防己黄芪汤合四物汤治疗老年性类风湿性关节炎的体会

《医学 真传 》 日 ：“人之 一 身 ，皆气 血 之所 循 行 。” 痹 证形 成 后 ，由于 邪 闭经 络 ，则 最 先 导 致 气 血 失 常 。 出现气 滞血 瘀 。在痹 证形 成 过 程 中 ， 由于经 脉 气 血 长 期 不得 通 畅 ，在 病 因作用 下 ，往 往 产 生 瘀 血 ，阻 于 脉 络 ，更 加 重 了 痹 阻 ，使 气 血 失 荣 ，而 见 疼 痛 麻 木 肿 胀 ，甚 至 骨节变 形 、活动 受 限 。《医 门法 律 》 日 ：“凡 治痹 证 ，不 明 其 理 ，以 风 药 诸 药 套 药 施 之 ，医 之 罪 也 。” 治疗 痹 证 ，在 辨 证 施 治 原 则 指 导 下 ，除运 用 祛 风 、散寒 、除 湿 、清热 、通 络 等 治法 外 ，从 调 补 气 血 着手 ，才 能取得 好 的疗 效 。扶 正 祛邪 是 痹 证 的重 要 治 则 ，益气 活血 通络 是扶 正祛 邪 的方 法之 一 。
因素 。正所 谓 “正气 存 内 ，邪 不 可 干 ”， “邪 之 所 凑 ， 其气必 虚 ”。 《灵 枢 ·百病 始 生 》中 日 ： “风 雨 寒 热 ， 不得虚 ，邪 不能 独伤 人 … …此 必 因虚 邪 之 风 ，与其 身 形 ，两虚 相 得 ，乃 客其 形 。” 指 出 了痹 证 以正 气 亏虚 为发病 基 础 。所 以历 代 医家 均认 为风 寒 湿热 之 邪 是痹 病发 病 的外 因 ，素体 虚 弱 、正气 不 足 ，腠 理不 密 ，卫 外不 固是 引起痹 病 的 内 因。 老年 人 五脏 俱 损 ，气 血不 足更 为 明显 ，阴 阳偏 颇 ，内邪易 生 ，这 是 机 体 生 理 病 理变 化 的一般规 律 。正气 不 足 ，肝 肾亏 虚 ，气 虚 不 能 化血 ，血 虚不 能 济气 ，易 成 血瘀 ，形 成 久 病 入络 。‘气 虚血 瘀 常常伴 随老 年性 类 风 湿性 关 节 炎 的全 过程 。所 以老年类 风湿 性关 节炎 病 机 总体 上 以 虚 为本 ，以实 为 标 。
浙江 中医 杂 志 ２０１５年 ４月 第 ５Ｏ卷 第 ４期
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
防己黄芪汤合 四物汤治疗老年性类风湿性关节炎的体会
华 英 浙江 省 丽水 市 第二人 民医院 浙江 丽水 ３２３０００ 关 键 词 防 己黄 芪 汤 四 物 汤 老 年 性 风 湿 性 关 节 炎
老 年类风 湿性关 节 炎是 一种 慢 性 全 身性 自身免 疫 性疾 病 ，是指 年龄 大于 ６０岁 的类 风 湿性 关 节 炎患 者 ， 约 占类 风湿性 关 节 炎 的 ３Ｏ ，属 于祖 国 医学 “痹 病 ” 范 畴 ，与痹病 中 的 “历 节”、 “骨 痹 ”等 病 相似 。以关 节 肿痛 ，关节 僵硬 为主要 表 现 。现 代 医家 称 之 为 “旭 痹 ”，“顽痹” 等 。笔者 尝试 通 过益 气 活 血通 络 的角度 出发 ，以 防己黄芪 汤合 四物 汤 加减 治 疗 老年 性 类 风湿 性 关节 炎 ，对 其 临床诊 治加 以剖析 与探讨 。
病 案 一 ：林 某 ，７２岁 。双 手 关 节 对 称 性 肿 痛 ２ 年 ，服 用 甲氨喋 呤 （７．５ｍｇ／周 ）４周后 ，症 状 无 明显 改 善 。 查 血 细 胞 ２５００× １０。／Ｌ， 血 沉 ４０ｍｍ／ｈ， ＲＦ４５０ＩＵ／Ｌ。西 医诊 断 ：类 风 湿性 关 节炎 。刻下 ：乏 力头晕 ，面 色少 华 ，关节 肿 胀 疼痛 ，晨 僵 ，舌 淡 紫 苔 白，脉 细涩 。中医诊 断痹 证 ，证 属 气 虚血 瘀 。治 拟 益 气 活血 祛 风 通 络 。处 方 ：防 己黄 芪 汤 合 四物 汤加 减 。 组 方 ：汉 防 己 、 白术 、羌 活 、独 活 各 １２ｇ，生 黄 芪 、 鸡 血 藤 各 ３０ｇ，当归 、川 芎 、赤 芍 、桂 枝 、地 龙 、伸 筋草各 １０ｇ。服药 １４剂后 ，关 节疼 痛晨 僵缓 解 ，复 查 血 白细胞恢 复正 常 ，类 风湿 性因 子 ３００ＩＵ／Ｌ。
笔 者采用 益气 活 血通 络 法 治疗 。基础 方 ：防 己黄 芪 汤合 四物 汤 。组 成 ：汉 防 己 、 白术 各 １２ｇ，生 黄 芪 ６０ｇ 鸡 血藤 ３０ｇ，当归 、川 芎 、赤芍 、桂枝 、地龙 各 １０ｇ。疼 痛 明显 者 加 附子 、川 乌 头 各 ３ｇ；热 象 明显 者 加 生石 膏 ３０ｇ，知母 、忍 冬 藤 各 １０ｇ；关 节 畸 形 者 加 全 蝎 、地 鳖 虫 各 ６ｇ。方 中 重 用 生 黄 芪 ，具 有 补 气 升 阳 ，益 卫 固表 ，扶正 祛 邪 ，防 己、 白术健 脾 利 湿 ，通 过 补气 健脾起 到 益气 行 血 ，行气 通 络 的作 用 。配伍 当 归 、川 芎 、赤芍 、鸡 血藤 活 血 化瘀 ，地龙 通 经 络 ，起 到益气 化瘀 通络 、祛瘀 生 新 、通 则 不 痛之 效 。辅 以桂 枝 祛风 通络 ，从 而达 到标 本 兼 治 ，攻 补兼 施 ，祛 邪 而 不 伤 正 。
按 ：中医对 本 病 的认 识 ，早在 《内经 》 中就有 记 载 。《素 问 ·痹 证 》 日 ：“风 寒 湿三 气 杂至 合 而为 痹 。” 同时还 认 为 痹 的 产 生 与 饮 食 和 生 活 环 境 有 关 ，所 谓 “饮 食居 处 ，为其 病 本”。 《内经 》认 为 痹证 的 发 生虽 与风寒 湿外邪 有关 ，但机 体 内在 的营 卫 之气 虚 是 决定
病 案 二 ：关 某 ，６８岁 。 四 肢 关 节 对 称 性 肿 痛 ２ 月 ，以 双 膝 关 节 、 双 肘 关 节 肿 痛 为 主 。 查 血 沉 ６２ｍｍ／ｈ，ＣＲＰ６０ｍｇ／，ＲＦ２７０ＩＵ／Ｌ，抗 ＣＣＰ抗 体 阳 性 ，Ｘ 线示双 手关 节 间 隙狭 窄 。西 医诊 断 为类 风 湿 性 关节 炎 。刻下 ：形 体消 瘦 ，身 重乏 力 ，面色 苍 白 ，关 节肿胀 疼痛 明显 ，伴有 皮 温 升高 ，晨 僵 明显 ，关 节 活 动受 限 。舌 红 ，结 自，脉 滑数 。治 宜 清热 利 湿 ，益 气 活血 通 络 。处 方 ：防 己黄 芪 汤 合 四物 汤 加 减 。组 方 ： 汉 防 己 、 白 术 各 １２ｇ，生 黄 芪 、鸡 血 藤 、生 石 膏 各 ３０ｇ，当 归 、 川 芎 、 赤 芍 、 地 龙 、 伸 筋 草 、 知 母 各 １０ｇ，忍 冬 藤 １５ｇ。服 药 ７剂 后 ，关 节 红 热 消 失 ，肿 痛 减轻 ，去 石 膏 、知 母 、忍 冬 藤 ，加 全 蝎 ６ｇ，生 晒 参 ３０ｇ，续 服 １４剂后 ，复查 血沉 、ＣＲＰ、ＲＦ均下 降 。