放射诊疗许可证申请所需材料清单
放射诊疗许可(校验)申报准备材料
放射诊疗许可（校验）申报准备材料1、《放射诊疗许可（校验、变更）申请表》2、《医疗机构许可证》复印件、原《放射诊疗许可证》复印件3、单位法人《身份证》或证明材料复印件4、放射装置工作场所平面表示图5、设置或指定质量控制与安全防护管理机构发文或记要复印件6、质量控制与安全防护专（兼）职管理人员名单7、质量控制与安全防护管理制度及相应的岗位责任制复印件8、放射事故应急处理预案复印件9、放射场所及放射设备的检查报告单复印件10、《江西省放射工作人员证申请表》11、放射工作人员《身份证》复印件12、放射工作人员专业学历证书复印件13、放射工作人员执业资格证书或执业注册证书复印件14、放射工作人员放射专业培训、进修证明材料复印件15、放射工作人员《卫生防护法律知识培训合格证》复印件16、放射工作人员健康体检报告单复印件17、放射工作人员个人剂量检测报告单复印件注：所有材料加盖单位公章，一式两份，复印均用A4纸放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目医疗机构(盖章)填表日期江西省卫生和计划生育委员会厅制填写说明一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。
二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。
三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗许可申请书
放射诊疗许可申请书一、申请单位基本信息申请单位名称：____________________单位性质：____________________单位地址：____________________邮政编码：____________________法定代表人：____________________联系人姓名：____________________联系电话：____________________联系邮箱：____________________二、申请许可事项申请许可事项：放射诊疗申请范围：____________________申请地点：____________________诊疗设备名称及型号：____________________设备数量：____________________设备安装位置：____________________诊疗人员数量：____________________三、申请理由（请在此部分详细说明您申请放射诊疗许可的理由，包括但不限于以下内容）1. 本单位提供的放射诊疗服务对社会公众的健康具有重要意义。
2. 放射诊疗设备的引进和使用将提高本单位的医疗水平和服务质量。
3. 本单位已具备相应的条件和能力进行放射诊疗。
4. 放射诊疗业务对本单位的发展具有重要意义。
5. 其他补充说明（根据实际情况填写）四、申请材料清单1. 申请单位基本信息表（附件）2. 法定代表人身份证复印件3. 负责诊疗的医务人员职称证书复印件4. 诊疗设备的购置证明文件（包括购置发票、设备合格证等）5. 诊疗设备安装位置的相关证明材料6. 诊疗设备操作人员的培训资质证书7. 诊疗设备使用维护人员的培训资质证书8. 具备放射诊疗业务必要条件的相关证明文件9. 其他补充材料（根据实际情况填写）五、申请人声明本人在此申明，所提供的申请材料真实有效，如有虚假和不实之处，愿意承担相应法律责任。
申请单位（盖章）：____________________申请日期：____________________注意：请将填写好的申请书及相关材料按要求提交至相关政府部门。
医疗机构申请放射诊疗许可证校验资料目录
医疗机构申请放射诊疗许可证校验资料目录第一篇：医疗机构申请放射诊疗许可证校验资料目录医疗机构申请放射诊疗许可证校验应提供资料目录□1、河北省放射诊疗许可校验申请表□2、《放射诊疗许可证》正、副本原件□3、放射诊疗人员清单及变动情况□4、放射诊疗专业技术人员相关资质证书□5、2013年1月份以来放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告复印件□6、放射诊疗人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况□7、放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况报告□8、放射事件发生与处理情况注：请在提供资料项目前的“□”内划“√”，按顺序排列装订成册。
第二篇：放射诊疗许可证校验应提供资料目录范文医疗机构申请放射诊疗许可证校验应提供资料目录□1、河北省放射诊疗许可校验申请表□2、《放射诊疗许可证》正、副本原件□3、放射诊疗人员清单及变动情况□4、放射诊疗专业技术人员相关资质证书（复印件）□5、放射诊疗人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况□6、1年内放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告复印件□7、放射事件发生与处理情况□8、卫生许可经办人授权委托书注：请在提供资料项目前的“□”内划“√”，按顺序排列装订成册。
第三篇：办理放射诊疗许可证资料目录医疗机构申请放射诊疗许可证应提供资料目录□1、放射诊疗许可申请表□2、《医疗机构执业许可证》副本或《设置医疗机构批准书》复印件□3、大型医用设备配置许可证明文件复印件□4、放射诊疗工作人员名单、放射工作人员证及专业技术职称资格证书复印件□5、放射诊疗设备与防护用品清单□6、放射防护检测与质量保证设备清单□7、质量控制方案及管理组织□8、本放射诊疗设备及场所放射防护检测报告复印件□9、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件复印件□10、放射诊疗工作场所平面图及周围布局图□11、安全防护管理组织、制度和放射事件应急处理预案□12、卫生行政部门要求提供的其他资料注：请在提供资料项目前的“□”内划“√”，按顺序排列装订成册。
放射诊疗许可提供材料
土右旗放射诊疗许可申报材料01. 放射诊疗许可申报材料目录。
02. 放射诊疗许可申请表。
03. 医疗机构及放射诊疗工作场所布局平面图。
04.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》。
05.《事业单位法人证书》。
06.《组织机构代码证》。
07. 机构编制文件。
08. 本单位放射防护组织管理机构文件。
09. 本单位放射防护专（兼）职管理人员名单。
10. 放射诊疗专业技术人员任职资格证明。
11. 相关知识培训证明材料。
12. 健康监护证明材料。
13.《大型医用设备配置许可证》（超过800mA）。
14. 放射诊疗设备清单及合格证明。
15. 放射防护责任制和放射防护管理制度：（1）放射诊疗工作安全管理制度;（2）放射诊疗工作人员职业健康管理制度;（3）放射诊疗场所辐射防护安全管理制度;（4）放射源安全管理制度;（5）放射性同位素领用登记制度;（6）放射诊疗设备维护和维修制度。
16. 放射性事件应急处理预案。
17. 放射防护监测报告、设备质量控制检测报告。
18. 放射诊疗场所现场审核表。
19. 卫计行政部门规定的其他材料。
《放射诊疗许可证》办理基本条件——X射线影像诊断01. 具有经旗卫计行政部门核准登记的医学影像诊疗科目。
02. 具有专业的放射影像医师。
03. 具有医用诊断X射线机或CT机等设备。
04. 具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施。
05. 工作场所应当配备工作人员防护用品和受检者个人防护用品，放射工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计。
06. 具有质量控制和安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器。
07. 产生放射性废气、废液、固体废物的，具有确保放射性废气、废液、固体废物达标排放的处理能力或者可行的处理方案。
08. 放射诊疗工作场所入口处，设有电离辐射警告标志。
09. 放射诊疗工作场所应当按照有关标准分为控制区、监督区，在控制区进出口及其他适当位置，设有电离辐射警告标志和工作指示灯。
放射诊疗许可证
（一）新办、延续放射诊疗许可证
1、放射诊疗许可申请表；
2、《医疗机构执业许可证》（复印件）或者《设置医疗机构批准书》（复印件）；
3、法人身份证复印件；
4、授权委托书1份及授委托人身份证复印件1份；
5、放射工作人员花名册及《放射工作人员证》复印件；
6、放射工作人员体检、培训、个人剂量计检测资料；
7、放射医师的《医师执业证书》（复印件）；
8、放射诊疗专业技术人员的任职资格证书（复印件）；
9、放射诊疗设备清单及防护用品清单；
10、放射机房平面图（标准图）
11、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（含职业病危害放射防护预评价报告和职业病危害控制效果评价）。
12、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告；
13、属于配置许可管理的放射诊疗设备（CT、、800毫安以上数字减影血管造影X线机(DSA），需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件）；
14、放射诊疗管理制度（主要含安全防护管理制度、质量控制制度、放射工作人员培训健康检查制度和放射事件应急处理预案等制度）。
放射诊疗许可证办理条件、程序及提交材料
放射诊疗许可证办理条件、程序及提交材料一、许可项目：放射诊疗许可项目二、法律依据：《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装臵放射防护条例》、《卫生行政许可管理办法》、《中华人民共和国行政许可法》。
三、办事程序：填写申请表→提供相关材料→受理→审核→审批→申请人领取《放射诊疗许可证》四、许可条件：（一）具有经核准登记的医学影像科诊疗科目。
（二）具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施。
（三）具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器。
（四）产生放射性废报物达标排放的处理能力或者可行的处理方案。
（五）从事放射诊疗工作的人员具有相应的专业资格、放射防护知识的健康条件。
（六）具有放射事件应急处理预案。
五、承诺时限：受理后十五个工作日内。
六、收费标准：不收费。
七、数量限制：无。
八、提交材料目录：（一）新申请放射诊疗许可项目的医疗机构提交：1、《放射诊疗许可证申请表》（同时提交电子版）2、《医疗机构执业许可证》或《设臵医疗机构批准书》原件、复印件。
3、放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书（原件、复印件）。
4、放射诊疗设备清单（同时提交电子版）。
5、属于配臵许可管理的放射诊疗设备，尚需提交大型医用设备配臵许可证明文件（复印件）6、新建、改建、扩建项目，应提交职业病危害放射防护预评价报告，建设项目竣工卫生验收申请，建设项目卫生审查资料，职业病危害控制效果放射防护评价报告，放射诊疗建设项目验收报告。
7、工作场所设计平面图。
8、具有放射事件应急处理预案及相关防护制度。
9、卫生行政部门需要的其他材料。
（二）申请校验时提交材料：1、《放射诊疗许可证》正、副本；2．放射诊疗设备、人员清单及变动情况。
3．放射诊疗工作人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况。
4、本年（或上年）度放射防护监测情况及报告；5、本年（或上年）设备质量控制检测报告；6．放射事件发生与处理情况。
放射诊疗许可证申报资料
XXXXX医院
《放射诊疗许可证》申请目录
1.放射诊疗许可证申请书。
2.医疗机构执业许可证复印件。
3.医疗机构负责人身份证复印件
4.放射诊疗专业人员任职资格证书复印件。
5.扩建项目职业病危害，放射防护预评价报告，机房设施及电离辐
射职业病危害评价报告复印件。
6.放射诊疗设备清单。
7.辐射工作场所布局平面图。
8.放射工作人员放射防护和法规知识培训合格证明。
9.放射工作人员个人剂量监测及健康体检评价报告复印件。
10.放射防护领导组织机构及放射卫生防护管理制度、安全制度、应
急预案。
11.工作人员及受照者防护用品配置清单。
12.辐射工作场所连锁装置、报警装置、联络系统效果及运行情况。
X线放射影像诊疗许可证
申
报
资
料
XXXX
XXXX年XX月XX日。
放射诊疗许可申报资料要求
放射诊疗许可申报资料要求一、申办放射诊疗许可证医疗卫生机构，应向省卫生行政部门提交以下申报资料：1、放射诊疗许可申报资料目录2、放射诊疗许可申请表3、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）4、放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训（进修）证明（复印件）5、卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告6、放射防护与质控设备清单7、建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件8、放射防护规章制度和放射事件应急预案9、卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料二、申报资料均应使用 A4规格纸打印（建议中文使用宋体小 4号，英文使用 12号字）。
申报的各项内容应完整、准确、清楚，不得涂改。
三、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾。
四、申报资料中除申请表和检验机构出具的检验报告外，所有资料应逐页加盖申报单位公章。
五、各项申报资料具体要求：1、放射诊疗许可申请表；申请项目：指放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断。
申请单位：应为在卫生行政主管部门依法登记的医疗卫生机构全称，并与单位公章的名称相一致，不得简写。
负责人：法人单位是法定代表人，应与在卫生行政主管部门依法登记的医疗机构执业许可证一致；若非法人单位，请填写申请单位的主要负责人。
地址：放射诊疗工作场所所在地的详细地址，应注明其所在市、县（市）、区（镇）、路（村）及门牌号码；如无门牌号码，应注明其所在地易辩认的位置，如电视台东侧等。
联系人：单位放射诊疗负责人或安全防护负责人。
电话：单位办公室电话（含区号）。
传真：单位办公室传真号（含区号）。
机构总人数：在职的工作人员总数。
放射工作人员数：从事各项放射诊疗工作的人员总数。
射线装置“主要参数”：指X射线机的管电流（mA）和管电压（kV）、加速器射束的能量和输出量。
非密封型放射性同位素的最大等效年操作量、最大等效日操作量按照GB18871-2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》要求填写。
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放射诊疗许可证申请所需材料清单放射诊疗许可证申请所需材料清单
放射诊疗设备是医疗行业中一类特殊的设备，使用放射性物质进行检查和治疗，故而申请使用该设备需要经过国家相关部门审核和批准，取得相关许可证。
放射诊疗许可证是指国家卫生健康委员会颁发，用于保障公众身体健康和医疗质量安全的医疗机构、企事业单位及个人从事放射诊疗活动的准入证明。
放射诊疗许可证的申请者需要在准备材料和提交申请方面按照规定进行，以避免不必要的耽误和挫折。
以下是放射诊疗许可证申请所需材料清单，供需要申请放射诊疗许可证的申请者参考。
一、申请表
申请表是申请放射诊疗许可证的主要材料之一，一般由国家卫生健康委员会制定并发布。
该申请表需要申请者填写有关基本资料，如单位名称、单位地址、单位法定代表人姓名等等，同时需要详细说明放射诊疗设备的使用情况，包括设备型号、安装位置、使用目的、检测项目等。
二、法定代表人身份证明
法定代表人身份证明包括身份证或护照等，需提供复印件和原件供审核使用。
如申请人为企业，则需提供企业营业执照复印件，作为该单位法定代表人身份证明的补充证件。
三、放射性物质许可证
放射性物质许可证是卫生部门提供的一种特殊许可证，申请者需在提交申请时一同提交。
放射性物质许可证需要在物质的生产、销售、使用、储存等各个环节都得到卫生部门的审批才能取得。
四、证书复印件
证书复印件可以包括已取得的认证证书、职称证书、荣誉证书、业务拓展证书等等，这些证书都是对申请者的专业能力的证明，有助于验证其在放射诊疗行业的资历和经验。
五、安全保障计划
放射诊疗设备操作所需的安全保障计划，是指申请者应对设备操作中的各种风险情况所制定的一份详细计划。
安全保障计划需明确设备操作人员的资质要求、设备日常检查和维护要求、设备故障应对及紧急停机措施等内容。
六、负责人和操作人员的资质证明
作为放射诊疗设备的使用者，负责人和操作人员对设备的安全性负有主要责任。
因此在申请放射诊疗许可证时，申请人需提供负责人和操作人员的资质证明，证明其具备有关的专业资质和技能，并且知晓设备操作规范和安全要求。
七、操作员培训证明
除了负责人和操作人员的资质证明之外，操作员培训证明也是申请放射诊疗许可证的必要材料。
操作员培训证明需要反映该操作员在操作设备的过程中具备的知识技能及其考核结果。
证明需由操作员的培训机构出具，并由相关单位和管理员签字确认。
总之，以上七项材料是放射诊疗许可证申请所必需的相关材料。
除了以上材料，如果国家卫生健康委员会有其他的要求，在申请之前一定要确认并加以准备，以免耽误申请过程。
同时，完备的申请材料和详细的申请资料也有助于加快审批时间，并且有助于申请人的申请取得成功。