春季角结膜炎的诊疗进展

但 AKC 多见于年龄稍大的儿童及成人 ， 有特应性病史 ， 例如特应性皮炎 ， 而且 AKC 并不会像 VKC 一样在青春 期后明显好转 。
2
组织病理学及免疫发病机制
1
流行病学及临床特点
VKC 多发生于儿童或者青少年人群［1］。 VKC 在非
洲、 拉丁美洲及亚洲等占眼科就诊患者的 3% ～ 6% ， 对
520
综述
Guangxi Medical Journal， Apr． 2015 ， Vol． 37 ， No． 4
春 季 角 结 膜 炎 的 诊 疗 进 展▲
涂 娟 综述 李 霞 审校
（ 广西医科大学第一附属医院眼科 ， Email： ymjj163@ 163． com） 南宁市 530021 ，
【提要】 春季角结膜炎（ VKC） 是波及双眼的过敏性结膜炎， 主要发生在温暖的气候环境里， 男孩多发。 VKC 发病机 非 IgE 依赖。该免疫发病机制包含了许多炎症细胞， 包括不同的 T 细胞亚群。VKC 的诊断主要根据临床 制包括 IgE 依赖、 但对治疗严重病例和避免反 表现。治疗手段包括药物治疗及手术治疗。局部应用激素及免疫调节剂是 VKC 的标准治疗， 复发作效果不理想。VKC 在青春期后可自行好转， 不会发生视觉并发症。 【关键词】 春季角结膜炎； 诊疗； 进展 【中图分类号】 Ｒ 772 【文献标识码】 A 【文章编号】 0253-4304 （ 2015 ） 04-0520-03 DOI： 10． 11675 / j． issn． 0253-4304． 2015． 04． 26
VKC ） 是 春季 角 结 膜 炎 （ vernal keratoconjunctivitis， 双眼的慢性变态反应性疾病 ， 根据临床症状体征容易诊 但是治 疗 颇 为 棘 手 。 近 年 来 ， 对 于 VKC 的 流 行 病 断， 学、 症状体征、 组织病理学 、 免疫发病机制 、 危险因素及 治疗都取得了较大进展 ， 现综述如下 。
［2 ］ 占就诊率的 33% ～ 90% 。 一 般 在 于儿童和青少年 ，
10 岁以前发病 ， 症状常呈季节性加重 ， 居住在干燥 、 热带 气候的年轻男性为主要受累人群
［3 ］
活动性 VKC 患者结膜组织中含有多种大量的炎性 细胞 ， 上皮细胞增生 ， 上皮细胞向 内 生 长 ， 新生血管增 ECM ） 广泛沉积 。 这 细胞外基质 （ extracellular matrix， 生， 些细胞包括肥大细胞 、 嗜酸性粒细胞 、 嗜碱性粒细胞 、 浆 + CD4 T 淋巴细 细胞 、 单核细胞 、 巨噬细胞 、 树突状细胞 、 、 B 。 胞 成纤维细胞及 淋巴细胞 巨乳头的特征是鳞状上 皮细胞增生及存在致密的纤维组织 ， 其下掩盖着上述大 ［6 ］ 量的炎症细胞 。角膜缘型 VKC 组织病理学与睑结膜 型 VKC 不同之处在于大量的上皮增生伴随向下扩展的 上皮细胞插入角膜缘组织 。 VKC 发病机制复杂 ， 除了 IgE 介导的 Ⅰ 型变态反应 ［7 － 8 ］ 。肥大细胞的脱颗 之外还有独立于 IgE 之外的机制 粒作用导致组胺等大量介质的释放 ， 引起典型的过敏反 应， 如血管扩张 、 结膜水肿 、 结膜充血 、 平滑肌收缩及吸 引更多的炎症细胞 。 嗜酸性粒细胞在眼部过敏性疾病 中扮演着重要角色 ， 眼部过敏性疾病患者的结膜活检可 以检出嗜酸性粒细胞 ， 泪液中可以检测到嗜酸性粒细胞 ［9 ］ 阳离子蛋白 。激活的嗜酸性粒细胞释放的可溶性介 质及黏附分子可导致角膜表面炎症并导致角膜上皮崩 ［10 ］ 解 。VKC 存在非特异性的超敏反应 ， 这也就解释了 为什么如风 、 灰尘 、 阳光这样的非特异性刺激物可以引 起 VKC 的眼部症状 。VKC 是一种主要由 Th2 淋巴细胞 介导的发生于眼表的 Ⅳ型超敏反应 ， 引起眼表慢性过敏 ［11 － 12 ］ 。被激活的 Th2 淋巴细胞招募和激活 性炎症反应
3
VKC 的诊断
诊断主要依靠典型的临床体征 ， 只有少数的实验室 检查被用于进一步确诊 VKC。 支持 VKC 诊断的结膜刮 片常常找到嗜酸性粒细胞 ， 但是缺乏嗜酸性粒细胞并不 能排除 VKC 的诊断 。检测泪液及血浆中总 IgE 及特异 性 IgE 及 皮肤针刺实验可以提供更多的诊断证 据 ， 但 IgE 水平波动很大 ， 同时皮肤试验也不一定是阳性结果 ， 尤其是非洲患者 。41． 5% 的 VKC 患者合并其他特应性 如哮喘、 鼻炎及湿疹等 。 状态 ，
［6 ］
， 这些向中央扩增的角
膜缘增生物可以造成视觉损害 。 其他角膜体征还有上 角膜基质无菌性溶解 、 假性角膜老年环 皮下瘢痕形成 、 及圆 锥 角 膜 。 和 VKC 相 比， 特 应 性 角 结 膜 炎 （ atopic keratoconjunctivitis， AKC） 是更严重的眼部过敏性疾病 ，
பைடு நூலகம்
参
考
文
献
［ 1］ Khan MD， Kundi N， Saeed N， et al． Incidence of keratoconus in spring catarrh［ J］ ． Br J Ophthalmol， 1988 ， 72 （ 1 ） ： 41 － 43． ［ 2］ Dantas PE， Alves MＲ， NishiwakiDantas MC． Topographic corneal changes in patients with vernal keratoconjunctivitis ［ J］ ． Arq Bras Oftalmol， 2005 ， 68 （ 5 ） ： 593 － 598． ［ 3］ 费文雷， ． 眼科新 陈家祺． 春季角结膜炎的研究进展［J］ 2003 ， 23 （ 5 ） ： 377 － 379． 进展， ［ 4］ Ｒesnikoff S， Cornand G， Filliard G， et al． Limbal vernal conjunctivitis in the tropics［ J］ ． Ｒev Int Trach Pathol Ocul Trop Subtrop Sante Publique， 1988 ， 65 （ 3 － 4 ） ： 21 － 72． ［ 5］ Tuft SJ， Dart JK， Kemeny M． Limbal vernal keratoconjunctivitis： clinical characteristics and immunoglobulin E expression compared with palpebral vernal［ J］ ． Eye（ Lond） ， 1989 ， 3 （ Pt 4 ） ： 420 － 427．
广西医学
2015 年 4 月第 37 卷第 4 期
521
种免疫调节剂 ， 与 CsA 作用机制相似 ， 但是作用更强 。 研 究 表 明 他 克 莫 司 眼 膏 （ 0． 1% ～ 0． 2% ） 及 眼 液 （ 0． 005% ～ 0． 1% ） 治疗重度 VKC 有效， 但是患者更容 ［17 ］ 易患机会性感染及单疱病毒性角膜炎 。 CsA 及他克 莫司与皮质类固醇激素相比具有更低的药物并发症率 发生 ， 但是费用更高 。 IgE 的单克隆抗体 、 黏附分子及趋化因子受体可能 ［18 ］ 可以干涉 VKC 的免疫发病机制 ， 是新的治疗方法 。 4． 2 口服药物 孟鲁司特 （ 一种白三烯拮抗剂 ） 及阿司 匹林片是治疗 VKC 有效药物 。 口服环孢霉素已经用于 ［19 ］ 治疗顽固性 VKC 。口服激素及抗组胺药物因全身副 作用而受到限制 。 4． 3 眼周注射及手术 上睑板注射皮质类固醇激素对 但对于未镇静的小儿 于暂时控制严重 VKC 非常有效 ， 很难操作 ， 而且大部分病例 6 个月内会复发 。 早期刮除 可以提高角膜盾形溃疡的上皮化 。 手术切除及激光切 削角膜瘢痕对于 VKC 造成的圆锥角膜 ， 穿透性角膜移 植效果良好 。 羊膜移植及角膜缘上皮细胞移植用于持续性角膜 上皮缺损 。波士顿人工角膜植入可用于 VKC 致盲者 。 冷冻治疗及激光治疗重症 VKC 时 ， 睑结膜乳头及角膜 缘乳头仅有暂时的治疗反应 ， 但却可同时破坏角膜缘 ， 使角膜缘干细胞衰竭恶化 。
。
VKC 可以表现睑结膜型 、 角膜缘型及混合型 。 VKC 类型在地理分布上有不同 ， 睑结膜型在欧美常见 ， 非洲 以混合 型 多 见 ， 亚洲为角膜缘型多见
［4 － 5 ］
。睑 结 膜 型
VKC 典型 的 体 征 是 上 睑 结 膜 乳 头 增 生 ， 乳头直径从 1 mm到巨大乳头 ， 或者呈铺路石样 。 角膜缘型 VKC 主 要的体征是角膜缘处的结膜下浸润形成的结节 ， 有时伴 随有临近角膜组织表浅的角膜血管翳 ， 使角膜缘增厚而 被 不透明 。角膜缘处的结节常常被白色的赘生物覆盖 ， “HornerTrantas dots” 。累及角膜缘的 VKC 可致干 称为 细胞衰竭 ， 导致角膜表面受累 ， 主要的特征性损害有角 慢性基质层炎症 、 持续的角膜上皮缺损 膜新生血管化 、 及结膜上皮细胞侵入角膜表面
肥大细胞及嗜酸性粒细胞 ， 使 B 细胞转化产生 IgE 。 眼 表达细胞间黏附分 表上皮细胞被组胺等炎性分子刺激 ， ICAM1） ， 子 （ intercellular adhesion molecules， 分泌炎性 细胞因子及趋化因子 ， 而趋化因子参与了淋巴细胞的招 ［13 ］ 细 募调节过程 。单核细胞及嗜酸性粒细胞通过组胺 、 胞因子 、 整合素受体及一些生长因子作用于纤维细胞 。 广泛的结膜黑质固有层发生 ECM 沉积是 VKC 结膜重组 的病理生 理 过 程 之 一 。 该 ECM 沉 积 过 程 包 括 Ⅰ、 Ⅲ、 ［14 ］ 、 、 。 Ⅳ Ⅴ Ⅶ 型胶原及生腱蛋白及层黏连蛋白
［16 ］
5
预
后
VKC 是良性的 、 自限性疾病 ， 在青春期后可自行好 不会发生更重的症状和视觉并发症 。 VKC 所致的严 转， 重视力损伤与角膜并发生症及皮质类固醇激素使用有 关 。慢性病程会使并发症发生率及圆锥角膜的发生率 升高 。预示恶化的体征有 ： 铺路石样乳头的大小 、 存在 Trantas dots 及结膜刮片中嗜酸性粒细胞的数量 。