肺静脉与心房颤动课件

外，其他研究发现具有较长平台期的肺静 脉细胞显示出慢的触发活动
（插图说明：比较窦房结和可疑肺静脉起搏细胞动作电位。 （A）窦房结细胞（B）肺静脉。它们都具有4相舒张期自发
性除极和降低的0相上升斜率）
• 肺静脉心肌细胞膜特有的离子通道可能解 释其固有的电生理特征。2001年，有人发 现肺静脉心肌细胞膜与心房肌相比，Ik1的 密度较低。窦房结缺乏Ik1。Ik1通道有助于 心肌细胞静息电位的恢复（－85MV），缺 乏Ik1可以使肺静脉内的起搏细胞最大的舒
张期电位上移（即更少的负电位）（－ 70MV）。因此，肺静脉心肌细胞Ik1下降 ， 有利于起搏细胞的除极。
疾病对肺静脉活动的影响与心房颤 动的发生
• 现存的疾病可以影响肺静脉心急细胞电生 理属性发生改变。
• 目前认为，肺静脉处具有自发性除极的P细胞可 以产生电冲动，然后通过普肯野细胞扩布到左心 房
• 胚胎学提供了肺静脉心肌存在特化传导细胞的证 据。2004年，有人利用人的胚胎，证实在出生前，
发育中的心脏传导系统也可以在肺静脉处发现。 这项研究在发育成肺静脉的心肌发现CCS-LasZ 表达。CCS-LasZ基因表达目前只在发育成为心
• 当前的研究认为房颤的发生与：局灶 性异位活动和折返有关。正如前面所 说，研究认为肺静脉处的心肌组织也 是一个异位冲动
肺静脉组织作为心律失常的发源地
• 早在1966年，研究人员就发现肺静脉中膜 有条状的心肌深入，1981年，发现这些心 肌能够产生动作电位。Haissaguerre等发 现肺静脉作为异位冲动发源地可能卷入了 房颤的发作。这项具有里程碑价值的研究 发现起源于肺静脉的药物不敏感的房颤94 ％在肺静脉存在异位活动。他们发现消融 这些犯罪的肺静脉可以使促发房颤的早搏 消失。随后，对致心律失常性肺静脉进行 了大量的研究。
• 触发活动也是一种“起搏”活动，但是它必须有 一个初始的引导冲动。触发活动分为早期后除极 （EADs）和晚期后除极（DADs）。早期后除极 通常伴随延长的动作电位，此长动作电位平台期 的钙离子流可能参与了早期后除极。相似地，晚 期后除极发生在细胞内钙离子超载时，生电性钠 离子／钙离子通道移出一个钙离子，进入三个钠 离子，因此导致正电荷进入细胞，细胞缓慢向除 极进发。
房颤患者和无房颤者肺静脉的大体 解剖差异
• 2003年的一项尸解结果显示，发生房颤的患 者100％存在肺静脉肌袖，而无房颤者只有 85％存在肌袖，房颤患具有更长的肌袖。类 似肌束在上肺静脉比下肺静脉更长。
• 伴随着长度的增加，2003年有人利用血管内 超声发现，房颤患者肺静脉肌肉组织较厚， 心律失常可能就发生在这些厚层的心肌中。
脏传导系统的心肌组织表达。在卷入心律失常的 其他心肌组织中也发现了CCS-LasZ的表达，例 如：Bachmann氏束。发育中的肺静脉表达CCSLasZ，推测成熟后的肺静脉存在特化的传导细胞， 并具有致心律失常性。
• 组织学和胚胎学发现与电生理的结果一致。 最近的研究发现，肺静脉处有自发性4相除 极的细胞具有慢的0相上升速度，这些特征 都与窦房结的起搏细胞一致（见图2），此
• 因此，任何在收缩期导致心肌细胞钙离子超载的 情况下，通过钠钙交换器的作用可能引发晚期后 除极。无论那种后除极，只要达到了阈电位，就 产生动作电位，引发异位活动。（见图1）
早期后除极和晚期后除极。（A）晚期后除极（DAD）产生在完全复极后。如果 DAD达到了阈电位，就引起触发活动——黑色小箭头所指。
• 如果心肌细胞的不应期延长，可能导致折返难以发 生。这是因为折返环路中的冲动可能遭遇到不能产 生动作电位的细胞（因为它们还处于不应期中）。 因此，不应期缩短有利于折返环中冲动的扩布，也 有利于房颤的发生和维持。相似地，如果折返环中 的电冲动传导速度越慢，越不容易遭遇到处于不应 期的细胞。因此，慢的传导也有利于折返环以及房 颤的维持。
• 最后，房颤导致的心房重构会促进房颤的 慢性化。在“心房重构”（结构重构和电 重构）的过程中，肺静脉可能也扮演了及 其重要的角色。
• 下面肺静脉在房性活动卷入了那些具有自发性 除极的细胞。异位细胞自律性增加可以引 起心律失常。自律性增通常包括：减少的 舒张期电位（例如：迷走神经张力降低）、 4相除极加速（例如：儿茶酚胺、纤维机械 牵张力增加、低钾等）、更加负向的阈电 位水平。
（B）早期后除极使动作电位3相中断，导致触发活动——黑色小箭头所指）
• 在除极后，心肌钠离子通道失活。钠通道失活期间 就是我们所谓的不应期。在不应期内，这些钠通道 失活的细胞不能产生新的动作电位，异位冲动需在 其附近产生。如果，这种冲动通过另一条径路传导， 然后再扩散到原来不应的细胞，这时，钠离子通道 已经复活，这些细胞就可能引起新的动作电位。如 果两条分离的径路通过这种方式连续的激活，就是 折返。
肺静脉与心房颤动
• 心房颤动是临床上最常见的持续性心律失 常。Framinghan研究发现心房颤动增加了 患者的死亡率，特别是增加了中风的发病 率。
• 部分房颤认为起自肺静脉肌袖。2000年， Chen等发现肺静脉心肌组织具有自律性。 现在一般认为，这些具有自律性的细胞产 生房早，然后引发房颤。
• 肺静脉在房颤的维持上也具有重要的作用。 肺静脉特有的组织学和电生理特征使它成 为房颤维持的帮凶。
• 有人利用肺静脉造影发现，阵发性房颤患者 肺静脉比无阵发性房颤患者的肺静脉要扩张 一些。扩张的部位更多在肺静脉口。MIR有 相似发现。
特化的传导细胞可能促发房颤：组
织学、胚胎学和电生理证据
• 很多年以前，对肺静脉处是否存在起搏细胞进行 了激烈的争论。直到2000年，Chen等第一次在 狗的肺静脉发现了自发性舒张期除极的细胞。最 近，存在于正常窦房结和房室结的P细胞，也在 肺静脉里发现了它们的踪迹，而且主要集中在肺 静脉口。随后，类似的研究在肺静脉发现了普肯 野细胞和移行细胞，而这些细胞一般认为存在于 希氏束和房室结。