护理不良事件经典案例
护理不良事件案例举例
案例三
患者,陈某,38岁,诊断：颅底骨折.于2007年1月31日护士某某在张贴补液时未卖力履行查对原则,将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+肌苷0.4g”的输液加药单张贴到“10.3%复方氨基酸打针液200ml”上,然后给病人接上,输液完后空瓶放在输液篮中,护理部夜查房时发明.
案例四
2006年2月22日,值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××打针了,发明错误后立刻报告值班大夫,并向护士长.科主任报告请示了这件事,周密不雅察病情,做好善后的说明工作,经由几小时的周密不雅察和处理,病人的病情稳固,无造成不良影响,也未引起护理胶葛.
案例五
2001年3月,患者因肺部沾染入院,入院后护士遵医嘱赐与患者静脉打针0.9%NS20ml+菌必治1g.护士在履行推药时,给病人及家眷介绍说这是消炎药,当时病人及家眷没有贰言,但在履行打针进程中病人消失大汗淋漓,四肢湿冷,神色苍白,口唇发绀,即予停滞推注,立刻通知大夫,并合营大夫进行一系列挽救措施,最终患者因过敏性休克经挽救无效逝世亡.引起医疗胶葛.
案例一 【2 】
某日,练习生×××依据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）履行加药操作时,因为未卖力核算胰岛素剂量,误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全体抽吸,正欲参加药瓶内,幸被带教先生实时发明并立刻禁止操作,从而避免了一宗轻微护理差错的产生.
案例二
某日,因为一病人心率快（145次/分）,大夫开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注,某低年资护士履行预备药物操作时掏出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药,所幸当时旁边有一老护士正在摆药（预备第二天药物）,看到4支西地兰觉得很困惑,遂问该护士医嘱剂量若干,该护士经细心查对后才发明多拿了3支西地兰,由此避免了一宗轻微护理差错产生.
产房护理不良事件范文案例
产房护理不良事件范文案例一、案例经过。
那天产房里像往常一样忙碌，就像一个热闹的菜市场，但每个医护人员心里都紧绷着一根弦，毕竟新生命的诞生容不得半点马虎。
有一位产妇，我们就叫她张女士吧。
张女士已经在产房里努力了好一会儿了，宫缩的疼痛让她满脸通红，大汗淋漓。
助产士小李在旁边忙前忙后，一会儿检查宫口扩张情况，一会儿给张女士加油打气。
这时候，突然来了个紧急情况。
隔壁床的产妇出现了胎儿胎心异常的情况，助产士小李和医生们赶紧都跑去那边处理。
产房里就剩下一位年轻的护士小王在照看张女士。
小王经验不是很丰富，她看到张女士疼得厉害，就想给她调整一下体位，看能不能让她舒服点。
可是在调整过程中，小王不小心碰掉了输液管，而且自己当时一紧张，半天都没把输液管重新接好。
这期间，张女士本来就因为疼痛和身体的不适情绪有些烦躁，看到这个情况更是着急了。
等小李和医生处理完隔壁床的情况回来的时候，发现张女士这边乱成了一团。
而且因为输液管断开了一会儿，医生担心可能会影响到药物的输入量和速度，对产妇和胎儿都有潜在风险。
二、原因分析。
1. 人员因素。
首先是小王的经验不足。
她在产房里还是个新手，虽然有基本的护理知识，但面对突发状况就容易手忙脚乱。
像调整体位这么一个简单的操作，她没有考虑周全，也缺乏应对输液管意外断开这种情况的能力。
助产士小李当时的安排也有不合理之处。
她应该考虑到把经验不足的小王单独留在张女士身边可能会出现问题，在紧急去处理隔壁床的情况时，没有对这边的护理工作做好妥善的交接和安排。
2. 环境因素。
产房里当时比较混乱。
因为隔壁床突然的紧急情况，大家的注意力都被吸引过去了，这就导致了原本正常的护理秩序被打乱。
小王在这种紧张和嘈杂的环境下，更容易出错。
3. 管理因素。
在对新护士的培训方面，存在一定的漏洞。
医院虽然有新护士的培训计划，但是可能在产房这种特殊环境下的实际操作和应急处理能力的培训还不够深入。
而且在产房的人员调配和管理上，没有做到根据不同护士的能力和经验合理安排工作任务。
护理不良事件液体渗漏范文案例
护理不良事件液体渗漏范文案例一、案例经过。
那天呀，我像往常一样在病房里巡视。
3床的李大爷正在输一种挺重要的药水呢。
这药水是为了改善他心脏方面的问题的。
我当时还跟李大爷唠了两句，问他感觉咋样，大爷还笑着跟我说感觉不错呢。
可是没过多久，我就发现不太对劲了。
我在经过李大爷病床的时候，眼睛就那么一扫，突然看到他输液的那只手有点肿，就像个小馒头似的。
我心里“咯噔”一下，赶紧走过去查看。
我仔细一看，发现输液的地方周围皮肤都有点发白了，液体在局部鼓起来了，这明显就是液体渗漏了呀。
我再看了看输液管，滴速倒是还正常，但是这渗漏可不能小看啊。
二、原因分析。
# （一）患者方面。
1. 血管条件差。
李大爷年纪大了，血管就像那用了很久的旧水管一样，又细又脆。
他之前因为生病，手臂上被扎了好多次针，这血管啊，就变得更加不好找，也更容易受损了。
就好比一个破旧的小水渠，水流稍微有点波动，就容易漏水。
2. 活动不当。
我后来了解到，李大爷在输液的时候，可能觉得手有点不舒服，就不自觉地动了动手腕。
这一动可不得了，就像本来就有点晃悠的小水坝，被轻轻推了一下，那里面的水（液体）就从薄弱的地方渗出来了。
# （二）护士方面。
1. 穿刺技术可能不够精准。
虽然我自认为当时穿刺的时候是成功的，但有可能在进针的时候，没有完全把针头放在血管最安全、最稳定的位置。
这就像是盖房子的时候，地基没打稳，稍微有点风吹草动，房子就容易出问题。
也许针头只是稍微贴到了血管壁，一开始没什么问题，但是随着时间的推移，再加上大爷手的活动，就导致了液体渗漏。
2. 巡视不够密切。
我当时在病房里确实也有其他的护理工作要做，但是现在想来，我对李大爷的输液情况巡视得还是不够勤快。
如果我能多来看看，说不定就能在液体刚刚开始渗漏的时候就发现，而不是等到已经肿起来了才发现。
这就好比看孩子，不能光让他自己玩，得时不时瞅一眼，不然出了状况都不知道啥时候开始的。
三、处理措施。
# （一）立即停止输液。
护理安全警示教育案例
事故经过
某医院神经内科护士在为患者更换导 尿管时，未按照标准操作规范进行， 导致导尿管插入不深，尿液外渗，造 成患者皮肤浸泡受损。
事故发生后，医院及时采取补救措施 ，更换导尿管并做好患者皮肤护理， 但患者仍因皮肤受损引发感染，经治 疗后好转。
事故原因分析
01
护士在操作过程中未严格按照医 院规定的操作规范进行，导致导 尿管插入不深，尿液外渗。
健康。
提高护理人员的自我保护意识， 增强对患者的责任心和关注度。
建立完善的医院管理制度，加强 护理人员的培训和管理，确保患
者的安全和健康得到保障。
03 案例三：缺乏沟通导致的 医疗纠纷
事故经过
患者是一位62岁的男性，因高血压和糖尿病入院治疗。在入 院时，医生与患者及其家属进行了沟通，但家属对医生的告 知未给予充分理解。
事故原因分析
护士责任心不强，未严格执行三查七对制度，未仔细核对药物名称和患者信息。 药品管理不规范，药品摆放混乱，容易造成药品混淆。
护理操作流程不完善，缺乏严格的审核和监督机制。
警示教育重点
提高护士的责任心和安全意识，严格遵守三查七 对制度，确保药品使用安全。
加强药品管理，规范药品摆放，避免药品混淆。
事故原因分析
护士责任心不强，对规章制度 重视不够，未严格遵守“三查
七对”制度。
护理部门对护士的培训和监 督不到位，未能确保护士熟 练掌握和遵守相关规定。
医院对规章制度的执行和监督 存在疏漏，缺乏有效的惩罚机
制。
警示教育重点
01
02
03
04
提高护士的责任心和安全意识 ，强化对规章制度的重视和遵
守。
完善护理操作流程，建立严格的审核和监督机制 ，确保护理操作规范和安全。
妇科护理不良事件范文案例
妇科护理不良事件范文案例
以下是 8 个关于妇科护理不良事件的案例描述：
案例一：
有一次，一位护士在给患者准备冲洗液的时候，居然拿错了药瓶，把隔壁病床的药给准备上了。
幸好及时发现，不然这可就麻烦大了呀！
案例二：
记得有个护士在记录患者的体温时，迷迷糊糊地把度写成了度，这让医生吓了一跳，赶忙跑去查看，才发现搞错啦！
案例三：
那次，护士帮患者换完药后，忘记把用过的棉球收拾起来了，结果患者差点被棉球绊倒，真够惊险的。
案例四：
有个护士在给患者做腹部按摩时，力气使太大了，把患者弄得直喊疼，这可真是个失误呀！
案例五：
曾经遇到过一个护士，在给患者交代注意事项时，说得乱七八糟的，患者啥也没听懂，还得重新问好几遍。
案例六：
有一回，护士本该给患者打左边屁股的针，结果稀里糊涂打到右边屁股去了，患者都哭笑不得了。
案例七：
记得有个护士在协助患者起床时，没扶好，让患者差点摔倒在地，还好有惊无险。
案例八：
那次护士给患者伤口换药，结果纱布掉地上了，她捡起来就直接用，哎呀呀，这多不卫生呀！。
6例护理不良事件案例分析及其整改措施
6例护理不良事件案例分析及其整改措施护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的、未预计到的或通常不希望发生的事件，这些事件可能导致患者受到伤害或死亡。
这些事件通常是由于护理行为、设备故障、管理问题或患者自身原因所导致。
护理不良事件可能包括但不限于以下几个方面：1、患者安全事件：例如患者跌倒、坠床、误吸、窒息、误用药物、输血反应等。
2、护理操作错误：如给药错误、输液错误、注射部位错误等。
3、设备故障：如医疗设备故障导致治疗中断或错误，例如呼吸机故障、心电监护仪故障等。
4、沟通问题：如医患沟通不畅导致误解或治疗延误，护士之间沟通不足导致工作失误等。
5、管理问题：如护理流程不合理、护理人力资源不足、培训不足等导致护理不良事件。
案例一：患者药物误用事件描述：一位患有心脏病的老年患者在服用心脏药物时，由于护士疏忽，将另一位患者的抗高血压药物给予该患者，导致患者血压急剧下降，出现头晕、乏力等症状。
因果分析：直接原因：护士在发药过程中未仔细核对患者信息与药物信息，导致药物误用。
间接原因：药物管理不规范，缺乏有效的药物查对制度。
整改措施：加强护士的药物知识培训，确保每位护士都能准确识别各种药物。
设立专门的药物查对制度，要求护士在发药前必须核对患者姓名、药物名称、剂量等信息。
定期对药物管理进行检查，确保药物存放规范、标识清晰。
案例二：患者跌倒事件描述：一位患者在病房内行走时不慎跌倒，导致膝盖骨折。
事后调查发现，病房地面湿滑，且未设置防滑标识。
因果分析：直接原因：病房地面湿滑，患者行走时未注意到地面情况，导致跌倒。
间接原因：医院清洁工作不到位，未及时清理地面水渍；未设置防滑标识，提醒患者注意地面情况。
整改措施：加强病房清洁工作，确保地面干燥、无杂物。
在病房内设置防滑标识，提醒患者注意地面情况。
对患者进行防跌倒教育，提高患者的安全意识。
案例三：患者输液反应事件描述：一位患者在输液过程中出现过敏反应，表现为皮肤瘙痒、呼吸急促等症状。
6 个护理不良事件记录范例
1.立即通知护士长及主管医生，对烫伤患处进行处理。
2.给予复方多粘菌素外涂、头孢克肟口服；
3.严密观察患者烫伤处皮肤情况，给予换药。
事件报告时间：事件报告人：
护士长接报时间：科主任接报时间：
主管负责人接报时间：主管负责人接报人：
（范例2）护理不良事件记录
科室
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ责任人
职称
日期时间：
病员信息
姓名：床号：年龄：性别：住院号：
原因：
1.护理监督检查工作不够是造成这起事件的主要原因。
2.主动服务、优质服务认识不够，行动流于形式。
结果（病人病情变化及目前情况、对病人造成的影响）
未涉及病人身体伤害，但造成家属心理上负担。
处理措施
1.护士长、责任组长加强监督检查力度。
2.加强学习，提高护士主动服务意识。
3.组织护士学习相关护理制度。
原因：
1.护士责任心不强，缺乏安全意识。
2.违反操作规程，无严格执行查对制度。
结果（病人病情变化及目前情况、对病人造成的影响）
未有对患者造成严重的后果。
处理措施
1.书面检讨，上交医院有关领导。
2.组织全科护士分享该差错，分析原因，总结经验，吸取教训。
3.加强培训，提高护士的安全意识。
4.结合全临床实际，进行随机的考核查对制度。
未涉及病人身体伤害，对病人没造成影响。
处理措施
1.组织全科护士学习相关制度。
2.要求护士掌握当班输液病人的输注情况。
3.要求护士严格执行查对制度，掌握当班输液病人的输注情况。
4.交接班时做到“三清”，尤其是床头交清。
事件报告时间：事件报告人：
护士长接报时间：科主任接报时间：
体检中心护理不良事件范文案例
体检中心护理不良事件范文案例一、案例经过。
那天在体检中心，那叫一个忙啊，人就像下饺子似的，一波接着一波。
护士小李负责抽血的区域。
有个大哥，长得五大三粗的，看着就很壮实。
他一坐下就说：“护士啊，我有点晕血，你可得轻点啊。
”小李嘴上说着：“大哥，您放心。
”可心里想着，这么多人等着呢，得快点。
小李准备好器材后，就开始找血管。
可能是有点着急了，一下没扎准。
那大哥“嘶”了一声，脸有点变色了。
小李心里一慌，赶紧又试了一次，还是没成功。
这时候，大哥的脸已经白得像纸一样了，嘴里嘟囔着：“不行了，我头晕。
”然后就往旁边倒下去了。
二、原因分析。
1. 护士因素。
技术不过关：小李虽然是个有经验的护士，但是那天人太多，心里一急，基本功就有点变形了。
平时抽血那是一扎一个准，那天就像中了邪似的，扎了两次都失败。
这就说明在忙乱的时候，技术稳定性不够。
沟通不到位：她光想着快点完成抽血，没有真正重视大哥说的晕血这件事。
要是她能在抽血前多跟大哥聊几句，安抚一下他的情绪，也许大哥就不会那么紧张，就算第一针没扎准，也不至于晕过去。
2. 环境因素。
人流拥挤：体检中心那天人太多了，环境嘈杂。
这种环境就会给护士和体检者都带来很大的压力。
护士会觉得很忙碌，想尽快完成工作，而体检者会因为周围人多而更加紧张。
像那个晕血的大哥，本来就害怕，周围还有一堆人看着他抽血，心理压力就更大了。
三、处理措施。
1. 紧急处理。
旁边的护士小王眼疾手快，赶紧扶住了要倒下去的大哥，然后把他的头放低，腿抬高。
小李也回过神来，赶紧去拿了一杯糖水过来，给大哥喂下。
过了一会儿，大哥缓过神来了。
2. 后续安抚。
小李一个劲儿地给大哥道歉，说：“大哥，真是对不起啊，都怪我。
”大哥虽然脸色还不太好，但是也说：“算了，姑娘，你也不是故意的。
”然后小李又陪着大哥到旁边的休息区休息了一会儿，确定大哥完全没事了，才又继续工作。
3. 改进措施。
针对这个事情，体检中心专门组织了护士的技术培训和应急演练。
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1.口服药错服--患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg
口服prn，共开4片。
药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗啡缓释片发给病房，护士只核对吗啡数量无误，指导病人疼痛时口服2片。
第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人已经口服过吗啡60mg。
案例17
2.肌注--患者李某，医嘱输少浆血1.5u，盐酸异丙嗪25mg输血前
15分钟肌肉注射，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后，床位护士从抢救车常规放置盐酸异丙嗪位置取出一支药物，核对好患者姓名后，予肌肉注射1ml，注射药物后10分钟，床位护士输入生理盐水冲管后准备输血，在操作过程中，患者诉心悸不适，秦护士怀疑是输血反应，当时科护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂怀疑是用药错误，让护士核对刚才注射后的空药安瓿，发现刚才肌肉注射的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸异丙肾上腺素，接上床边心电监护显示窦性心动过速，心率135次/分，通知床位医生，医嘱予以倍他乐克5mg静脉注射，安慰患者情绪，吸氧，严密监测患者生命体征，患者心率逐渐回落，心悸症状消失。
案例18
3--术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者
+6床患者华某，男42岁，患者清醒，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全”。
+7床患者梁某，男48岁，患者清醒，诊断为“缩窄性心包炎”，拟于9月15日下午手术，术前临时医嘱：维生素K1 10mg肌注、果导片0.1g口服。
两名患者同住在走廊尽头加床，按顺序摆放。
12：00 张护士接到主班临时医嘱治疗单，核对医嘱签字后准备执行+7床术前用药。
12：10 张护士准备好药后携治疗盘、治疗单、药物到+6及+7床之间。
12：15 张护士直接呼叫+7床，梁某，+6床患者华某应答“嗯”。
需执行用药的+7床患者梁某当时不在病床。
12：18 张护士未再询问患者床号、姓名及手腕带，向其解释了维生素k1肌肉注射的作用，果导片的作用及口服方法，但未解释以上药物为术前用药。
12：23 张护士肌肉注射完毕后，未执行操作后核对，将口服药放床头柜，叮嘱患者饭后服用。
12：30责任组长王护士巡视病房时发现+6床华某床头柜有口服药果导片，询问华某后得知其已接受肌肉注射，准备饭后服用口服药。
责任组长王护士和患者沟通后立即将果导片拿走。
12：32责任组长王护士查看+6床和+7床病历，发现张护士在+7床梁某病历术前临时医嘱处已签字执行，但+6床华某无此术前医嘱。
12：40 责任组长王护士向张护士核实，张护士才醒悟将+7床梁
某术前用药错误执行到+6床华某，并立即报告给护士长。
+7床患者返回病房后给予准确执行术前用药。
观察+6床华某肌肉注射维生素K1，未对患者造成不良后果。