限制临床应用的医疗技术审核申请书
医疗技术临床应用审批流程
医疗技术临床应用审批流程
XXX的医疗技术临床应用管理委员会有一个明确的工作
流程。
首先，申请科室或申请人需要填写一份《新开展项目、新开展手术审批表》。
接着，申请科室需要对新开展的医疗技术所产生的社会效益和经济效益进行自我评估，并写出自我评估报告。
然后，医务科会对新开展的医疗技术进行追踪上报至医务科，进行管理与评价。
如果申请资料不规范或者申请不合格，申请会被退回科室进行再次论证。
如果申请合格，就会确定审核专家组成员，并启动回避程序。
接着，组织召开医院医疗质量管理委员会会议，对新进医疗技术申请医疗安全性方面进行讨论。
然后，会下达审核通知，进行现场审核和书面审核。
专家组会提交审批意见，完成医疗技术临床应用审批结论。
如果医疗技术审核合格，申报科室会被通知在临床应用相应的医疗技术上进行定期跟踪监督。
如果是Ⅱ类技术经审核合格后上报有关部门审批，也需要进行定期跟踪监督。
最后，总结不足，提出整改，准备再次评估。
医疗技术伦理审查申请书
医疗技术伦理审查申请书申请技术名称：申请科室：临床治疗项目分类：□第一类技术□第二类技术□第三类技术□临床新技术、新方法技术主要负责人：联系电话：起止年限：年月—年月申报时间：年月日内蒙古医科大学附属医院伦理委员会承诺书一、本伦理审查申请书和所附的申请审查相关资料都是真实无误的，并在申请和审查过程中遵从中华人民共和国卫生和计划生育委员会、国家药品和食品监督管理局、国家其他相关部委颁发的涉及医学伦理学审查的法规规范及国际相关指南要求。
二、我同意在伦理审查申请和递交过程中，对伦理委员会出于伦理合法原则出发的咨问和需补充材料的要求全力配合。
三、我保证在治疗实施过程中可能发生的治疗方案的改动及时书面呈报贵委员会，若发生可能对患者造成严重的或超出预计损害时及时暂停或更改治疗并在之后及时报告贵伦理委员会。
四、我会及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，在该技术开展两年内，每年递交一次年度进展报告（递交起止时间以伦理审批意见时间为准）。
五、我保证向贵委员会及时呈报治疗过程中发生的严重不良事件。
六、我保证在治疗进展全过程接受并配合贵委员会的伦理学监督和指导。
技术负责人签字:年月日提交材料说明（一）医疗技术伦理审查申请书；（二）医疗技术准入审核申请书；（三）开展该项目的科室医护人员执业证书（《医师执业证书》、《护士执业证书》）、《职称证书》、符合要求的培训证书等复印件；（四）与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件；（五）与本项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；（六）与本项目相关的《知情同意书》（含版本号和日期）注：伦理会议前两周提交份原件并同时将该申请书电子版发送至伦理委员邮箱：（内医附院伦理首拼）。
一、项目所在科室人员基本情况二、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础三、开展本新技术的目的、意义和实施方案四、该新技术的基本概况五、知情同意书。
按照三、四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书.doc
按照三、四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书项目编号□□□□ □□□□ □□□□ 山西省医疗技术临床应用能力技术审核申请书申请技术名称按照三、四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术申请单位负责人登记证号通讯地址邮政编码联系电话电子信箱申请日期山西省卫生和计划生育委员会填写说明一、本项申请仅适用于拟申请开展按照三、四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术的医疗机构和医师（手术分级目录见附件1）。
申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读呼吸内镜诊疗技术管理规范，对照本项目诊疗技术管理规范中申报条件及相应的要求填写各项内容。
二、申请书各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。
三、本申请书应附如下申请材料（复印件）1.医疗机构执业许可证副本；医院等级评审证书或省级卫生行政部门等级评审结果文件；2.开展该项目科室的医护人员医师执业证书、护士执业证书、职称证书和符合规范要求的专业培训证书；3.与开展该项技术相配套的设备目录、性能、工作状况说明、产品合格证；一次性耗材、药品目录；4.医疗机构医学伦理委员会本项目审查报告；5.申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称情况）；6.与申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；7.与申请技术项目相关的知情同意书；8.规定年限每年完成该项技术病例的病历号汇总表（按术式级别分类汇总病案号、姓名、术式、诊断、手术结果，加盖公章）。
9. 医疗机构培训能力为拟申报省级按照三级技术管理培训基地自愿填写，需按填写内容提供相关证明材料。
四、申请书、申请材料A4纸双面打印或复印，按上述顺序一式6份（申请书和申请材料需分开装订），申请材料需编排目录（见附件2）页码，装订成册（左侧装订）。
申请材料骑缝盖申请医疗机构公章。
五、申请书与申请材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫描制成JPG文件）。
按照三四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书知识讲解
此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除□□□□□□□□项目编号□□□□山西省医疗技术临床应用能力技术审核申请书申请技术名称：按照三、四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术申请单位：负责人：登记证号：通讯地址：邮政编码：联系电话：电子信箱：申请日期：山西省卫生和计划生育委员会此文档仅供学习和交流．此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除填写说明一、本项申请仅适用于拟申请开展按照三、四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术的医疗机构和医师（手术分级目录见附件1）。
申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《呼吸内镜诊疗技术管理规范》，对照本项目诊疗技术管理规范中申报条件及相应的要求填写各项内容。
二、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。
三、本申请书应附如下申请材料（复印件）：1.《医疗机构执业许可证》副本；医院等级评审证书或省级卫生行政部门等级评审结果文件；2.开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合规范要求的专业培训证书；3.与开展该项技术相配套的设备目录、性能、工作状况说明、产品合格证；一次性耗材、药品目录；4.医疗机构医学伦理委员会本项目审查报告；5.申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称情况）；6.与申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；7.与申请技术项目相关的《知情同意书》；8.规定年限每年完成该项技术病例的病历号汇总表（按术式级别分类汇总病案号、姓名、术式、诊断、手术结果，加盖公章）。
9.医疗机构培训能力为拟申报省级按照三级技术管理培训基地自愿填写，需按填写内容提供相关证明材料。
四、《申请书》、申请材料A4纸双面打印或复印，按上述顺序一式6份（申请书和申请材料需分开装订），申请材料需编排目录（见附件2）页码，装订成册（左侧装订）。
申请材料骑缝盖申请医疗机构公章。
重庆市卫生健康委员会关于贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》的通知-渝卫发〔2019〕61号
重庆市卫生健康委员会关于贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------重庆市卫生健康委员会关于贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》的通知各区县（自治县）卫生健康委、两江新区社发局、万盛经开区卫生计生局，各委属医疗机构，陆军军医大学各附属医院、陆军第958医院、武警重庆市总队医院，大型企事业单位职工医院：为认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》（国家卫生健康委员会令第1号，以下简称《办法》）和国家卫生健康委员会办公厅《关于做好医疗技术临床应用事中事后监管有关工作的通知》（国卫办医函〔2018〕933号）要求，保障医疗技术临床应用的质量和安全，现就做好医疗技术临床应用管理工作提出以下要求。
一、高度重视，加强组织领导医疗技术临床应用管理是医疗管理工作的重要组成部分，是保障医疗质量和医疗安全，维护患者健康权益的重要手段。
进一步加强医疗技术临床应用事中事后监管是深化“放管服”改革要求的重要举措。
各区县卫生健康行政部门要高度重视医疗技术临床应用管理，进一步明确责任分工，完善工作机制，落实工作要求，组织开展相关学习和培训。
各级各类医疗机构要按照《办法》要求，切实落实本机构医疗技术临床应用管理主体责任和主要负责人第一责任人的工作职责，尽快完善本机构医疗技术临床应用管理组织架构，建立完善相关制度和工作机制；全面梳理本机构医疗技术开展情况，建立本机构医疗技术临床应用管理目录和手术分级管理目录并及时调整，做好新技术、新项目管理工作；加大信息公开力度，持续加强医疗技术临床应用质量管理，保障医疗质量和医疗安全。
二、完善制度，明确责任分工（一）建立全市“限制类技术”清单。
医院医疗技术准入申请书(模板)
XXXX医院
医疗技术准入申请书
技术名称:
申请科室:
申请人:
申请日期:年月日
XXXX医院
二〇一九年十二月制
填表说明
1．《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。
2．本申请书一式2份，用A4纸双面打印或复印，并于左侧装订成册。
3．所申请医疗技术应以诊断和治疗为目的。
4．遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。
5．项目负责人应为中级及以上职称并符合相关资质的专业技术人员，且具备开展技术的相应设备、设施和质量控制体系，严格遵守技术管理规范。
6．医院根据功能、任务、技术能力对申报医疗技术实施严格的准入管理。
7．医院组织医疗技术专家委员会对各类技术均实行严格的审核准入管理，并对限制性医疗技术实行省级备案管理；
8．填表后应按时报送门诊四楼医务科，并将电子版发至医务科邮箱。
一、基本情况
二、主要工作人员情况
三、技术开展的目的和意义、国内外应用情况及技术创新性
四、项目专用设备、设施及工作基础
五、实施方案。
市六医院一类医疗技术临床应用能力技术审核申请书 - 中华医学奖申报书
市六医院一类医疗技术临床应用能力技术审核申请书 - 中华医学奖申报书市六医院一类医疗技术临床应用能力技术审核申请书技术名称:申请部门:申请时间: 年月日1申请须知一、本申请表的内容均为真实信息,二、应严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定～建立和完善技术应用的规章制度和操作规范～确保医疗安全,三、注意病例资料的整理和分析～及时总结临床应用信息～按期评估,四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的～立即暂停临床应用并上报医务处,五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的～报医务处决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。
六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不得申请。
项目负责人阅知并签章日期2一、申请部门相关学科基本情况(一)项目负责人姓名性别出生年月所在科室执业医师资格证书编号毕业学校学历学位专业专长工作年限相应技术工作年限职称获得职称时间1.何时何地开始从事本项目的专业工作2.本项目专业培训(进修)情况时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况个人专业工作简述[含主要科技成就]:其他近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故:是( )否( ) 3(二)学科人员学总计人数博士硕士本科专科及以下历结构姓名性别年龄学历职称专业从事本专业年限主要人员情况4(三)项目所在科室的专用设备、设施及工作基础独立病区个独立病床张场所名称面积(平方米) 其他场所情场况所 )情包括况专用实验室等)设备名称型号及产地台数专用设备情况已开展项目开展时间工作量手术成功率生存率目 (具体名称) (年) (例/年) (%) (%)前已开展同类技术应用情况5二、开展该项技术的目的、意义和实施方案 (一)目的和意义(需包括总体业务量与此项技术相关医疗需求等):(二)实施方案:6三、该项医疗技术的基本概况(一)技术路线(包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性，术前准备、手术步骤等):(二)该项技术的国内外应用情况(包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况)7(三)适应症:(四)禁忌症:(五)不良反应和并发症的处理: 8(六) 该项技术的疗效判定标准及评估方法:(七)该技术临床应用有无收费标准和收费金额、平均住院日和平均住院费用;与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较:9四、该项目的应急预案和风险评估 (一)该项技术的风险评估及应急预案:(二)该项技术的质量控制措施:10五、申请部门和医务处审批意见科室审核意见:科主任签章:年月日财务处审核意见:财务处负责人签章:年月日医务处审核意见:医务处负责人签章:年月日六、医院医疗技术管理委员会审核意见负责人签章:年月日11。
限制临床应用的医疗技术审核申请书
附件5西安交通大学第一附属医院限制临床应用的医疗技术审核申请书申请技术名称：申请科室：负责人：申请日期：联系电话：联系邮箱：承诺书一、本申请书的内容均为真实信息；二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务部；五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请医务部决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。
六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。
项目负责人签章:科室负责人签章:科室公章年月日提交材料说明一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；二、“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。
三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；四、需要提交的附加材料：1、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；2、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件；3、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；4、与申请技术项目相关的《知情同意书》；五、提交材料制作要求：1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请书》一册1份；附加材料1份；并骑缝盖申请科室的公章。
2、《申请书》与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫描制成JPG文件）。
二、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础三、相关辅助设施情况科室四、该项目的基本概况（另附页）五、论证意见。
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附件 5 西安交通大学第一附属医院
限制临床应用的医疗技术
审核申请书
申请技术名称：
申请科室：
负责人：
申请日期：
联系电话：
联系邮箱：
承诺书
一、本申请书的内容均为真实信息；
二、严格按照医疗技术临床应用管理办法的有关规定,建立和完善技术应用的规章制度和操作规范,确保医疗安全；
三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息,按期接受评估；
四、如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十一条所规定情形的,立即暂停临床应用并上报医务部；
五、如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十四条所规定情形的,报请医务部决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核;
六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请;
项目负责人签章:
科室负责人签章: 科室公章
年月日
提交材料说明
一、申请书各项内容,必须实事求是,表达明确、严谨,字迹清晰易辨；
二、“申请项目所在科室”,是指已经在医疗机构执业许可证中注册存在的诊疗科目;
三、“综合技术情况”栏,是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；
四、需要提交的附加材料：
1、开展该项目科室的医护人员医师执业证书、护士执业证书、职称证书和符合要求的培训证书等复印件；
2、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如中华人民共和国医疗器械注册证、医疗器械注册证产品注册登记表、中华人民共和国医疗器械经营企业许可证复印件；
3、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；
4、与申请技术项目相关的知情同意书；
五、提交材料制作要求：
1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成申请书一册1份；附加材料1份；并骑缝盖申请科室的公章;
2、申请书与附加材料须制作电子文档一份各种证件复印件须扫描制成JPG文件;
注：如项目主要人员为多人,此页可以多人填写;
二、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
三、相关辅助设施情况
查
四、该项目的基本概况另附页
五、论证意见。