放射诊疗许可证
《放射诊疗许可证》校验申请表
以下内容无需打印，医疗机构请依照以下内容对提交材料进行自查。
1、所有提交材料一式两份，逐页加盖公章。
2、放射诊疗许可证机构名称及医院公章与医疗机构执业许可证登记信息一致，两个以上（含两个）名称的，公章与第一名称一致。
3、校验申请表、设备清单、人员一览表请到山东卫生监督网下载表格。
4、校验周期工作总结需体现校验期情况。
5、校验申请表由法定代表人用黑色或蓝黑色钢笔或碳素笔手签字，未签字或盖人名章不可。
校验期应与医疗机构执业许可证校验有效期一致，不是上次校验日期至今，也不是放射诊疗或医疗机构执业许可证有效期。
新发证单位，有效期应为发证期至医疗机构本次校验截至日期，如2013年5月11日至2015年12月31日。
6、校验申请表填写内容与放射诊疗许可证副本登记信息完全一致,特别注意射线装置等具体信息。
7、校验申请表射线装置及设备清单的设备明细需要与放射诊疗许可证副本信息一致，在校验期内已停用未办理注销手续的设备也需要填写。
未登记的新增设备不可填写，需按照变更登记手续办理。
特别注意：校验期内已注销设备在设备清单中的备注栏注明**年**月已报废或停用或拆机等,**年**月注销；提交校验申请时已停用、报废等的设备，需要在设备清单中的备注栏注明“**年**月已报废或停用等,申请注销”，一并提交变更登记申请材料。
质控设备必须填写。
8、设备检测报告中的设备型号等信息与放射诊疗许可许可证副本登记一致。
9、人员一览表，按照要求填写。
10、缺失个人剂量检测报告的请核实原因并出具情况说明。
11、培训证明可提供放射工作人员证复印件（含培训记录页）；或由负责培训单位的出具证明（含参加培训单位、培训时间、培训人员名单、培训成绩是否合格等）。
12、未按期检测的设备，请核实原因并提供情况说明；本年度未检测或检测不合格的设备无法校验通过。
地址：济南市青年东路1号文教大厦南楼412号。
咨询电话：*************、8559992放射诊疗许可校验申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日山东省卫生和计划生育委员会制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
校验校验《放射诊疗许可证》须提交的资料（最终定稿）
校验校验《放射诊疗许可证》须提交的资料（最终定稿）第一篇：校验校验《放射诊疗许可证》须提交的资料。
校验《放射诊疗许可证》须提交的资料：1.放射诊疗许可证校验申请表（附件1），一式三份；2.《放射诊疗许可证》正本和副本；3.本周期有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告（原件），一式两份；4.本周期放射卫生管理工作情况报告，一式两份；报告的内容包括：放射诊疗设备增减情况及运行情况；放射诊疗专业技术人员增减情况；安全防护与质量保证方案实施情况；放射人员职业健康监护情况（包括职业健康检查、剂量监测和放射工作人员证）。
5.放射诊疗工作专业技术人员一览表（附件2），一式两份；6.放射诊疗设备、防护与质量控制设备清单（附件3），一式两份。
第二篇：放射提交资料(校验、诊疗许可、人员许可)校验《放射诊疗许可证》需提交的资料一、校验期内放射诊疗设备性能检测报告；二、校验期内工作场所放射防护检测报告；三、校验期内放射诊疗工作人员健康监护档案；四、校验期内工作开展情况报告。
办理《放射工作人员证》需提交的资料一、放射工作人员申请表；二、申请人2寸免冠照片1张，背面注明工作单位和姓名；三、放射工作人员任职资格证书（复印件）；四、放射工作人员职业健康体检报告单（复印件）；五、个人剂量监测报告（复印件）。
六、放射防护和有关法律知识培训合格（市所备案）。
办理《放射诊疗许可证》需提交的资料一、放射诊疗许可申请表；二、法定代表人或负责人身份证(复印件)；三、申报单位组织机构代码证(复印件)；四、《医疗机构执业许可证》副本或《设置医疗机构批准书》（复印件）；＊五、大型医用设备配置许可证明文件（复印件）；六、放射诊疗工作人员名单、放射工作人员证及其任职资格证书（复印件）；七、放射诊疗设备及防护用品、检测仪器清单；八、质量控制方案及管理人员、设备；九、本放射诊疗设备及场所防护检测报告（复印件）；＊十、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（复印件）；十一、放射诊疗工作场所平面图及周围布局图；十二、安全防护管理人员、制度和放射事件应急处理预案。
放射诊疗许可证
放射诊疗许可证办事须知:一、行政许可内容东胜地区医疗机构从事核医学、放射诊断、治疗卫生许可。
二、设定行政许可的法律依据1.《中华人民共和国职业病防治法》；2.《放射性同位素与射线装置安全防护条例》；3.《放射诊疗管理规定》；4.《内蒙古自治区放射诊疗许可管理办法》。
三、行政许可数量及方式无数量限制，符合条件即可。
四、许可类型1.放射诊断（包括X射线机、CT、介入牙片机、乳腺摄影机等）；2.放射治疗（包括深部X线治疗机、电子直线加速器后装机、钴—60治疗机等）；3.放射性同位素（核医学）。
五、行政许可条件符合《放射性同位素与射线装置安全防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《放射诊疗许可证发放管理程序》和《内蒙古自治区放射诊疗许可管理办法》等有关规定。
有从事放射工作的场所及从事放射诊疗所必须具备的仪器设备、人员等条件。
六、申请材料（一）申请放射诊疗许可事项提供的资料1.放射诊疗许可申请表；2.《医疗机构执业许可证》、《设置医疗机构批准书》（复印件）；3.《大型医用设备配置许可证》（复印件）；4.本单位放射防护管理机构文件；5.放射防护专（兼）职管理人员名单；6.放射防护规章制度和放射事故应急预案；7.放射诊疗专业技术人员的任职资格证书（复印件）；8.相关知识培训及健康监护的证明材料；9.本年（或上年）度放射防护监测报告；10.本年（或上年）大型设备质量控制检测报告；11.新建、改建、扩建的放射诊疗建设项目（放射工作场所）,须提供放射性职业病危害预评价、控制效果评价和竣工验收证明文件12.放射诊疗设备清单；13.工作场所设计平面图；14.放射诊疗许可现场审核结论；15.卫生行政部门规定的其他材料。
(二)申请延续放射诊疗工作应提供的资料1.放射诊疗许可申请表；2.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）；3.《放射诊疗管理规定》中要求具有的各专业技术人员的任职资格证书（复印件）；4.大型医用设备需提交《大型医用设备配置许可证》（复印件）5.放射诊疗设备清单；6.放射诊疗设备状态检测报告（新安装、维修或更换重要部件后的设备提供验收检测报告）和放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施的放射防护检测报告；7.工作场所设计平面图；8.监督机构现场审核结论性意见；9.原《放射诊疗工作许可证》(或《放射性同位素工作许可证》、《射线装置工作许可证》)正、副本。
放射诊疗许可证(副本)
放射诊疗许可证副本中华人民共和国卫生部制填写说明一、本证由发证机关填写。
二、正本及副本第3页由发证机关盖章。
三、正本及副本第3页登录的“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
四、正本及副本第3页登录的”许可项目”是指开展的放射诊疗项目：放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断。
五、副本第4、5页是在许可的放射诊疗项目内确定项目明细，在“有或无”一栏中填写“有”或 “无”。
六、副本第6页和第8页登录的“最大等效日操作量”、“ 最大等效年操作量”应当按照有关标准计算得出。
七、副本第7页“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
第1页使用说明一、本证未经发证机关盖章无效。
二、本证禁止伪造、涂改、转让及出租。
三、正本公开悬挂，副本存放备查。
四、本证定期校验，过期不申请校验者无效。
五、持证单位变更许可项目与范围的，应向原发证机关提出申请。
六、本证应妥善保管，防止丢失、损坏。
因故丢失、损坏的，应当及时在所在地省级报刊上刊登遗失公告，持遗失公告到原发证机关报失并申请补发。
第2页放射诊疗许可证卫放证字（）第号医疗机构名称：负责人：地址：许可项目：校验记录：发证机关（盖章）年月日第3页放射诊疗许可范围第4页校验日期诊疗项目项目明细有或无第一次第二次第三次第四次立体定向（γ刀、X刀）治疗医用加速器治疗质子等重粒子治疗钴-60机治疗后装治疗深部X射线机治疗敷贴治疗放射治疗其他放射治疗项目PET影像诊断SPECT影像诊断核医学γ相机影像诊断放射诊疗许可范围（续表）第5页校验日期诊疗项目项目明细有或无第一次第二次第三次第四次骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗核医学其他核医学诊疗项目DSA 介入放射诊疗介入放射学其他影像设备介入放射诊疗X 射线CT 影像诊断CR 、DR 影像诊断牙科X 射线影像诊断乳腺X 射线影像诊断普通X 射线机影像诊断X 射线影像诊断其它X 射线影像诊断医用射线装置、放射性同位素概况类别总台数射线装置最大等效日操作量 Bq最大等效年操作量 Bq非密封型放射性同位素工作场所级别个数 甲级 乙级 丙级核素总数（个）总活度（Bq ）密封源装置名称台数总活度（Bq ）密封型放射性同位素含密封源装置第6页射线装置明细变更情况序号装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所经办人及日期变更事项经办人及日期第7页非密封型放射性同位素明细变更情况核素用途物理状态最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)操作场所经办人及日期变更事项经办人及日期第8页密封型放射性同位素明细变更情况核素活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所经办人及日期变更事项经办人及日期第9页含密封源装置明细放射源变更情况编号装置名称型号生产厂家核素活度(Bq)活度测量日期所在场所经办人及日期变更事项经办人及日期第10页。
办理放射诊疗许可证办理服务指南
办理放射诊疗许可证办理服务指南一、概述放射诊疗许可证是指医疗机构在开展放射诊疗工作前，向相应的卫生行政部门提出放射诊疗许可申请，经过审查合格后，由卫生行政部门颁发的准许开展放射诊疗工作的行政管理证明。
放射诊疗许可证是医疗机构开展放射诊疗活动的必要条件，也是卫生行政部门对医疗机构开展安全合法放射诊疗活动的信用背书。
二、申请条件1. 医疗机构必须具备《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》。
2. 医疗机构的一级诊疗科目中必须有医学影像科。
3. 医疗机构应具备符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施。
4. 医疗机构应具备质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器。
5. 医疗机构应具备放射事件应急处理预案。
三、申请材料1. 《放射诊疗许可证申请表》（一式两份）。
2. 《医疗机构执业许可证》（复印件）或《设置医疗机构批准书》（复印件）。
3. 放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书（复印件）。
4. 放射诊疗设备清单。
5. 近一年放射诊疗设备防护性能检测报告。
6. 近一年放射诊疗场所防护检测报告。
7. 放射诊疗建设项目竣工验收批复。
8. 如委托申报，应提供委托授权书（包含委托人和被委托人有效身份证复印件等材料）。
四、申请流程1. 申请人需向所在地卫生行政部门提交放射诊疗许可申请，并领取《放射诊疗许可证申请表》。
2. 申请人填写的《放射诊疗许可证申请表》应真实、完整、准确。
3. 申请人需提交的材料应按照要求准备齐全，并按照顺序排列。
4. 申请人需在规定的时间内提交申请材料，逾期不予受理。
5. 卫生行政部门在收到申请材料后，对申请材料进行审核。
6. 卫生行政部门应在法定期限内作出是否准予许可的决定，并通知申请人。
7. 卫生行政部门对准予许可的医疗机构颁发放射诊疗许可证。
8. 申请人对放射诊疗许可证不服的，可以依法申请行政复议或提起行政诉讼。
五、办理时限卫生行政部门应在收到申请材料后的20个工作日内作出是否准予许可的决定。
放射诊疗许可证现场审核表
批准
数的30%
审核意见 基本符合 不符 不适
合用
备注
5*
6 2.1 人员 7
立了个 人剂 量、职 业健康 监护档 案
有放射 事件应 急处理 预案
有专业 的放射 影像医 师
2.2 设备
和防 8*
护用 品
9*
有医用 诊断X 射线机 或CT机 等设备
有工作 人员防 护用品 和受检 者个人 防护用 品
2.3
二 警示
标志
现场审核结论:
月日
审核人员签章
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不 适用”项不列入审核统计。
审Hale Waihona Puke 结论建议批审核标准 关键项
一般项
全部符合或基本符 不符合项不超过一般项
准
合
总数的15%
建议整 有不符合项，但不 不符合项不超过一般项
改
超过2项
总数的30%
建议不 不符合项超过2项 不符合项超过一般项总
X
10
射
线
影
像
诊
2.4 安全
工作场 所的入 口处， 设有电 离辐射 警告标 志和工 作指示 灯
有影像 设备放
断
防护 与质
11*
射防 护、性
量保
能报告
证
有工作
场所和
12 防护设
施检测
报告
工作人 员应当 按照有 13 关规定 配戴个 人剂量 计
有X射 线影像 14 诊断质 量保证 方案
合 计
被审核医疗机构陪检人员签字：
放射诊疗许可现场审核表
医疗机构 名称
负责人
联系人 审核项目 序
北京市放射诊疗许可证发放管理程序
北京市放射诊疗许可证发放管理程序第一章总则第一条为贯彻实施卫生部《放射诊疗管理规定》，规范放射诊疗许可证发放管理工作，根据卫生部《卫生行政许可管理办法》、卫生部《建设项目职业病危害分类管理办法》、卫生部《放射诊疗许可证发放管理程序》和有关法律、法规、规章的规定，制定本程序。
第二条卫生行政部门发放《放射诊疗许可证》，应当遵循公开、公平、公正、便民的原则，公布受理机构名称、地点、受理和批准条件、受理时间和审批期限等事项。
第三条医疗机构按照开展的放射诊疗工作类别，向市或区县级卫生行政部门提出许可申请：（一）医疗机构使用X射线CT机、CR、DR、普通X射线机或牙科、乳腺X 射线机等开展X射线影像诊断工作的，向区县卫生行政部门提出申请；（二）医疗机构如果在开展上述X射线影像诊断工作的同时或单独开展介入放射诊疗工作的，向区县卫生行政部门提出申请；（三）医疗机构使用γ刀、X刀、医用加速器、质子治疗装置、中子治疗装置、重离子治疗装置、钴-60机、后装治疗机、深部X射线机、敷贴治疗源、PET-CT、PET、SPECT、γ相机、γ骨密度仪、籽粒插植治疗源或放射性药物等开展放射治疗或核医学工作的，其全部放射诊疗许可申请应向市级卫生行政部门提出。
第四条医疗机构开展放射诊疗工作,应在取得《放射诊疗许可证》并办理相应诊疗科目登记后，方可从事许可范围内的放射诊疗工作。
第二章申请与受理第五条医疗机构新建、扩建、改建放射诊疗建设项目的，应当在建设项目施工前向相应的卫生行政部门申请进行建设项目卫生审查。
申请材料包括（申请材料格式要求见本程序第八条）：（一）建设项目放射防护卫生审查申请书；（二）建设项目职业病危害放射防护预评价报告（原件）；（三）对于有立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目的，还应提交职业病危害评价（放射防护）甲级资质的职业卫生技术服务机构出具的预评价报告技术审查意见（原件）。
放射诊疗许可证延续办流程
放射诊疗许可证延续办流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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1
放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
申请编号
松（ ） 第 号
2
说 明 填 写
一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、 表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法
人单位，则填写主要负责人姓名。
四、 凡文字后有 □ 者，应在与申请内容相符的方框中打勾。
五、 射线装置的“主要参数”是指x射线机的电流（mA）
和电压（Kv）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、 非密封型放射性同位素的工作场所级别，按照有关标准
确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个
数。
七、 “最大等效年操作量” 、“最大等效日操作量”应当按
照有关标准计算得出。
3
医疗机构名称 负责人
地 址 邮 编
联 系 人 电 话 传 真
单位总人数 放射工作人员数
4
放射诊疗许可申请表
射线装
置名称 装置 名 称 型 号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所
申 请 许可项目 放射治疗□ 立体定向（γ刀、X刀）治疗 □
医用加速器治疗□
质子等重粒子治疗□
钴-60机治疗□
后装治疗□
深部X射线机治疗□
敷贴治疗□
其他放射治疗项目□
核医学□
PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□
CR、DR影像诊断□
牙科X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断□
普通X射线机影像诊断□
其它X射线影像诊断□
5
非密封
型放射
性同位
素
核素 名称 用途 物理 状态 最大年操作量 （Bq） 最大日操作量 （Bq） 操作
场所
工作场所
级别(个数) 甲级□（） 乙级□ （） 丙级 □（）
密封型
放射性
同位素
核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在
场所
含密封
源装置
编号
装置 名称 型 号 生产 厂家 放 射 源 所在
场所
核素名称 活度
(Bq)
活度
测量
日期
6
审核
机构
意见
经办人(签名)： 审核机构(盖章)
负责人（签名） 年 月 日
卫生
行政
部门
审批
意见
经办人(签名) 卫生行政部门(盖章)
负责人（签名） 年 月 日
发放
许可
证日
期及
其编
号
有效期： 年 月 日至 年 月 日
编 号： （ ）卫放证字[ ]第 号