肺肉芽肿性疾病的诊断与鉴别诊断
肺肉芽肿性炎和结核诊断指南-lxy2018.1.15
隐球菌
六胺银GMS染色，菌体着色清晰，并比HE切片数量更多。
隐球菌
黏液卡红染色，隐球菌的荚膜呈深红色，是隐球菌的显著特点。
球孢子菌
球孢子菌呈大的厚壁的球形结构（小球），球形结构内充满小孢子样结 构（内荚膜）。
HE切片即可观察到，GMS染色更为明显。 无法体外培养，仅能靠病理确诊。
子菌）。
芽生菌
芽生菌经典的表现是包绕化脓性炎的肉芽肿。
肺孢子虫
肺孢子虫较小、圆形、镰刀或新月形。 常能看到类似于核沟的结构。
肺孢子菌
约5%-7%可形成肉芽肿结构 形态为包绕在嗜酸性渗出物周围的栅栏状排列的类上皮细胞构成的松散
的肉芽肿结构。肉芽肿位于肺泡内。
肺孢子虫
曲霉菌
支气管镜活检和细针肺穿刺活检常因组织少而不能明确诊断，多采用开胸或胸腔镜取较 大组织活检。GPA组织学特点是坏死性肉芽肿性炎伴血管炎，病变部位有大片坏死区， 坏死区呈嗜碱性不规则地图样(geographic)，病变区的小动脉和静脉出现血管炎改变。 血管有灶性坏死及肉芽肿形成，急性及慢性炎细胞浸润伴纤维素样坏死。
化脓性坏死，低倍镜下似脓肿； 坏死区边界不规则；
含深嗜碱性的中性粒及核碎片 而显得较脏；
坏死区外周包绕栅栏状组织细 胞、急慢性炎细胞及肉芽组织。
Wenener肉芽肿
坏死性血管炎
-组织学诊断中的最重要特征； -坏死性血管炎的主要表现有： 血管壁上的脓细胞、脓细胞与 组织细胞混合、化脓性坏死、 化脓性肉芽肿及纤维素样坏死。
寻找病原体
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HE与特殊染色
多数真菌HE染色切片中可见，观察应以HE切片为开始。 最常用的特殊染色：抗酸染色（分枝杆菌）和六胺银染色（GMS）（真菌）。 注意：GMS除了染真菌阳性，黏液、弹力纤维、尘粒和中性粒细胞等均为阳性 。
老年肺肉芽肿性血管炎的诊治(一)
首 先 界 定 ，主 要 包 括 韦 格 内 肉 芽 肿 （ ｇｎ１ ｗｅｅ ｅＩ ． ｓ
ｇａｎ ｌ ｔ ｉ ＷＧ） ｒｎ ｌｎ ｏ ｓ ｏ ａｓ ， 、变 应 性 管 炎 和 肉 芽 肿 病
（ ｌ ｒ ｉ ｎ ｉ ｉ ａ ｄ ｇ ａ ｎ ｍｎ ｉ ｓ￣ ｈ ‘ Ｓ ｒ ｕ ｓ ａ ｌ ｇ ｃ ａ ｇ ｉ ｓ ｎ Ｊ ｎ ｌ ａ ｏ ｉ ，Ｃ ｉ ｇ ｌａ ｓ ｅ ｌ ‘ ｎ —
１病网与发病机制 具 体病 冈尚不 明确 ， ． 由于病 变组织免疫复合物沉积 少见 ， 但常有补体增 高 ， 故可 能与细胞 免疫有关 。当致敏的淋巴细胞 次接触抗原 后， 可激活单 核细胞 ， 使之转化 为臣噬细胞 或组织细 胞与多核巨细胞 ， 参与 肉芽肿的形成 。 ２病理 改变 本 组疾病 的病理 特点除 Ｂ Ｇ为支 ． Ｃ 气管巾心性病 变外 ， 其他均显示 ｍ管中心性 ｆ管炎和 仃 Ｌ 肉芽肿 ， 包括 血管壁的炎症￣ ￣ 胞浸润 、 Ｉ１ １ｔ ｌ 肉芽肿形成 和肺 实质坏死 １ １肺 血管 炎的炎症细 胞包括 中性粒 ２ － ３ 细胞 、 正常或异 常淋 巴细胞 、 嗜酸性粒 细胞 、 核细 单 胞、 组织 细胞 、 细胞 等 ， 浆 炎症 累及 血管 壁的 全层 。 肉芽肿为上皮样细胞 及多核巨细胞 、 巴细胞 、 淋 嗜酸
ｓｎ ｒ ｅ Ｃ Ｓ 、淋 巴瘤 样 肉 芽 肿 病 （ｙ ｐ ｏ ａ ｉ ｙｄｏ ， Ｓ ） ｍ １ ｈｍ ｔｄ ｍ ｏ ｇａｕ ｌ ｔ ｉ Ｌ Ｇ） ｒｎ ｌｎ ｏ ｓ Ｙ 、坏 死 性 结 节 性 肉 芽 肿 病 ｏ ａｓ ，
（ｌ＇ ｉｉ ｒ ｉｇａｕ ｍ ｔ ｉ Ｎ Ｇ） Ｉｆ ｉｎ ｓ ｃ ｄ ｒ ｌ ａ ｓ ， Ｓ 及支气管 中心 ｅｒ ｚ ｇ ａ ｏ ｎ ｏ ｏ ｓ ｏ 性肉芽肿病 （￣ ｎｌｃｎ・ ・ ｕ ｍ ｔ ｉ Ｂ Ｇ）－ｃ １ｏ ｃｏｅ ｉｃ ｌ ｌ ａ ｓ ， Ｃ ｌ３ ｒ ｌ ｌ ｇａ ｏ ｏ ｓ ｉ ｎ １ Ｊ，
伴肺组织肉芽肿性炎的肺结核与肺结节病多维度鉴别诊断研究
模型&方法回顾性分析苏州大学附属第一医院%)(*年(月至%)%%年(%月经支气管镜下肺组织病灶活检确诊
为肺肉芽肿性炎的(%(例患者$其中肺结节病&;例$肺结核'V例&收集患者的人口学数据,临床症状,影像学,组
织病理学,支气管镜检查等资料$采用0.J29B21回归分析$筛选出两组疾病间的独立预测因素$建立疾病诊断模型$
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egpa诊断标准
egpa诊断标准
EGPA诊断标准
EGPA全称为缺血性坏死性肺炎性肉芽肿性动脉炎（Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis），是一种少见的自身免疫性疾病。
本疾病主要以肺部为主要受损部位，常常伴随有哮喘和血液系统的异常表现。
EGPA的诊断标准如下。
一、临床症状
EGPA患者常出现息肉性鼻炎、哮喘、间质性肺炎、嗜酸性肺炎、嗜酸性管状体炎、多种神经病变等症状，当患者出现上述疾病时，应高度怀疑EGPA的可能性。
二、实验室检查
1.血液检查
EGPA患者血液中嗜酸性粒细胞比例增高，白细胞总数可增加，C-反应蛋白升高。
2.影像学检查
EGPA患者常出现肺部广泛的支气管壁增厚、间质性肺炎、胸腔积液等影像学表现。
3.组织病理学检查
从皮下、支气管壁、鼻窦等处获取的组织进行组织病理学检查，可见到肉芽组织、嗜酸性粒细胞浸润等表现。
三、EGPA的分类诊断
EGPA根据临床表现、实验室检查和组织病理学检查结果，可分为EGPA型哮喘、EGPA型血管炎、EGPA型感染等多种类型。
四、EGPA的鉴别诊断
EGPA需与感染、哮喘、变应性鼻炎、肺结节病、类风湿关节炎、弥漫性血管内凝血等疾病进行鉴别诊断。
总之，EGPA是一种需要多种方法综合诊断的少见自身免疫性疾病，临床医生应当关注患者体征变化和临床表现，及时进行诊断和治疗，以达到最佳治疗效果。
肉芽肿性疾病PPT课件
目录
• 肉芽肿性疾病概述 • 常见肉芽肿性疾病 • 肉芽肿性疾病的治疗与预防 • 肉芽肿性疾病的护理与康复 • 肉芽肿性疾病的研究进展
01
肉芽肿性疾病概述
定义与分类
定义
肉芽肿性疾病是一组以肉芽肿形 成为其共同病理特征的疾病。
分类
感染性肉芽肿、免疫性肉芽肿、 结节病等。
发病机制与病因
社交康复
鼓励患者积极参与社交活动， 提高社交能力，促进社会融入
。
患者教育
疾病知识教育
向患者及家属介绍肉芽 肿性疾病的病因、症状、 治疗方法及注意事项等
基本知识。
自我管理教育
教会患者自我监测病情 的方法，指导患者如何 进行日常护理和保健。
心理调适教育
帮助患者学会调节情绪， 减轻焦虑、抑郁等不良
情绪的影响。
要点一
总结词
病因不明，可能与免疫系统异常有关，多发于肺部和淋巴 结。
要点二
详细描述
结节病是一种慢性肉芽肿性疾病，其病因尚不明确，可能 与免疫系统异常有关。该病多发于肺部和淋巴结，但也可 累及全身多个器官。结节病的症状和体征因累及的器官而 异，但通常包括咳嗽、呼吸困难、乏力、体重下降等。治 疗结节病的方案因病情而异，可能包括糖皮质激素、免疫 抑制剂等药物治疗以及手术切除病变组织等。
02
这些治疗方法在某些情况下可能 具有一定的疗效，但需在医生的 指导下进行治疗，并严格遵守治 疗规程。
预防措施
预防肉芽肿性疾病的措施包括加强个 人卫生、避免接触可能的致病因素、 定期体检等。
避免接触可能的致病因素，如某些化 学物质、放射线等，可以预防某些特 殊类型的肉芽肿性疾病。
加强助于预防皮肤肉芽 肿的发生。
wegener肉芽肿病诊断标准(一)
wegener肉芽肿病诊断标准(一)Wegener肉芽肿病诊断标准什么是Wegener肉芽肿病？Wegener肉芽肿病是一种罕见的血管炎性疾病，其特点是累及呼吸道和肾脏，并可伴发其他多系统症状，如关节痛、发热、出血等。
Wegener肉芽肿病的诊断标准Wegener肉芽肿病的诊断标准为美国风湿病学会（ACR）和欧洲风湿病学会（EULAR）所公认的诊断标准，主要包括以下几点：1.上、下呼吸道病变：包括持续或反复出现的鼻塞、鼻出血、鼻窦炎、中耳病变等上呼吸道病变，以及肺实质、肺间质病变等下呼吸道病变。
2.肾脏病变：出现血尿、蛋白尿、肾功能损害等肾脏病变。
3.肺部影像学改变：X线、CT、MRI等检查发现肺部广泛浸润性病变。
4.组织学检查：通过组织学检查发现具有特征性的坏死性血管炎，伴有肉芽肿、坏死和炎症细胞浸润等特点。
5.血清ANCA阳性：具有抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性结果。
诊断过程中应注意的问题在进行Wegener肉芽肿病的诊断过程中，需要注意以下几点：1.诊断应是全面的，需要综合考虑患者的症状、体征、实验室检查和影像学检查等因素。
2.ANCA的阳性和组织学检查是诊断的重要指标，但不是必备条件，特别是对于早期病例和轻度病例，可能出现阴性结果。
3.需要排除其他类似的疾病，如结节性多动脉炎、显微镜下多血管炎等。
结论Wegener肉芽肿病的诊断标准为根据上、下呼吸道病变、肾脏病变、肺部影像学改变、组织学检查和血清ANCA阳性等指标进行综合评估。
在进行诊断时需要注意全面性和排除其他类似疾病的可能。
病例分析一般来说，Wegener肉芽肿病的症状表现各异，但其主要表现常包括呼吸道或肺部症状、肾脏症状和全身症状等。
以下是一个病例分析：患者女性，年龄35岁，近期出现了咳嗽、咳痰和呼吸急促等呼吸道症状，同时伴有血尿、蛋白尿和乏力等肾脏症状，有体重下降、发热等全身症状。
X线检查显示肺部有广泛浸润性病变。
经过一系列实验室检查和影像学检查，发现该患者血清ANCA阳性，肾脏活检发现具有特征性的坏死性血管炎，伴有肉芽肿、坏死和炎症细胞浸润等特点。
肺部疾病诊断及鉴别诊断集
[病理］ 1、慢性肺炎的基本病理变化： 变性、增生和渗出，一般渗出过程比 较轻微。
2、根据慢性肺炎的大体形态，可分为： 弥漫型 局限型
弥漫型： 主要累及肺间质结构。 常为支气管炎或支扩伴发病变。 可合并肺不张或肺气肿。
局限型： 在肺叶、肺段或肺段的一部分， 主要累及肺实质，表现为实变，也可呈 炎性团块。 内可见支扩或小脓肿。
[病理] 1、炎症主要累及细小支气管壁、周围组
织及肺泡壁。
2、为浆液性渗出及炎细胞浸润，引起细 小支气管的不同程度狭窄或梗阻，出现 肺不张或肺气肿。
[临床表现]
症状比较轻，主要有发热、咳嗽、气急、 紫绀等。 但体征较少。
[X线表现] 病变较广泛，常累及两肺门区及中下肺野
一、肺纹理增粗、模糊，并交织呈网状， 可伴有小点状阴影。
2、侵及肺泡时引起浆液性渗出。
[临床表现] 1、临床症状多较轻，可有低热、疲乏
、胸闷、头痛。 2、病后2～3周血冷凝集试验比值高。
[X线表现]
一、肺纹理增粗、模糊，与网状阴影并。
二、单灶、多灶性密度较淡斑片状阴影： 呈肺段性分布 多见于下肺
三、可表现为扇形阴影： 自肺门向肺野外围伸展 外缘逐渐变淡 占一个肺叶的支原体肺炎少见
[病理] 按细胞成分多少可分为五型： 一、组织细胞增生型； 二、硬化性血管瘤型； 三、淋巴细胞型； 四、浆细胞型； 五、乳头状增生型。
[X线表现] 1、部位：多数在肺表浅部位。
2、形态：圆形、类圆、不规则形。
3、大小：多数直径在 2－4cm，也可大 于5cm；少数大于10cm。
4、密度： 一般为中等密度，密度均匀。 硬化血管瘤型可有斑点状钙化。 化脓性炎症形成的假瘤可见小空洞。
（3）炎症性团块状阴影： 边缘比较清楚 周围可见不规则条索状阴影
肺肉芽肿性炎和结核诊断指南
Wenener肉芽肿
坏死性肉芽肿
化脓性坏死，低倍镜下似脓肿； 坏死区边界不规则； 含深嗜碱性的中性粒及核碎片 而显得较脏； 坏死区外周包绕栅栏状组织细 胞、急慢性炎细胞及肉芽组织。
.
Wenener肉芽肿
坏死性血管炎
-组织学诊断中的最重要特征； -坏死性血管炎的主要表现有： 血管壁上的脓细胞、脓细胞与 组织细胞混合、化脓性坏死、 化脓性肉芽肿及纤维素样坏死。
最经典的抗酸染色方法是萋尼(Ziehl-Neelsen)染色法，现多用改良法。 油镜下MTB一般呈红染的两端钝圆稍弯曲的杆状，有时呈串珠状。抗酸杆菌多见于坏死
.
诊断步骤
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1. 结核病分类及其病理变化 2. 病理学诊断结核病的主要方法 3.结核病与其他肉芽肿疾病的病理学鉴别诊断 4. 结核病诊断的病理学标准 5. 病理学诊断推荐流程 6. 耐药结核病的分子病理学诊断
.
结核病诊断的病理学标准
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支气管镜活检和细针肺穿刺活检常因组织少而不能明确诊断，多采用开胸或 胸腔镜取较大组织活检。GPA组织学特点是坏死性肉芽肿性炎伴血管炎，病变 部位有大片坏死区，坏死区呈嗜碱性不规则地图样(geographic)，病变区的 小动脉和静脉出现血管炎改变。血管有灶性坏死及肉芽肿形成，急性及慢性 炎细胞浸润伴纤维素样坏死。
结核病的基本病理变化主要为渗出性病
变、增生性病变和坏死性病变，这3种病
变可以共存，随机体抵抗力、对MTB的
变态反应强度、MTB的菌量及毒力强度
而相互转化。
需要注意的是，常规的病理学诊断手段
并非结核病诊断的金标准，必须通过其
他辅助检查找到结核病病原学依据方可
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肺肉芽肿性疾病的诊断与鉴别诊断
肺肉芽肿性疾病诊断与鉴别诊断
一、肺肉芽肿性疾病分类
二、肺肉芽肿性疾病的形态特征、 诊断要点及存在的问题
一、肺肉芽肿性疾病分类
肉芽肿（肉芽肿性炎、慢性肉芽肿性炎）
由巨噬细胞及其衍生的增生细胞，如上皮样细胞
（类上皮细胞）、多核巨细胞等，呈限局性浸润和 增生所形成的边界较清楚的病变。
感染性肉芽肿
肺肉芽肿
非感染性肉芽肿
1、分枝杆菌感染
结核分枝杆菌感染（结核病）
非结核分枝杆菌感染 2、真菌感染
曲菌、毛霉菌、隐球菌、组织胞浆菌、芽生菌 、球孢子菌等。
3、寄生虫感染
非感染性肉芽肿
1. 结节病
2.外源性过敏性肺泡炎
3.肉芽肿性血管炎
4. 铍沉积症（铍肉芽肿）
5. 异物肉芽肿
6.肺朗格罕斯细胞组织细胞增生
7.坏死性结节病样肉芽肿病
8.支气管中心肉芽肿
9.其它
二、肺肉芽肿性疾病的形态
特征、诊断要点及存在的问题结核性肉芽肿
结核病病理学诊断方法
组织形态学
根据组织病理形态变化诊断。
特殊染色
查找病原体等。
免疫组织化学
确定细胞类型来源，病原菌蛋白表达等。
分子病理检测
TB/NTM鉴别诊断，菌种鉴定，耐药相关基因检测。
结核病病理学诊断
组织病理学诊断：仍然是结核病病理学诊断的基础和重要手段。
病理形态特征：
渗出性病变
增生性病变
坏死性病变
增生性病变是结核病病理形态学比较有特征性的病变，主要表现为肉芽肿形成（坏死和非坏死性）。
结核结节（ tubercle ）是结核性肉芽
肿病变中一种较特殊的形态结构：结节中心
为干酪样坏死，坏死周边围绕类上皮细胞、
散在多少不等的Langhans（朗汉斯）巨细
胞，结节的外侧为淋巴细胞及少量反应性增
生的纤维母细胞。
结核结节
坏死性病变
当结核菌量多、毒力强、机体抵抗力低下或变态
反应强烈时，渗出性和增生性病变可出现坏死。
坏死的特征:结核性坏死属凝固性坏死，因在坏死
组织中含有结核分枝杆菌的脂质和巨噬细胞在变
性坏死中所产生的细胞内脂质等，这种坏死组织
不液化，呈淡黄色，均匀细腻，细颗粒状，形态
坏死性肉芽肿干酪样坏死似奶酪，故称干酪样坏死。
抗酸染色
Ziehl-Neelsen染色法（经典法，加热法），目前常
用改良法（常温染色法）。
在病变或坏死组织内找到抗酸杆
菌对结核病诊断有重要意义。
但特别注意，抗酸杆菌并不都
是结核分枝杆菌，还包括非结核分枝杆菌等，因此病理报告
只能是查到抗酸杆菌。
若要进一步明确分枝杆菌的类型，需
做菌型鉴定。
金胺罗丹明染色，主要用于痰涂片。
不易保存。
六胺银、过碘酸雪夫（PAS）染色
抗酸染色（抗酸杆菌呈红色、杆状）可以使真菌显色，其意义在于同结核病的鉴别。
免疫组织化学（IHC）是在病理组织标本中检测是否有目的蛋白的表达，在肿瘤诊断及肿瘤分型中使用广泛，但是在结核病病理诊断中的应用极少。
近年来，研究发现利用识别分枝杆菌抗原的抗体用于IHC检查，可以提高结核病病理学诊断的敏感度。
相比其他常见的免疫学检测方法，如酶联免疫吸附试验（ELISA）、Western blotting等，IHC对于抗体的要求更高。
免疫组织化学方法：
1. CD68、CK等抗体可对类上皮细胞（上皮样细胞）进行鉴别。
2.用针对结核分枝杆菌特异抗原的抗体，通过免疫组化方法，可以在组织内显示结核分枝杆菌分泌蛋白的表达，以此作为诊断重要参考依据。
现在国内还未见相应的抗体，国外虽有，但效果不理想。
CD68 CK 胸膜结核
CK CD68
分枝杆菌分泌蛋白的免疫组织化学检测结核病病理学诊断——基因检测
基因检测技术是目前分子病理学诊断中最常用的方法。
通过检测病原菌特异基因序列（如16s rRNA、
IS6110、 IS1081等），可以鉴别诊断结核病与
非结核分枝杆菌病，并能进行菌种鉴定。
通过检测耐药相关基因（如rpoB，katG等）的突
变情况，可以为耐药结核病的诊断提供辅助依据。
目前常用检测方法有：荧光定量PCR、PCR-HRM、
PCR-HPLC、探针杂交等。
TB/NTM 荧光定量PCR 结核病病理学诊断趋势
组织水平细胞水平
蛋白水平
核酸水平
HE染色特殊染色
免疫组化
基因检测
诊断精准性
结核病病理诊断存在的问题
1、仅靠形态学特征能否直接诊断结核病？
不能。
此种情况，诊断“符合结核”等术语应是常
态，需与其他疾病鉴别，需要病原学依据。
2、具备哪些条件可直接诊断结核病。
例如，形态符合，抗酸阳性，TB-PCR阳性。
3、如何判读抗酸阳性？如何提高抗酸染色的阳性
检出率？
4、如何确保PCR准确性和防污染问题？
抗酸染色:组织内见抗酸杆菌（组织外无菌）
组织内见抗酸杆菌组织外见抗酸杆菌抗酸染色污染组织内见抗酸杆菌
组织内虽然见抗酸杆菌，但
位置不对
抗酸染色污染。