电子病历常见问题
电子病案质控常见问题汇总
电子病案质控常见问题汇总病案质量既反映医院整体管理水准、医疗质量及医务人员的业务素养，同时也是衡量医护人员医德、评价医疗服务质量和医院工作效能的客观依据。
本文通过分析电子病案书写中暴露的复制粘贴、病案首页录入缺陷、病历记录不规范、围手术期病历记录缺陷等问题，依据《病历书写基本规范》，结合电子病历书写及时性、完整性、真实性及相关医疗文书填写的规范要求，查找主观和客观原因，以改善电子病案质量。
一、电子病案复制暴露的问题01复制粘贴问题电子病案如同双刃剑，它提升了临床医生的工作效率，但是因医生粘贴病历埋下了不容忽视的法律纠纷与质量隐患。
（1）病历雷同现象：常发现某一位医师管理的不同时段的病人，连入院记录、病程记录、手术记录、术后记录甚至科主任查房记录都十分相似。
、（2）体检格式流于形式，采集归纳整理病史简单刻板，病历记录与病情矛盾百出，粗制滥造诊断名称，分析空泛，致鉴别内容与病史前后相悖。
（3）粘贴复制致使病历失真。
如既往的同病种病历完全被后入院的病员套用而出现病历中“男、女”性别混淆，“左、右”错误，族别相混，年龄前后不同。
（4）病程记录不按病情发生、发展、演变的逻辑规律客观记录，反复粘贴、复制既往病历了事，克隆出”双胞胎”病历。
02病案首页录入缺陷（1）病人基本医疗信息填写不全或错误；（2）姓名与身份证不一致；（3）出生地或身份证号录入错误；（4）出院诊断名称不规范；（5）出院诊断填写错误，如缺主要诊断，仅有次要诊断；（6）手术相关并发症漏填；（7）院内感染填写错误或漏填（8）有病理报告，病理诊断未填写或填写错误；（9）各级医师签名不及时。
03病历记录不规范（1）入院记录不能及时完成，入院记录规定时限为入院24小时内完成，仍有一些医师不按规定执行；（2）主诉不完整或描述过长或未能将患者具体特征性、典型性病状准确表述，如某些科室用诊断或手术名称代替主诉，如“股骨头坏死二年”；（3）主诉与诊断风马牛不相及；（4）只注重本科疾病，忽视便随疾病。
病历自身审查问题及修正措施
病历自身审查问题及修正措施病历是医疗过程的重要记录，它不仅反映了患者的病情和治疗情况，也是医疗纠纷处理、医疗保险报销、医学研究等方面的重要依据。
然而，在实际工作中，病历自身审查常常暴露出一些问题，这些问题可能影响病历的质量和医疗服务的质量。
本文将探讨病历自身审查中常见的问题，并提出相应的修正措施。
一、病历自身审查中常见的问题1、书写不规范病历书写的规范性是保证病历质量的基础。
然而，一些病历存在字迹潦草、难以辨认，涂改、刮擦现象严重，标点符号使用不当，错别字较多等问题。
这些不仅影响病历的美观和可读性，还可能导致信息传递错误。
2、内容不完整部分病历在记录患者的症状、体征、检查结果、治疗方案等方面存在遗漏。
例如，没有详细记录患者的既往病史、过敏史，或者在手术记录中缺少关键的手术步骤和操作细节。
3、逻辑错误病历中的时间顺序、病情发展逻辑以及治疗措施与病情的相关性等方面可能存在错误。
比如，记录的症状出现时间与实际不符，治疗措施与诊断结果不匹配。
4、术语不准确医学术语的使用应当准确、规范。
但有些病历中存在术语使用错误、混淆或自创术语的情况，这可能给后续的医疗工作和医学研究带来困扰。
5、签名不及时或代签名医生在完成病历记录后应及时签名，以确认记录的真实性和准确性。
但实际工作中，存在签名不及时甚至代签名的现象，这违反了医疗规范和法律要求。
6、复制粘贴导致的错误在电子病历系统中，一些医生为了节省时间，过度依赖复制粘贴功能，导致不同患者的病历出现相似甚至相同的内容，失去了个体的特异性。
二、修正措施1、加强培训定期组织医务人员参加病历书写规范培训，提高他们的书写能力和责任心。
培训内容包括正确的书写格式、标点符号使用、错别字纠正、医学术语的准确运用等。
2、完善制度建立健全病历质量管理制度，明确病历书写的标准和要求，制定病历质量评估指标和奖惩机制。
对病历质量优秀的医务人员给予表彰和奖励，对存在问题的病历进行通报批评并要求整改。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗过程的重要记录，它不仅反映了患者的病情和治疗情况，也是医疗质量评估、医疗纠纷处理、医学研究等方面的重要依据。
然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，这些问题不仅影响了医疗质量和安全，也给医疗机构和医务人员带来了潜在的风险。
本文将对病历存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草、难以辨认。
部分医务人员书写病历时字迹模糊，龙飞凤舞，给后续的阅读和理解带来困难，甚至可能导致医疗信息的误读。
2、格式不统一。
病历中的各项记录，如首页、病程记录、医嘱等，格式各异，缺乏统一的标准和规范，影响了病历的整体美观和规范性。
3、标点符号使用错误。
在病历书写中，常见标点符号使用不当，如逗号、句号、分号等使用混乱，影响了语句的表达和意思的传递。
（二）内容不完整1、主诉不准确。
主诉是患者就诊时最主要的症状和持续时间，但有些病历中的主诉过于简单或不准确，不能反映患者的主要问题。
2、现病史记录不详细。
现病史是对患者疾病发生、发展、演变和诊治经过的详细描述，但部分病历现病史记录过于简略，遗漏了重要的症状、体征、检查结果和治疗措施等信息。
3、体格检查不全面。
体格检查是对患者身体状况的全面检查，但有些病历中的体格检查项目不完整，遗漏了重要的脏器和系统的检查，或者检查结果记录不详细。
4、辅助检查结果未记录。
部分病历中对患者的辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等，没有及时记录在病历中，或者记录不完整，影响了对患者病情的综合判断。
5、诊断依据不充分。
诊断是医疗过程中的关键环节，但有些病历中的诊断依据不充分，没有结合患者的症状、体征、辅助检查结果等进行综合分析，导致诊断的准确性和可靠性受到质疑。
6、治疗方案记录不清晰。
治疗方案是对患者治疗措施的详细记录，但有些病历中的治疗方案记录不清晰，如用药剂量、用法、疗程等不明确，或者治疗措施的调整没有及时记录。
（三）逻辑错误1、时间顺序混乱。
病历存在的难题及改进方法
病历存在的难题及改进方法
问题描述
病历是医疗过程中必不可少的记录，但目前存在一些难题需要解决。
以下是一些常见的问题：
1. 手写病历难以阅读：由于医生的笔迹不同，手写病历往往难以清晰地阅读，可能导致信息的误解或遗漏。
2. 数据录入效率低下：将手写病历转录到电子系统中需要大量的时间和人力资源，容易出现错误。
3. 病历信息安全性问题：传统的电子系统可能存在数据泄露的风险，这可能对患者的隐私造成威胁。
改进方法
为了解决上述问题，以下是一些改进病历管理的方法：
1. 电子病历使用语音识别技术：引入语音识别技术可以提高病历的录入效率。
医生可以通过语音输入方式，将相关信息直接录入电子病历系统中，避免了手写病历的问题。
2. 数据标准化：确保病历信息的一致性和易读性，可以采用特定的标准模板，要求医生填写必要的信息。
这样可以提高病历的可读性，并便于后续的数据分析和管理。
3. 强化数据安全保护措施：对于电子病历系统，应采取安全加密措施，确保患者的个人信息得到妥善保护。
只有经过授权的医务人员才能访问和操作电子病历系统。
结论
改进病历管理的方法可以提高病历的质量和安全性，并提高医疗过程的效率。
通过引入语音识别技术、数据标准化以及加强数据安全保护措施，我们可以克服现有的病历难题，为医疗行业带来更多的益处。
电子病历系统常见问题的处理
电子病历系统常见问题的处理一、住院医生电子病历1、打开病历，只能浏览、无法书写。
（1）情况一：打开病历时弹出一对话框，提示该病历已在其他电脑上打开。
处理措施：关闭该病历——找到对话框中提示的IP地址对应的电脑，找出被打开的那份病历并关闭——重新打开该病历即可书写。
（2）情况二：打开病历时未弹出对话框，但在病程录所在窗口的下方出现提示句，提示该病历已被打开、只能浏览。
分析：这种情况一般是由病历被非法关闭引起的。
处理措施：关闭该病历，打开解锁软件，输入该病案号（住院号），点击解锁即可。
2、病历能插入新的病程，但前面的病程录无法修改。
（1）情况一：用户账户与相应病程录签名账户不一致。
分析：一般地，用户A书写的病程录只能由用户A来修改，其他用户不能修改，只能浏览。
处理措施：退出系统，用相应用户的账号登录即可修改。
（2）情况二：相应用户账号登录后依旧无法修改，双击段落末的“签名”，发现有多级签名。
分析：病程录由上级医生签名之后，下级医生就不能再对病程进行修改了。
处理措施：退出系统，用上级签名医生的账号登录即可修改。
3、病历无法保存：提示该病历已建立、无法写入数据库，只能保存在本地。
分析：这种情况多出现在新建的病历中，一般地，是由两个用户同时新建病历引起的，其中一个用户点过保存后，另一用户再点保存便会报错。
处理措施：用guest1账号登录，在“浏览病历”界面输入住院号，找出该住院号对应的两份病历，选择需要作废的一份打开，点击“文件”选择“作废病历”，则该份病历被作废。
打开另一份需要留存的病历，点击“文件”选择“保存到数据库”即可。
4、病人姓名需要修改。
Step1：右侧病历列表中，选择该病人，点击进行重命名。
Step2：“文件”——“自定义编辑”——“病人信息修改”，点进去后在该页面填上正确的姓名，关闭该页面，在弹出的对话框中选择保存。
Step3：双击病历中的结构化姓名，在右侧点击下载、同步信息。
Step4：保存并关闭病历，刷新病人列表即可。
病历中容易出现的错误及防范措施
未能严格执行查阅规定导致信息泄露
纸质病历
由于纸质病历的查阅需要手动完成， 如果未能严格执行查阅规定，可能会 导致信息泄露。例如，医护人员未经 过授权就查阅了患者的敏感信息。
电子病历
电子病历虽然方便查阅，但如果未能 严格执行查阅规定，也可能会导致信 息泄露。例如，医护人员未经过授权 就查阅了患者的敏感信息。
总结词
病历填写信息与实际病情不符可能导致医生 对患者的诊断和治疗方案出现误差。
详细描述
这种错误可能由多种原因导致，例如，患者 隐瞒病史、误报病情等。如果病历中填写的 内容与实际病情不符，医生可能无法准确诊 断患者的疾病，从而制定错误的治疗方案。
04
防范措施
加强病历书写规范培训
确保医生熟悉并掌握病历书写规范，包括纸质病历和电子病历的书写要求，避免出 现格式错误、漏填信息或信息不准确等问题。
03
病历填写错误
填写不规范
总结词
不规范填写是病历中常见的错误之一，包括字迹潦草、涂改、使用不规范的缩写或术语等。
详细描述
不规范填写可能导致医生难以理解病历内容，从而影响诊断和治疗。有些医生可能会使用非标准缩写 或术语，这可能导致其他医生难以理解病历。此外，字迹潦草或涂改可能使病历信息不准确或误导。
纸质病历
由于纸质病历的更新需要手动完成，如果未能及时更新，可 能会导致信息不一致。例如，医生在纸质病历上做了修改， 但未及时通知其他医护人员，导致信息不一致。
电子病历
虽然电子病历可以方便地进行更新和共享，但如果医护人员 未能及时更新信息，也可能会导致信息不一致。例如，医生 在电子病历上做了修改，但未及时通知其他医护人员，导致 信息不一致。
02
病历保管不当
保管不善导致损坏或丢失
电子病历解决方案
电子病历解决方案篇一：电子病历解决方案电子病历解决方案一、方案背景电子病历（Electronic Medical Record，EMR），作为数字化的病历，集中反映了患者的诊断治疗过程，是医疗信息化发展的趋势。
随着电子病历的广泛推广使用以及《中华人民共和国电子签名法》和《电子病历规范》等相关法规的颁布，电子病历将成为确定相关医疗责任的重要记录，其可靠性、安全性日益重要。
二、需求分析目前，电子病历系统缺乏一种有效、安全的手段来规范约束患者和医院双方对病历的操作，缺乏完善的机制来解决医患纠纷问题，因此从技术上乃至法律角度严格保证患者病历的真实性、隐私性以及医疗行为的规范性等，是电子病历发展过程中亟待解决的问题。
1、用户身份的真实性对临床医生、主治医生和护士等医务人员进行身份可靠认证，确保账户安全，同时有效确保病人的诊疗信息安全。
2、电子病历的隐私性电子病历系统中包含了大量的敏感数据，这些信息在医院局域网传输过程中应采用加密手段。
同时，电子病历要求一旦经过上级审签后，用户不能对病程、医嘱、诊断、处方等电子病历内容进行篡改。
3、医疗行为的责任性电子病历在医院的流转过程中，涉及到各级医务人员对电子病历的创建、修改、删除等操作，鉴于医患纠纷的普遍性及社会关注度，需建立有效的责任认定机制来确保电子病历的合法性。
4、医疗协同的可信性电子病历作为区域健康档案系统等区域卫生平台信息系统的重要数据来源，及数据传输的安全性以及交换过程中的责任性是医疗卫生信息系统实现互联互通的前提条件。
三、方案简介1、设计思路电子病历应用安全的设计思路是：利用数字证书，实现对医护人员身份真实性认证，利用数字签名和时间戳等技术实现电子病历数据的可靠性、合法性保证，建立基于“可信身份、可信数据、可信时间、可信行为”的安全保证机制。
2、方案设计按照设计思路，针对电子病历的安全需求，，BJCA依据《中华人民共和国电子签名法》和《电子病历基本规范（试行）》，采用PKI技术，为电子病历系统设计如下应用安全解决方案。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施近年来，病历质量一直备受关注。
病历作为医生记录患者病情和治疗过程的重要文书，准确、完整、规范的记录对于医疗质量和医患关系的维护至关重要。
然而，目前存在一些常见的问题，如随意涂改、信息录入不准确、记录不完整等。
本文将深入探讨病历存在的问题，并提出相应的整改措施。
首先，病历随意涂改是造成病历质量低下的重要原因之一。
由于医生工作繁忙或个人疏忽，导致在书写过程中出现错误或有必要修改的地方。
而一些医生为了弥补错误或修改病历，常常采取直接划掉或覆盖的方式，使得整个病历显得混乱不堪。
此外，一些医生甚至出于不良目的，恶意篡改或伪造病历，损害医生职业道德和医患信任。
针对病历随意涂改的问题，医疗机构应该加强对医生的教育和培训，强调病历书写的规范性和严谨性。
同时，提供规范的病历涂改指导，确保医生进行正确的修改操作，并引入电子病历系统，使得修改记录可追溯，并对异常修改进行自动提示和审核。
其次，病历信息录入不准确也是病历质量低下的一个主要问题。
现实中存在医生在记录病历时过于疲劳或赶时间，导致信息录入不准确的情况。
有时医生在术后记录病情时，由于时间间隔太长或记忆模糊，可能出现遗漏或错误的现象。
这些错误和遗漏可能会对患者后续的治疗产生重大影响。
为解决信息录入的准确性问题，可以引入辅助技术。
比如，采用语音识别技术，医生可以通过语音输入的方式快速记录病历，避免了手写录入的繁琐和错误；同时，引入自然语言处理技术，对病历进行智能分析，帮助医生发现信息的不一致和不准确之处，减少患者的治疗风险。
此外，病历记录不完整也是病历存在的问题之一。
有时候医生在书写病历时，可能因疏忽或工作繁忙等原因，遗漏了某些重要的信息。
例如，患者的个人史、既往史、家族史等信息，这些信息对于医生诊断和制定治疗方案具有重要意义。
而不完整的病历不仅会影响后续的治疗，还可能导致医疗纠纷的发生。
解决病历记录不完整的问题需要强调医生的责任和严谨性。
医疗机构可以开展病历书写规范培训，提醒医生录入病历时特别关注患者的个人史、既往史、家族史等重要信息，并引入信息提示机制，对遗漏的信息进行提醒和补充。
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电子病历常见问题
1、不及时完成发生纠纷后拿不出完整的病历或记录空白。
2、错误复制如张冠李戴、性别错误、男性有月经史、方位错误、诊断前后矛盾、记录时间颠倒、病情不变（病程记录、辅助检查申请）等。
3、无意义复制各级医师查房记录记录雷同，看不出上级医师在诊疗中所起的作用。
4、不及时打印造成查房、手术时无病历，发生纠纷后一旦患方要求封存病历时措手不及。
5、不及时签名或漏签名术前、麻醉前、输血前、归档病历等无手工签名、确认。
6、病历打印模糊、重复打印.
7、转科病历不完整病人已转科，但病历还在原科室电脑中。
8、冒名冒用他人的名义（密码）开医嘱、发手术通知等。
9、其它常见缺陷
（1）书写方面
1）非执业医师书写首次病程录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录等；
2）现病史、首次病程记录、会诊记录、抢救记录等要点不全； 3）主要症状和体征的变化未描述；
4）新出现的症状、体征和并发症未记录；
5）不检查、记录医嘱的执行情况；
6）治疗效果的观察和分析未说明；
7）诊疗、操作情况未记录；
8）重要医嘱的更改及原因，尤其是抗生素的应用、更换、停用的理由未说明；
9）临时处理的依据、方法和效果无记录；
10）严重药物不良反应、处理措施及效果不记录；
11）有关病史的补充资料未记录；
12）补充诊断或修正诊断缺乏依据或不记录或记录不及时；
13）向患者及家属告知情况、反映和要求未记录；
14）记录内容不真实、不详细；
15）修改不符合要求，等等。
（2）谈话告知方面
1）不及时；
2）谈话内容不符合要求，记录不详细或出现病人看不懂的缩写； 3）医务人员谈话内容不一致造成患方误解；
4）实际主刀医师与谈话中不一致；
5）重大手术术前谈话欠重视；
6）沟通的技巧性不够；
7）实施保护性医疗措施问题，等。
（3）执行核心医疗制度方面
1）会诊制度如：请求会诊过滥、邀请外院医师会诊不履行相关程序、会诊申请与会诊意见记录不规范、会诊不及时、请求方与被邀方协调性不佳（无人陪同）、急诊会诊不书写会诊时间（时、分）或忘写会诊意见，等。
2）病例讨论制度如：不及时讨论，术前或自动出院不讨论，记录不一致、不详细等。
3）查房制度如：不按时、按要求查房（如术前术后主刀查房、有相应级别医师无相应查房记录、一次查房记录带多项用途）等。
4）分级护理制度临床医师不根据患者的病情和生活自理能力下护理级别医嘱，或不根据患者的情况变化及时进行动态调整。
5）围手术期管理制度如：改变术式未告知或无文字依据、实际主刀医师与谈话中不一致、术前准备不充分、术后管理不到位、处理并发症欠慎重、围手术期用药不规范（抗菌药物使用率过高、抗菌药物选择不合理、联合用药不规范、用药时机不规范、用药时间过长、用法用量不规范）等。
（4）合理用药方面如：用药“没有理由”、未掌握使用药品的注意事项、“三超”（即：超剂量、超疗程、超范围）、过多输液、配伍禁忌、禁忌症、使用慎用药物不慎重、未注意监测不良反应，等。
（5）辅助检查方面对异常辅助检查结果不重视、不分析、不处理、不复查，如：低血钾、高血钾、高血糖、高白细胞等，心电图、X线、病理报告、大型设备检查报告，等。
（6）诊断方面诊断不完整、不规范、不正确，尤其对非本科疾病，如肝囊肿、牙周炎等。