甲状腺功能减退症概述

甲状腺功能减退症概述——沈阳建筑大学甲状腺功能减退症是由于甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足或缺少，所致的以甲状腺功能减退为主要特征的疾病。

发病始于胎儿及新生儿期，表现为生长和发育迟缓、智力障碍，称为呆小症。

成人发病表现为全身性代谢减低，细胞间黏多糖沉积，称为黏液性水肿。

根据原发性病因的不同，甲状腺功能减退症可以分为：①原发性甲减：由甲状腺病变所致；②继发性甲减：因垂体TSH缺乏所致；③三发性甲减：系下丘脑TRH缺乏所致；④外周组织性甲减：由甲状腺激素受体或受体后病变所致。

本文重点叙述成人原发性甲减。

一、症状体征：甲减的严重程度不一，有些病人无临床症状，且T3、T4水平正常，仅TSH水平升高，即亚临床甲减；有些病人表现为一个或多个系统的功能异常；极少数病人出现黏液性水肿昏迷。

1.常见临床表现：（1）皮肤：甲减患者皮肤的特征性表现是黏液性水肿，表现为面部、胫前、手、足的非凹陷性水肿。

有些病人的水肿呈凹陷性。

皮肤增厚、粗糙、干燥。

由于真皮及表皮增厚、血流减少及有些病人存在贫血，皮肤苍白、发凉。

皮脂腺和汗腺分泌减少，加重皮肤干燥。

头发干、粗、易脆、生长缓慢或停止。

头发、眉毛及四肢毛发脱落。

指(趾)甲生长缓慢、增厚、易脆。

（2）心血管系统：甲状腺激素减少使心肌收缩力减弱、心率减慢、心输出量下降、休息时外周阻力增加、血容量减少。

这些血流动力学变化使脉压差变小，循环时间延长，组织血供减少。

皮肤血供减少使得皮肤发凉、苍白及畏冷。

严重原发性甲减患者心脏扩大，心音弱，这主要是由于富含蛋白质和氨基葡聚糖的液体渗漏到心包腔所引起的，同时心肌也是扩张的。

心包积液很少达到引起心包填塞的程度。

垂体性甲减患者心脏通常变小。

心绞痛少见，但在用甲状腺激素治疗甲减的过程中可能会出现心绞痛或原有心绞痛加重。

甲减伴随的高胆固醇血症可能会加重冠状动脉粥样硬化。

心电图变化包括窦性心动过缓，P-R间期延长，P波和QRS波群低平，T波低平或倒置，偶见房室传导阻滞。

超声心动图提示房室间隔不对称性肥厚和左室流出道梗阻的发生率高。

黏液性水肿经过适当治疗后上述异常可以消失。

血肌酸激酶、乳酸脱氢酶水平升高，同工酶谱分析提示肌酸激酶、乳酸脱氢酶来源于心脏。

如不合并其他器质性心脏病，用甲状腺激素可以纠正血流动力学，心电图和血清酶异常，并使心脏大小恢复正常。

（3）呼吸系统：声带增厚引起声嘶较常见。

部分病人X线检查发现胸腔积液，但很少达到引起呼吸困难的程度。

严重甲减患者，由于呼吸肌发生黏液性水肿，以及低氧血症和高碳酸血症刺激换气的作用受抑制，导致肺泡换气作用减弱和二氧化碳潴留，加重黏液性水肿的发生，是极危重的一种表现。

阻塞性睡眠呼吸暂停较常见，随甲状腺功能异常的纠正，睡眠呼吸暂停现象消失。

（4）消化系统：舌常肥大。

食欲通常减退，但大多数病人体重增加，体重增加是由于组织中水潴留所致。

胃排空延缓，肠蠕动减弱导致恶心、呕吐、腹胀、便秘。

甲减患者很少出现腹水，但可伴随胸腔积液、心包积液而发生腹水。

甲减对肠吸收的影响很复杂，虽然对多种营养物质的吸收速率减慢，但由于肠蠕动减慢，吸收时间更长，总的吸收量可能正常或增加。

偶见明显吸收不良。

肝脏功能正常，但转氨酶水平可以升高，可能是由于清除速度减慢所致。

胆囊扩大，收缩迟缓。

（5）神经系统：甲状腺激素对中枢神经系统的发育有重要作用，胎儿期缺乏甲状腺激素导致大脑皮质细胞发育不良，髓鞘形成延迟。

如果甲状腺激素缺乏未能在出生后早期得到纠正，大脑的损害将不可逆转。

成年人的甲状腺激素缺乏对神经系统的损害不太严重，临床上表现为疲乏无力、无雄心壮志、缺乏活力、焦虑、抑郁、思维欠活跃、反应迟钝、语速减慢、记忆力下降、动作迟缓，淡漠、嗜睡常见，腱反射迟钝。

（6）肌肉骨骼系统：肌肉痉挛、疼痛、发僵常见，气温低时更明显。

肌肉收缩和舒张迟缓导致动作笨拙缓慢，腱反射迟钝。

甲状腺激素对骨的正常生长和成熟有重要作用，生命早期缺乏甲状腺激素导致线形生长受阻，表现为侏儒症，且相对于躯干而言四肢不成比例的缩短，骨龄明显落后于年龄。

血浆钙、磷水平一般正常，钙可能略升高。

婴儿和青少年患者碱性磷酸酶常低于正常，骨密度可略增高。

（7）造血系统：由于氧的需要量减少及红细胞生成素减少，红细胞数量减少，约25%的甲减病人贫血，常表现为正细胞正色素性贫血。

由于月经过多及铁吸收障碍，也可出现小细胞低色素性贫血。

白细胞总数及分类正常，血小板数量正常。

（8）泌尿系统：肾脏血流量、肾小球滤过率、肾小管重吸收和分泌功能均有所下降，尿量减少。

尿素氮、肌酐多正常，尿酸可升高，可能会出现轻度蛋白尿。

肾脏对水的排出减少及亲水性物质在组织中积聚导致水潴留，使总体液量增加，低钠血症常见。

（9）生殖系统：甲状腺激素对两性的性发育和生殖功能均有影响，青少年甲减导致青春期发育延迟，原发性甲减可导致性早熟和溢乳。

伴严重甲减的成年女性可伴有性欲减退，不排卵。

孕酮分泌不当，致子宫内膜持续增生，导致月经过多和月经紊乱。

怀孕机会减少，易致流产。

男性甲减患者出现性欲低下、阳痿和精子减少。

（10）能量代谢系统：能量代谢减弱、产热减少，表现为基础代谢率降低、食欲不振、畏寒。

蛋白合成和分解均减慢，分解减慢更明显。

蛋白合成减慢表现为骨骼及软组织生长迟缓。

口服糖耐量试验呈低平曲线，葡萄糖刺激的胰岛素分泌反应延迟，可能是由于肠道对葡萄糖吸收减慢所致。

胰岛素分解减慢，对外源性胰岛素的敏感性增加，原有糖尿病者患甲减后胰岛素用量应减少。

脂肪的合成和分解均减慢，分解减慢更明显。

原发性甲减患者血胆固醇、磷脂、三酰甘油均升高，游离脂肪酸下降。

（11）水电解质：甲减患者总体钠增高，而黏液性水肿危象患者表现有低钠血症。

其原因部分是由于抗利尿激素水平升高；其次是心输出量减少和肾血管收缩引起的肾小球滤过率的降低，造成游离水排泄障碍。

2.黏液性水肿昏迷：黏液性水肿昏迷也可称为甲减危象，是各种原因导致的严重甲减合并多系统并发症的危重阶段，虽不常见，但其危险性是公认的，如未能及时诊断治疗，病死率可达50%以上。

此种情况常发生在病程长、且未经适当治疗的重型甲减患者，可因寒冷、感染、手术、麻醉剂或镇静药使用不当而引起。

黏液性水肿昏迷的发病年龄可从10岁到90岁，绝大多数发生在61～70岁之间，以老年患者居多。

90%的患者昏迷发生在寒冷季节，这可能是由于与年龄相关的对温度的适应调节能力降低和甲减导致的产热量不足所致。

患者表现为昏迷，或先嗜睡，短时间内逐渐发展为昏迷。

前驱症状主要有对寒冷不能耐受及疲乏。

通常发病前数月已感疲乏及嗜睡。

本病常有典型的甲减表现，约1/3的患者有心脏增大或心包积液、极度心动过缓、心音低钝，可有心律不齐。

部分病人有胸腔积液。

低体温黏液性水肿昏迷的标志和特点，体温不升(35℃以下)，部分患者体温低至27℃以下。

这样低的体温常提示已达疾病末期，难以恢复。

患者呼吸浅慢，严重者可发生呼吸衰竭，出现低氧血症和高碳酸血症。

心动过缓，血压降低，四肢肌肉松弛，反射消失。

有些患者有精神障碍，如幻觉、妄想及定向障碍等。

肠道症状除常见的便秘、腹胀外，可发生麻痹性肠梗阻及腹水。

病情严重的患者发生休克及心肾功能衰竭，如诊断、抢救不及时，常危及生命。

3.亚临床甲减：此种患者既无明显甲减的症状，也缺少典型甲减的体征，血中的甲状腺激素也在正常范围，仅血中的TSH高于正常(＞4.0μU/L)。

自发性亚临床甲减在人群中是比较普遍的，在世界范围内亚临床甲减的患病率为1%～10%不等，最高发的年龄和性别特点是大于60岁的女性，在某些报道中患病率接近20%，摄碘多的人较易患病。

根据血清中可否检测到甲状腺抗体〔TPO-Ah和(或)Tg-Ah〕将病人分为两个亚型。

亚临床甲减伴有甲状腺抗体阳性者发生明显甲减的危险性增加。

每年有5%～10%的患者从亚临床甲减状态发展成明显的甲状腺功能减退。

甲状腺抗体阳性的病人可能是由自身免疫性甲状腺炎引起的。

常见血清T SH升高而甲状腺抗体阴性的情况，其发生机制目前尚不清楚，这些患者可能患有以T-细胞应答占优势的不同亚型的自身免疫性疾病。

此亚型发展成明显的甲减的危险性较低一些(每年大约2%左右)。

由于绝大多数亚临床甲减患者症状很少或者根本没有症状，因此临床上此类人群常被漏诊或不易被诊断。

4.老年甲减：老年甲减的许多症状容易和衰老的表现相混淆。

如怕冷、便秘、反应迟钝、皮肤干枯等。

二、用药治疗：不论是甲状腺性甲减还是下丘脑性、垂体性甲减，用甲状腺激素治疗效果良好。

除了抗甲状腺药物及甲状腺次全切除术引起的暂时性甲减外，其他原因所致的甲减应长期服用甲状腺激素。

1.原发性甲减的治疗：（1）制剂的选择：①左甲状腺素钠：左甲状腺素钠作用迟缓而持久，起效较慢，病人易耐受。

1次/天，服用方便，且剂量易于掌握。

左甲状腺素钠在外周组织脱碘，产生足量的碘塞罗宁满足生理需要，是治疗甲减的理想制剂，现已成为治疗甲减的首选药物。

而且左甲状腺素钠的半衰期长达7天，吸收相对缓慢，即使漏服1天也无多大影响，可以于漏服的次日加服1天的剂量。

②干甲状腺粉(片)：是由动物甲状腺干燥粉末加工而成，主要含T4和T3。

部分病人仍使用干甲状腺粉(片)治疗，效果也很好。

但干甲状腺粉(片)所含甲状腺激素来源于动物甲状腺，与人的甲状腺比较，动物甲状腺中T3所占比例较大。

干甲状腺粉(片)中极大量的T3导致吸收后短期内T3超过生理所需剂量。

③左旋T3：作用快、持续时间短，仅用于T3抑制试验、黏液性水肿昏迷的抢救、甲状腺癌术后需要停药检查时。

（2）替代治疗的具体办法：原发性甲减是一种慢性长期性疾病，可以逐渐使代谢恢复正常，不要求短期内纠正。

左甲状腺素钠的初始剂量取决于甲减的严重程度、年龄及身体状况。

年轻、无心血管及其他疾病的轻至中度甲减患者可以给予完全替代剂量，即0.5～1.3μg/kg标准体重。

这样的剂量可以使T4的浓度逐渐升高，随后T3浓度缓慢升高，病人不会出现任何不良反应。

伴心脏病尤其是发生过心肌梗死的患者，应从小剂量开始，起始量每天12.5～75μg。

每隔2～3个月后，经过细致的临床和实验室评估后，增加12.5μg。

治疗目的是使血T3、T4水平恢复正常，原发性甲减患者血TSH水平恢复正常。

治疗多长时间后症状开始改善取决于剂量的大小。

中重度甲减患者的早期反应是尿量增加，如果原有低钠血症，血钠水平会升高。

随后脉率增快，脉压差增大，食欲改善，便秘消失，声嘶逐渐改善，皮肤、头发数月后才能恢复正常。

足量替代治疗6周后血游离T4恢复正常，血T SH需要较长时间，大约3个月。

少数情况下，如黏液性水肿昏迷者、合并急性感染或其他严重疾病可能会发展成黏液性水肿昏迷的甲减患者，需要迅速纠正甲状腺功能，一般成人可以单次静脉内给予左甲状腺素钠300～500μg，可在24h内使血中T4升至正常水平。