(完整版)病历书写基本规范试题及答案

诊断学试题 -病历书写基本规范一、填空：（每空 1 分）1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包含和。

2.病历是对于患者疾病、、、治疗状况的系统记录，是临床医师依据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。

3.病历按种类分为、门诊手册、、和。

4.病历书写基来源则、、、、、。

5.病历书写出现错字时，应该用划在错字上，保存原纪录清楚、可辨，并注明、。

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24 小时制记录。

、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。

7.各项协助检查报告单要按规定填写完好，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内纳入病历。

8.患者不具备完好民事行为能力时，应该由其署名，患者因病没法署名时，应该由其署名，为急救患者，在法定代理人或被受权人没法实时署名的状况下，可由或许受权的负责人署名。

9.门诊患者次不可以确诊者，经治医师应提出或，赶快解决诊断与治疗的问题。

凡请示上司医师的事项、上司医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中10.主诉是促进患者就诊的及。

11.主诉应环绕主要疾病描绘，简洁精练，一般不超个字，能导出。

主诉症状多于一项时，应准时间先后次序分别列出，一般不超个。

急性起病、短时间内住院时，主诉时限应以、计算。

12.首程的病例特色应该在对病史、体格检查和协助检查进行、和后写出本病例特色，包含和拥有意义的阴性症状和体征等。

13.初次病程记录应，，不可以简单重复住院记录的内容。

抓住重点，、，充足反应出经治医师临床思想活动状况。

14.病危患者病程记录每日，记录时间详细到分钟。

病重患者起码天记录一次病程，病情稳固患者，起码天记录一次病程。

、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。

15.上司医师查房记录内容包含查房医师的姓名、、增补的病史和、诊断依照与鉴识诊断的剖析及等。

上司医师查房，病危患者每日次，病重者天一次、一般患者每周次。

16.转出记录应特别注意交代清楚患者和治疗及转科时。

17.急救记录的内容包含患者病情变化状况、、参加急救的医务人员姓名及专业技术职称等。

18.申请会诊记录应该简要载明患者病情及、申请会诊的和，申请会诊医师署名等。

19.死亡病例议论记录是由或拥有以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行议论、剖析的记录。

20.按文件要求，医患交流率达，患方对交流满意率≥90%，知情赞同率达，定期医患交流起码包含、住院交流、、出院时交流 4 个环节。

21.医师开具处方和药师调剂处方应该按照、、的原则。

22.处方开具有效，有效期最长不超出天。

处方一般不超日用量，急诊处方一般不超日用量。

23.医疗机构对超凡处方次以上且无正当原因的医师提出警示，限制其处方权，限制处方权此后，仍连续次以上出现超凡处方且无正当原因的，撤消处方权。

24.一般处方、急诊处方、儿科处方保存限期年，医疗毒性药品、二类精神药品处方保存限期年，麻醉药品和一类精神处方药品保存限期年。

25.各样病历资料达成的时限①、门（急）诊病历：由接诊医师在患者实时达成。

②、急救记录：急救结束后小时内。

③、初次病程记录：住院小时内。

④、住院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内达成。

⑤、上司医师初次查房记录住院后小时内达成。

⑥、死亡病例议论记录：患者死亡内达成。

⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内纳入病历。

⑧、病案首页、死亡记录：患者出院或许死亡小时内达成。

⑨、术前小结一般术前内达成，术前议论记录应在术前内达成。

二、是非题：（每题 1 分）1、急诊病历书写就诊时间应该详细到时。

（）2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24 小时制记录。

（）3、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

（）4、住院记录现病史中对患者供给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示差别。

（）5、急救记录是指患者病情危重，采纳急救举措时作的记录。

因急救急危患者，未能实时书写病历的，有关医务人员应该在急救结束后8 小时内据实补记，并加以注明。

（）6、惯例会诊建议记录应该由会诊医师在会诊申请发出后48小时内达成，急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后 10 分钟内出席。

（）7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家眷见告病情，并由患方署名的医疗文书。

（）8、医嘱内容及开端、停止时间应该由医师书写。

需要撤消时，应该使用黑色墨水标明“撤消”字样并署名。

（）9、交（接）班记录、转科记录不行取代阶段小结。

（）10、手术记录是指手术者书写的反应手术一般状况、手术经过、术中发现及办理等状况的特别记录，应该在术后 12 小时内达成。

特别状况下由第一助手书写时，应有手术者署名。

（）11、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。

因急救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍。

急救结束后，医师应立马上据实补记医嘱。

（）12、医疗机构打印病历应该一致纸张、字体、字号及排版格式。

打印笔迹应清楚易认，切合病历保存限期和复印的要求。

（）13、医嘱内容前应空两格。

（）14、主诉书写字数应不超出18 个字。

（）15、年纪在 1 岁以下者记录至月或几个月零几日。

（）16、住院记录书写中对患者供给的药名、诊断和手术名称不需要加(“” )以示差别（）17、平时病程记录可由经治医师书写，也可由深造、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审查。

（）18、死亡病例议论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或拥有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行议论、剖析的记录。

（）19、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者见告病情并由患者签名的医疗文书。

（）20、长久医嘱单调般不该超出 2 页，当医嘱超出 2 页且停止医嘱许多时应重整医嘱。

（）三、简答题（每题 5 分）1.病程记录的内容包含哪些？ 4.初步诊断的书写次序2.门诊病历中初诊病历记录书写内容？ 5.医疗见告的形式、内容分别是什么？3.现病史内容？ 6.长久医嘱的内容及次序？病历书写基本规范答题卡：一、填空（每空 1 分）1.、、、、、、2.、、、、、、3.、、、4.、、、、、5.、、6.、、7.、8.、、9.、、10.、11.、、、、12.、、、、13.、、、14.、、、、、15.、、、、、16.、17.18.、、19.、20.、、、21.、、22.、、、23.、24.、、25.、、、、、、、、、二、判断（每题 1 分）1. 2. 3. 4. 5. 6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.病历书写基本规范答案一、填空1.文字、符号、图表、影像、切片、门（急）诊病历、住院病历2.发生、发展、诊断、查体、协助检查、剖析、整理3.门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、住院病历4.客观、真切、正确、实时、完好、规范6.急诊病历、急救时间、医嘱下达时间5.双线、改正时间、改正人署名7.空项、 24 小时8.法定代理人、受权的人员、医疗机构负责人10.主要症状（或体征）、连续时间9.三、门诊会诊、收住院诊治、第一诊断、 3、小时、分钟12.全面剖析、归纳、诊断、阳性发现、鉴识诊断13.高度归纳、重点突出、有剖析、有看法14.起码 1 次、 2、3、会诊当天、连续 3 天、出院前一天15.专业技术职务、体征、诊断计划、1、2-3、1-216.目前的病情、需注意事项17.急救时间及举措18.诊断状况、原因、目的19.科主任、副主任医师20.100%、 100%、门诊交流、住院时期交流21.安全、有效、经济22.当天、 3、7、3、2、2、325.就诊时、 6、8、24、 48、1 周、 24、24、24、72 二、判断1.×2.√3.×4.√5.×6. √7.√8.×9.×10. ×11.√ 12. √ 13. × 14. × 15. √ 16.× 17. × 18.× 19. √ 20. ×三、简答1.患者的病情变化状况、重要的协助检查结果及临床意义、上司医师查房建议、会诊意见、医师剖析议论建议、所采纳的诊断举措及成效、医嘱改正及原因、向患者及其近家属见告的重要事项等。

2.就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必需的阴性体征和协助检查结果，诊断及治疗建议和医师署名等。

3.起病状况与生病时间、主要症状特色、病因与诱因、病情发展与演变、陪伴症状、诊治经过、病程中一般状况4.一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前方，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后边，并发症列于有关疾病以后，伴发症摆列在最后。

不要遗漏不常有的疾病和其余疾病的诊断。

5.形式：口头、书面、公示见告内容：患者病情、医疗举措及原因、医疗风险、有无其余可代替的诊断方法、有关诊断花费、医疗活动中其余应见告内容。

6.专科护理惯例及分级护理、重点护理（如病危、病重、绝对卧床、特别体位等）、饮食、特别记录（记进出量、准时测血压等）、治疗医嘱（依据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后摆列，以便于履行和打印）、检查、化验等。