough）以确保药物的疗效；而在治疗稳定期，指南推荐监测峰值浓度（Peak）来调整剂量，同时监测基础浓度以预防潜在的耐药。
此外，指南还强调了监测持续时间的重要性，要求每个监测时间点至少测定两次，以减少测量误差。
除了对治疗与监测进行规范说明外，指南还特别提醒医生们注意患者敏感性和不良反应的监测，并给予相应的处理。
万古霉素治疗过程中，患者可能会出现耳鸣、肌肉乏力等不良反应，甚至出现肾损伤等严重副作用。
医生们应密切关注患者的耐受性，及时监测相关指标，并根据患者状况适时调整治疗方案。
作为一项指导临床实践的依据，该指南对于万古霉素的治疗与监测提供了明确准确的指导。
肾功能不全患者中万古霉素给药剂量的选择课件
10-15 10-15 15-25
q24-48h q24-48h
7.5-10 q12h
李燕明，孙铁英，李天慧.接受连续肾脏替代治疗的危重患者中
抗菌药物的剂量选择[J].中国新药杂志,2010.19(23):2142-2146.
肾功能不全患者中万古霉素给药剂
9
量的选择
万古霉素的治疗浓度监测
• 目前主要监测万古霉素的谷浓度为主， 其峰浓度与其肾损害没有相关关系。
主要内容
• 肾功能不全患者万古霉素的给药剂量 • 间歇性血液透析和血液滤过患者万古
霉素的给药剂量 • 连续肾脏替代治疗患者万古霉素的给
药剂量 • 万古霉素的治疗浓度监测
肾功能不全患者中万古霉素给药剂
1
量的选择
肾功能正常患者的万古霉素剂量
• 推荐给药方案为15 ～ 20 mg·kg－1， 静脉滴注每12 h 一次
13
量的选择
万古霉素的治疗浓度监测
• 建议万古霉素用于复杂感染（如菌血症、心内 膜炎、骨髓炎、脑膜炎和医院获得性肺炎）时， 血药谷浓度维持在15～20 mg·L－1
LIU C，BAYER A，COSGROVE SE，et al．Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and childr肾en功[能J]不．全C患li者n 中In万f古ec霉t素D给is药，剂2011，52（3）:e18－14 55.
肾功能不全患者中万古霉素给药剂
中国专家共识：万古霉素的临床使用
中国专家共识：万古霉素的临床使用在我国，万古霉素作为一种重要的抗生素，广泛应用于临床治疗。
作为一名医生，我深知责任重大，必须确保药物的正确、合理使用，以充分发挥其疗效，同时避免不必要的副作用。
一、万古霉素的基本情况万古霉素是一种糖肽类抗生素，主要通过抑制细菌细胞壁合成而发挥抗菌作用。
其抗菌谱广，对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌等多种细菌有效。
万古霉素主要用于治疗严重感染，如败血症、肺部感染、皮肤软组织感染等。
二、万古霉素的临床应用1. 适应症万古霉素适用于治疗下列感染：（1）由敏感菌株引起的败血症、菌血症、心内膜炎等严重感染；（2）难治性或多重耐药菌株引起的肺部感染、皮肤软组织感染、尿路感染等；（3）手术后预防性使用，降低手术部位感染发生率；（4）其他敏感菌株引起的感染。
2. 用法用量万古霉素的用法用量应根据患者病情、体重、肾功能等因素调整。
一般而言，万古霉素静滴速度为1g/h，每日剂量为12g，分24次给药。
治疗过程中应定期监测血药浓度，以确保药物疗效。
3. 疗程万古霉素的疗程应根据患者病情、感染类型及细菌药敏试验结果确定。
通常，败血症、心内膜炎等严重感染的治疗疗程不少于2周，皮肤软组织感染、肺部感染等治疗疗程不少于1周。
4. 注意事项（1）在使用万古霉素前，应详细询问患者过敏史，避免过敏反应的发生；（2）监测肾功能，根据肾功能调整剂量，避免药物积累导致毒性反应；（3）注意药物相互作用，避免与可能降低万古霉素血药浓度的药物联用；（4）观察患者用药过程中的不良反应，如皮疹、肌肉酸痛等，及时处理。
三、万古霉素的不良反应及处理1. 过敏反应万古霉素可能导致皮疹、瘙痒、发热等过敏反应。
一旦出现过敏反应，应立即停药，并给予抗过敏治疗。
严重过敏反应需紧急处理，如肾上腺素注射、糖皮质激素治疗等。
2. 肾脏毒性万古霉素可导致肾脏损伤，表现为肾功能减退、氮质血症等。
使用过程中应定期监测肾功能，如发现异常，应立即停药，并根据病情给予相应治疗。
万古霉素临床应用中国专家共识
万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)万古霉素(vancomycin)已问世半个多世纪了，随着其临床应用的日益广泛，人们对该药的认识也日益加深。
近年来在医院感染中，革兰阳性菌的比例呈上升趋势，特别是耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的感染更加引人瞩目，其治疗也颇为棘手。
众所周知，万古霉素至今依然是治疗MRS的首选药物。
但是如何规范合理地应用万古霉素，如何用新近获得的临床微生物学、临床药理学及相关的循证医学证据来指导治疗，依然存在较多的问题。
为此，由《中国新药与临床杂志》发起，组织国内临床微生物学、临床药学和各临床相关学科的专家共同起草和制定《万古霉素临床应用中国专家共识》，以供临床医师、药师在临床工作中参考。
本共识共包括药学、抗菌作用与药敏检测及临床应用三大部分。
药学部分主要阐述了本品药学特点、注射用溶液配制、配制各溶液稳定性、药物PK／PD、肾功能不全剂量调整以及药物相互作用；抗菌作用与药敏检测部分介绍了本品抗菌作用机制、药敏检测及其临床意义、折点改变及其影响以及当前细菌敏感检测状况；临床应用部分包括在呼吸、血液、中枢神经系统，骨关节感染，心内膜炎，皮肤软组织感染以及在新生儿耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染及儿童患者在以上各系统感染中应用方法与经验。
药学药学特点美国礼来公司1956年天然产品筛选计划从印度尼西亚婆罗州土壤中发现了一种新放线菌“东方链霉菌”产生的活性成分，其杀菌活性强，几乎可杀灭所有葡萄球菌，且基本不诱导耐药。
该活性成分最初命名为化合物05865，后定名为万古霉素。
1958年美国FDA 批准了其临床使用。
1 化学结构万古霉素为三环糖肽类抗生素，结构复杂，含有一个七肽核心分子式为C66N75C12N9024，分子质量为148 5.74。
现临床应用为高效液相层析技术纯化产品——盐酸万古霉素，在pH3~5酸性环境中本品稳定，其万古霉素B含量不低于95%，发酵中其他杂质＜4%，为乳白色冻干粉针，溶解后为透明溶液。
万古霉素中国专家共识的使用介绍
万古霉素作用机制
万古霉素：抑制细胞壁的合成1
万古霉素： 抑制细菌浆 内RNA合成1
核糖体 (mRNA)
50 50
50
30 30
30
万古霉素：影响 细胞膜的通透性1
[细菌细胞]
万古霉素药物相互作用
不得合用
– 氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥钠以及碱性溶液等碱性药物 – 二甲双胍、曲司氯铵等经肾小管排泄或排泄阳离子药物
肺炎
血流感染
中枢神经系统感染
中性粒细胞减少伴发热
其他 • 骨关节感染 • 感染性心内膜炎 • 皮肤及软组织感染
儿科
血流感染的经验治疗：成人
感染类型
危及生命的 血流感染 (无明显病灶)
静脉导管相关 血流感染
如免疫功能缺陷
(烧伤或粒细胞缺乏)
治疗推荐
• 抗假单胞菌碳青霉烯类 • 抗假单胞菌氨基糖苷类联合第三、四代头孢菌素 • 哌拉西林/他唑巴坦或替卡西林/克拉维酸 • 疑MRSA：加用万古霉素 • 疑VRE：加用利奈唑胺
输注速率 5 mg/mL静脉输注至少滴注1h，或最大输注速率应<10mg/min
稳定性
室温(1至30℃)下保存，配制后的溶液应尽早使用，若必须保存，则 可保存于室温、冰箱内，在24小时内使用
万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程
吸收(生物利用度) [A] • 腹腔注射：38% • 口服：几乎不吸收
代谢 [M] • 体内基本不代谢
治
• 如果存在PRSP风险(如发病前3个月内用过抗生素)
疗
指
征
• 对β内酰胺类严重过敏者
• 青霉素MIC≥4mg/ml时
• 经验性抗MRSA治疗耐药肠球菌肺炎的指征：万古霉素仅可用于内酰胺酶阳性、青霉素耐药的粪肠球菌 确诊者，但此种情形很少见 PRSP=青霉素耐药的肺炎链球菌
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万古霉素临床应用剂量xx 专家共识万古霉素临床应用剂量专家组万古霉素作为第一个问世的糖肤类抗生素，已广泛用于治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA和其他革兰阳性菌感染。
万古霉素上市50年来，随着临床医师对金黄色葡萄球菌感染认识的深化，感染人群的多样化，特别是对不同人群中万古霉素药代动力学差异认知的加深，如何科学、合理、规范化地使用万古霉素已成为临床迫切需要解决的问题。
2011 年《中国新药与临床杂志》发表了“万古霉素临床应用中国专家共识”，为进一步规范和优化万古霉素在不同人群中的合适剂量，来自感染科、呼吸科、肾内科、血液科、重症医学、微生物学和临床药理方面的专家，再次共同讨论起草了"万古霉素临床应用剂量中国专家共识"，以下为万古霉素临床应用剂量的建议，供临床医师参考。
一、肾功能正常患者的推荐剂量（一）一般原则万古霉素常规推荐剂量是每天2g,每12h 1 g,可按年龄、体质量、病情严重程度适量增减。
根据2011年美国感染病协会MRSA指南推荐，万古霉素给药剂量为每次15〜20mg/kg（依据实际体质量计算），每8〜12 h给药1次。
单次剂量不超过2g,日剂量一般不超过4g。
高剂量给药时应监测肾功能和血药浓度。
为降低相关不良反应（如红人综合征、低血压等）,万古霉素的输注速率应维持在10〜15mg/min （lOOOmg输注时间应＞1h）。
如因输注过快或剂量过大出现红人综合征，或发生过敏反应时的风险较高，可延长输注时间至2h,或采用负荷剂量前给予抗组肢药。
肥胖患者因需要剂量更大,输注时间应维持在2〜3h。
建议万古霉素血药谷浓度应保持在10mg/L以上；对于MRSA引起的复杂感染及重症感染患者,建议将万古霉素血药谷浓度维持在15〜20mg/L。
（二）负荷剂量对于重症感染患者,首剂负荷剂量有助于万古霉素迅速达到理想的血药谷浓度,并有效治疗疾病。
适用人群:重症感染（如血流感染、脑膜炎、重症肺炎及感染性心内膜炎等）患者。
负荷剂量：25~30mg/kg（依据实际体质量计算）。
（三）万古霉素在各系统感染中的使用及疗程1、呼吸系统感染：万古霉素在呼吸系统感染中主要用于MRSA、青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP等耐药革兰阳性球菌的治疗。
美国相关研究表明白，金黄色葡萄球菌在医院（呼吸机）获得性肺炎及医疗护理机构相关肺炎中检出率均>40%，社区获得性肺炎为25.5%。
美国医疗护理机构相关肺炎中MRSA占金黄色葡萄球菌的56.8%,中国台湾医院（呼吸机）获得性肺炎中MRSA 占金黄色葡萄球菌的73%。
美国社区获得性肺炎中MRSA检出率较低，为所有病原菌的2.4%,但MRSA占金黄色葡萄球菌的比例为60%。
我国PNSP发生率儿童高于成人，2010年中国细菌耐药性监测（CHINET数据显示，在儿童及成人中检出率分别为29.7%和7.7%,较2009年有所上升。
凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌在呼吸道感染中所占比例存在争议,一般认为极少引起呼吸道感染。
疗程：对于医院获得性或社区获得性MRSA肺炎，推荐疗程为7~ 21d，具体疗程依据感染程度和治疗反应决定。
2、血流感染：CHINET和卫生部全国细菌耐药监测网监测数据显示，血流感染的病原菌以革兰阳性菌为主,占所有致病菌的54%~64%。
医院获得性血流感染的革兰阳性菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌属等。
耐药葡萄球菌和肠球菌已成为医院内血流感染最常见的病原菌。
疗程：非复杂性血流感染成年患者推荐疗程至少为2 周；复杂性血流感染患者依据感染的严重程度建议疗程4~6 周。
非复杂性血流感染的定义为患者细菌血培养结果阳性,但无心内膜炎,无植入假体,治疗2~4d 后血培养转阴,经有效治疗后72h 内热退，无迁移性感染灶。
复杂性血流感染则定义为血培养阳性，且不符合上述非复杂性血流感染的标准。
治疗评估时机:由于MRSA的中位清除时间为7〜9d,对于持续存在血流感染的患者，多数专家建议治疗7d 时依据患者临床治疗反应、万古霉素血药谷浓度、微生物学结果如药物敏感等评估药效，并决定是否更换治疗方案。
3、心血管系统感染:感染性心内膜炎的常见病原体因疾病不同而呈现出多元化状态。
自身瓣膜感染性心内膜炎病原体通常为草绿色链球菌、葡萄球菌和肠球菌；静脉吸毒者感染性心内膜炎常见病原体为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）其他病原菌少见；人工瓣膜感染性心内膜炎、起搏器或除颤器感染、化服性心包炎、心室辅助装置相关感染等均以金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌常见。
早发型（术后2个月以内）人工瓣膜感染性心内膜炎常见感染病原体为表皮葡萄球菌或金黄色葡萄球菌；而晚发型（术后2个月以后）常见病原体则为表皮葡萄球菌或草绿色链球伯菌属、其他肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等。
疗程：感染性心内膜炎成年患者万古霉素的推荐疗程至少6 周。
① 通常需要联合治疗；② 起搏器或除颤器感染患者必须去除装置；③ 对于心室辅助装置相关性感染者，建议对血液、伤口、导线、埋藏部位及泵尽可能做细菌培养；④ 有手术指征者应及时予以手术治疗。
4、中枢神经系统感染：社区获得性脑膜炎的主要病原菌为肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌，其中肺炎链球菌包括青霉素中介的肺炎链球菌（PISP、）青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP等。
医院获得性脑膜炎，尤其是颅脑手术后有脑室引流、脑部医用装置者，主要病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、不动杆菌属、克雷伯菌属、其他肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等。
疗程：MRSA脑膜炎推荐疗程至少2周；脑脓肿、硬膜下积脏和硬脊膜下服肿、细菌性海绵窦或静脉窦栓塞等中枢神经系统感染推荐疗程4〜6周时，根据脑脊液常规、生物化学和病原学检测指标决定是否停药。
中枢神经系统MRSA感染首选万古霉素。
青霉素高度耐药的肺炎链球菌[最低抑菌浓度（MIC）>lmg/L],可选用万古霉素单用或联合利福平。
怜内酰胺类药物过敏或耐药的B组链球菌感染患者，及氨苄西林耐药或青霉素过敏的肠球菌感染患者，可选用万古霉素。
万古霉素常规剂量静脉给药，在血脑屏障存在炎性反应时，其脑脊液浓度为6.4 〜11.1 mg/L 时，可达到有效的治疗浓度。
少数情况全身治疗效果不佳时可予万古霉素5〜20mg,每日1次脑室给药。
如单用效果不佳，可联合治疗。
在常规治疗剂量无效的情况下，可以考虑连续、大剂量地静脉持续应用万古霉素，即初始剂量15mg/kg，之后以50〜60mg/kg/d持续静脉滴注。
5、中性粒细胞（ANC缺乏伴发热患者的经验性治疗：ANC缺乏是指ANCvO.59*10/L，或预期之后48hANC< O.5*109/L的患者。
万古霉素治疗指征:① 血流动力学不稳定或有其他严重服毒症证据；② 血培养检出革兰阳性菌，不必等待最终鉴定和敏感性检测结果；③MRSA或PRSP定植；④严重茹膜炎，尤其是应用氟喹诺酮类药物预防者；⑤胸部X线片确诊的肺炎；⑥临床疑有严重导管相关感染（如经导管输液时发冷或寒颤和导管出入部位周围蜂窝织炎）；⑦皮肤或软组织感染。
疗程:应持续用于整个ANC缺乏期间，直至ANC O.5*109/L;如临床需要，用药时间可再延长。
如未发现临床或革兰阳性菌感染证据时应于给药2d 后停用。
6、其他复杂感染及外科预防1 ）骨关节感染。
化脓性骨髓炎最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌，MRSA 感染首选万古霉素。
MRSA骨髓炎患者推荐疗程为至少8周，部分专家建议联合口服用药继续治疗1〜3个月。
成人化脓性关节炎最常见的病原菌也为金黄色葡萄球菌，治疗需全身应用抗菌药物，并行关节引流，推荐疗程为34 周。
2）皮肤及软组织感染。
链球菌与金黄色葡萄球菌是皮肤和软组织感染的常见细菌。
复杂性皮肤及软组织感染患者（如深部软组织感染、手术或外伤伤口感染、大服肿、蜂窝织炎、感染的溃痛或烧伤等）可考虑万古霉素治疗，推荐疗程为34 周。
3）艰难梭菌感染（CDI＞定义为患者每日排不成形粪便3次或以上，且粪便检测艰难梭菌毒素阳性或培养产毒素艰难梭菌阳性；或结肠镜检查或组织病理学证实为假膜性肠炎。
CDI的初始治疗首选甲硝哇，但重症患者可首选万古霉素。
、特殊人群的推荐剂量（一）负荷剂量对于接受高通量血液透析的感染患者、儿科重症感染患者等特殊人群，推荐负荷剂量为20〜25 mg/kg（依据实际体质量计算），并应根据实际情况作相应调整。
（二）维持剂量1 、肾功能减退患者：万古霉素体内基本不代谢，给药剂量的90%以原形经肾脏清除。
肾功能正常时万古霉素tB为4〜6h;儿童万古霉素tB为5〜11h,早产儿为4.3〜21.6h;肾功能减退者，万古霉素tB延长，无尿患者万古霉素平均tB7.5d,但有个别报道长17.8〜19.8d。
因此，肾功能减退患者在使用万古霉素前需评估肾功能，并根据肾功能调整给药剂量，见表l。
表1 肾功能减退时建议的万古霉素剂量及给药间隔时间肌酐清除率（Ml/min ）<202030405575-90〜110110 剂量（mg）500500750500100012507501000或1500* 间隔时间（h）482424121212128或12注：* 为最大允许剂量。
应根据患者体质量、感染类型、病情严重程度和临床治疗反应决定实际使用剂量。
在新生儿、儿童ICU患者、肥胖者、重症患者等人群中的研究均证实，对于部分患者（34%〜78%）而言，沿用的万古霉素剂量无法使其达到指南推荐的理想血药谷浓度（10〜20mg/L），提示在这些人群中，需要调整剂量。
英国抗微生物化疗学会（BSAC进行了一项剂量调整研究，并证实按照表1所推荐的万古霉素剂量，可有71%的患者万古霉素血药浓度维持在10〜20mg/L之间，而沿用的万古霉素剂量仅22%达到该浓度，曲线下面积（AUC）/MIC比值》40啲患者比例也显著升至87%。
肾功能应用以下公式进行评估，即计算肌酐清除率（Ccr）的Cockcroft-Gault 公式：Ccr（mL/min）=（140年龄）*体质量（kg）/（血肌酐值*K）。
当血清肌酐（Scr单位为mmol/L时，K=0.8；当Scr单位为mg/dL时，K=72女性患者上述计算结果再乘以0.85;肥胖患者需要把体质量换算为理想体质量进行计算。
这个公式并不适用于高龄（80〜90岁）、低龄、过胖、过瘦及截瘫的患者。
老年患者应计算24h肾小球滤过率（GFR）儿童患者则应用Shwartz公式评估肾功能。
Shwartz公式：GFR（mL/ml/1．73 m）=0. 55x L/Scr［为身高cm, Scr为血清肌酐（mg/dL）］。
透析患者的万古霉素使用剂量应征求肾内科和（或）感染专科医师的会诊意见进行调整。
低通量血液透析对万古霉素清除很少，给药剂量为15〜20mg/kg，每周1次;但高通量血液透析能清除30%的万古霉素，给药剂量为负荷剂量15〜20 mg/kg，每次透析结束后给予500 mg维持剂量。