病历质控核心重点提示
病历质量控制制度
病历质量控制制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊情况和医疗过程的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
为了确保病历质量的准确性、完整性和规范性，本医疗机构制定了病历质量控制制度，旨在提高医疗服务质量，保障患者权益，促进医疗机构的健康发展。
二、病历质量控制的目标1. 提高病历的准确性：确保病历中的诊断、治疗方案、用药等信息准确无误。
2. 确保病历的完整性：病历应包含患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药、病程记录等内容，确保信息完整、不遗漏。
3. 规范病历的书写格式：病历应按照统一的格式进行书写，确保病历的规范性和易读性。
4. 加强病历的管理和保密：确保病历的安全性和保密性，防止信息泄露。
三、病历质量控制的具体措施1. 病历书写规范培训：医疗机构定期组织病历书写规范培训，包括病历的基本要求、书写格式、用词规范等内容，提高医务人员的病历书写水平。
2. 病历审核制度：设立病历审核科室，由专业人员对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。
审核内容包括病历的内容是否规范、病历中的诊断是否准确、治疗方案是否合理等。
3. 病历质量评估：定期对病历质量进行评估，通过抽查病历、随机抽取病历进行评估，发现问题及时纠正，并对医务人员进行奖惩。
4. 病历质量反馈机制：建立病历质量反馈机制，接收患者和医务人员对病历质量的反馈意见和建议，及时改进和完善病历质量控制制度。
5. 病历保密管理：加强病历的保密管理，确保患者个人隐私的安全。
医务人员在处理病历时应遵守保密原则，不得随意泄露患者个人信息。
四、病历质量控制的监督与改进1. 监督机制：医疗机构设立病历质量监督科室，负责对病历质量控制制度的执行情况进行监督，及时发现和解决问题。
2. 定期评估：医疗机构定期对病历质量控制制度进行评估，发现问题及时改进和完善，确保制度的有效性和可行性。
3. 不断改进：医疗机构应根据实际情况和需求不断改进病历质量控制制度，引入新的技术和管理方法，提高病历质量控制的水平。
医疗病历质量控制内容
医疗病历质量控制内容1. 背景介绍医疗病历是医生记录患者就诊情况和治疗过程的重要文档。
它不仅是医生诊断和治疗的依据，也是医疗机构质量管理的重要组成部分。
为了提高医疗病历的质量和准确性，需要进行有效的质量控制措施。
2. 质量控制措施2.1 完整性检查医疗病历应该包含完整的就诊信息，包括患者的个人信息、病史、体格检查、诊断、治疗方案以及随访情况等。
质量控制人员应进行完整性检查，确保每份病历都包含了所需的信息，并不遗漏重要内容。
2.2 一致性检查医疗病历应该在不同医生之间保持一致性，避免信息冲突和错误。
质量控制人员应检查病历中的诊断和治疗方案是否一致，并及时进行纠正。
2.3 准确性检查医疗病历中的信息应准确无误，包括患者的个人信息、病史、诊断和治疗记录等。
质量控制人员应检查病历中的信息是否准确，并及时修正错误。
2.4 合规性检查医疗病历应符合相关的法律法规和医疗机构的规定，不得存在违规操作和虚假记录。
质量控制人员应检查病历的合规性，确保其中的操作和记录符合法规要求。
3. 质量控制结果分析和整改质量控制人员应定期对医疗病历进行质量控制结果分析，统计并分析各项指标的合格率和不合格率，找出问题的原因和提出改进建议。
对于不合格的病历，应及时通知相关医生进行整改，并进行复查确认，确保问题得到解决。
同时，应对质量问题进行追溯和总结，防止类似问题再次发生。
4. 质量控制培训和监督为了提高医疗病历质量控制的效果，医疗机构应加强对医务人员的培训和监督。
培训应包括病历书写规范、质量控制要求和法律法规等方面的知识，确保医务人员能够正确理解和执行相关要求。
医疗机构应建立健全的质量监督体系，对医疗病历质量控制工作进行监督和评估。
监督体系应包括定期检查、抽查核查、匿名评价等方式，确保质量控制工作得到有效实施。
5. 结论医疗病历质量控制是提高医疗服务质量和安全性的重要环节。
通过完整性检查、一致性检查、准确性检查和合规性检查，可以确保医疗病历的质量和准确性。
医院病历质量控制制度
医院病历质量控制制度一、引言医院病历质量控制制度是为了保障医院病历的准确性、完整性和规范性，确保医疗服务质量，提高患者满意度而制定的一系列规范和流程。
本文将详细介绍医院病历质量控制制度的相关内容。
二、目的和范围1. 目的：保证病历记录的准确性和完整性，提高医疗服务质量，降低医疗风险，促进医院的可持续发展。
2. 范围：本制度适用于医院所有科室的病历记录，包括门诊、住院、急诊等。
三、术语和定义1. 病历：指医生对患者的诊断、治疗及护理等过程进行记录的文书。
2. 病历质量控制：指通过一系列管理措施和方法，保证病历记录的准确性和完整性。
四、病历质量控制的原则1. 准确性原则：病历记录应真实、准确地反映患者的病情、诊断和治疗过程。
2. 完整性原则：病历记录应包括患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、护理措施等内容，确保病历的完整性。
3. 规范性原则：病历记录应符合医学伦理和法律法规的要求，遵循统一的格式和规范。
五、病历质量控制的具体措施1. 病历书写规范(1) 病历书写应使用规定的纸张和书写工具，保证书写的清晰可辨。
(2) 病历书写应按照统一的格式，包括病历首页、病程记录、医嘱单等。
(3) 病历书写应注意用词准确、简洁，避免使用模糊、含糊不清的词语。
2. 病历审核与签字(1) 病历应经过主治医生审核，确保病历记录的准确性和完整性。
(2) 主治医生应在病历上签字确认，表示对病历内容的负责。
(3) 病历审核过程应有相应的记录和追溯机制，以便追查责任。
3. 病历归档与保管(1) 病历应按照规定的分类和编号归档，确保病历的有序存档。
(2) 病历应存放在专门的病历室或档案室，保证病历的安全性和机密性。
(3) 病历应按照规定的保管期限保存，过期病历应及时销毁。
4. 病历质量评估与改进(1) 定期进行病历质量评估，对病历记录进行抽查和审核，发现问题及时纠正。
(2) 针对病历质量问题，制定相应的改进措施和培训计划，提高医务人员的病历书写水平和质量意识。
新形势下病历质控工作的重点
病历面临的挑战（六）
• 《医院投诉管理办法（试行）》第15条第二款 医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、 完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字 确认。 【释义】强调了“沟通记录”的重要行，是病 历 内容之一但现实中很难做的“及时完整准确” ，可能形成争议
三、当前病历质控特点
• 补短板：
• • • • • 加强培训（岗前、岗位上）； 提供服务（系统支持、指导手册）； 信息透明； 责任分明（奖惩）、层层负责； 加强监管
（九）、待解决问题-释义
• 书写要求实施细则：
一页修改几处？ 手写和机打混合不可避免； 本人书写过程中的修改； 上级医师的修改；
（九）、待解决问题-释义
• 首次病程记录中的拟诊讨论部分：对
诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。
一、“规范”的变化
1、依据法律、法规、诊疗常规、操作规范
规 范 的 特 点
2、适用各级各类医院。符合信息化要求 3、医疗质量持续改进和患者安全的核心要求 4、满足患者、社会、管理要求
一、“规范”的变化
规 范 的 目 的
1、保证医疗基本质量； 2、规范病历书写； 3、满足相关法律法规的要求； 4、培养和训练医生“临床思维”能力。
新形势下病历质控工作的 重点
内 容
“基本规范”的变化 住院病历的现状
当前病历质控的重点
一、“规范”的变化 两个不变
病历的基本属性不变， 病历的基本要求不变。 增加医疗质控内容， 增加书写规范内容。
两个增加 两个减少
删除一般护理记录， 减少部分鉴别诊断书写。
一、“规范”的变化
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中
六个质量控制项目：
• • • • • • 无麻醉记录； 首页医疗信息未填写； 手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书； 有涂改或伪造行为； 择期中等以上手术无术前讨论记录； 系拷贝行为导致的严重错误。
最新 病历质控基本要点(100页)
8、重视三级医师查房
重视、坚持并规范落实三级医师查 房制度，才能保证病历书写质量和 医疗水平的提高 要规范查房、各司其职，明确各级 作用 实践证明：病历质量是“管”出来 的，医疗安全是“查”出来的
第四节
实例操作
一、病历质控存在的常见问题
有时效性的记录未在规定的时限内 予以完善（如入院记录、首程） 各类记录缺签名，或者上级医生未 及时予以审签 三级查房不可靠，上级把关不严、 查房记录无内涵，个别一级看到底 病历记录中本应一致的内容，相互 之间不吻合 各类知情同意不完善，无沟通记录 或记录过简
个别辅导和集体培训相结合
第三节
病历质控要点
一、基本要点（项目质控）
病历书写规范执行情况
真实 客观 准确 完整 及时 规范
医疗核心制度落实情况：如三级查房 、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨 论等制度
各种知情同意书签署等履行医疗告知 义务的文字记录
二、内容质控
核心制度的落实：三级查房制度 主要诊断及主要手术正确与否 诊断及诊断依据，有无遗漏支持诊 断的客观检查报告 诊疗过程的合理性：治疗性措施、 预防性措施、实验性措施 诊疗过程是否规范：如抗生素使用
六、病历质控流程管理小结
健全质控相关制度、流程及人员配置 明晰各级人员管理功能并责任到人
蒋有安全隐患的环节作为监控的要点
各级监管组织应坚持常态化质量控制 相关配套实施要落实并严格奖惩机制 定期举办专题讲座强化质量意识
运行病历质控与终末病历质控相结合
环节质控与目标管理相结合 抽查与整体质控相结合
二、入院病历质控要点
入院记录是否按照病历书写规范书写 包括主诉、现病史等 有无遗漏主要体格检查项目，如肺炎 患者肺部体征等 外科疾病专科检查 诊断是否完善，最后诊断与首页诊断 是否一致，有无遗漏诊断
病历质量控制制度
病历质量控制制度一、引言病历是医疗机构记录患者病情、诊断、治疗和护理等信息的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
为了保证病历的质量，提高医疗服务水平，本文将介绍病历质量控制制度的相关内容。
二、目的和范围病历质量控制制度的目的是规范病历的书写、管理和使用，保证病历的准确性、完整性和可读性，提高医疗质量和患者满意度。
本制度适用于医疗机构的所有临床科室和医务人员。
三、病历书写要求1. 病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、疗效评价等内容。
2. 病历应使用规范的医学术语和诊疗流程，避免使用模糊、不准确或不规范的表达方式。
3. 病历应按照时间顺序记录患者的病情变化和医疗措施的实施情况，确保病历的连贯性和完整性。
4. 病历应使用黑色或蓝色的水笔书写，字迹清晰、工整、不得使用涂改液或划线修正。
四、病历管理要求1. 病历应按照患者的就诊顺序进行编号和归档，确保病历的顺序性和可检索性。
2. 病历应妥善保存，防止损毁、遗失或泄露，医疗机构应建立病历保密制度，限制病历的查阅和复印权限。
3. 病历应定期进行质量评估，发现问题及时进行整改，医疗机构应建立病历质量评估和反馈机制。
五、病历使用要求1. 医务人员在使用病历时应遵循医疗机构的规定和相关法律法规，确保病历的安全性和保密性。
2. 病历只能在医疗机构内部使用，严禁外借、复印或泄露给非医务人员。
3. 医务人员在使用病历时应核对患者身份信息，确保病历的准确性和适用性。
4. 病历应及时更新和补充，医务人员应在每次就诊后及时记录患者的病情变化和治疗效果。
六、病历质量监控要求1. 医疗机构应建立病历质量监控系统，定期对病历进行抽查和评估，发现问题及时进行整改。
2. 病历质量监控应涵盖病历的准确性、完整性、可读性和规范性等方面，评估指标应具体明确。
3. 医疗机构应建立病历质量监控报告制度，将监控结果及时反馈给相关部门和医务人员，推动问题的解决和改进。
病历质控检查
病历质控检查引言概述：病历质控检查是医疗机构为确保病历的准确性和完整性而进行的一项重要工作。
通过病历质控检查，医疗机构可以及时发现和纠正病历中的错误和遗漏，提高医疗质量，保障患者的权益。
本文将从五个方面详细阐述病历质控检查的内容。
一、病历基本信息的核对1.1 患者基本信息的核对：病历质控检查的第一步是核对患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
确保患者信息的准确性对于后续的病历质控工作至关重要。
1.2 就诊科室和医生的核对：病历中应明确记录患者就诊的科室和主治医生。
质控检查时，需要核对这些信息是否与实际情况一致，以确保病历的真实性和可信度。
1.3 日期和时间的核对：检查病历中的日期和时间是否与就诊时间一致，避免因时间错误导致的信息不准确或误导。
二、病历书写规范性的评估2.1 医学术语的使用：病历中应使用规范的医学术语，避免使用模糊或不准确的表述，以确保医疗人员之间的沟通准确无误。
2.2 病历记录的完整性：病历中应包含患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。
质控检查时，需要评估病历的完整性，确保所有必要的信息都被正确记录。
2.3 病历书写的清晰性：病历书写应清晰可辨，字迹工整，避免出现涂改和擦写。
质控检查时，需要评估病历的可读性，以便医疗人员能够准确理解其中的内容。
三、诊断和治疗方案的合理性评估3.1 诊断的准确性：质控检查时，需要核对病历中的诊断是否准确。
诊断的准确性对于患者的治疗和康复具有重要意义。
3.2 治疗方案的合理性：质控检查时，需要评估病历中的治疗方案是否合理。
治疗方案的合理性直接关系到患者的治疗效果和安全性。
3.3 药物治疗的规范性：质控检查时，需要核对病历中的药物治疗是否符合规范。
药物治疗的规范性对于患者的用药安全和疗效具有重要影响。
四、病历签名和审核的规范性评估4.1 医生签名的规范性：质控检查时，需要核对病历中医生签名的规范性。
医生签名的规范性可以确保医生对病历内容的负责和可追溯性。
病历质量管控内容
病历质量管控内容1. 病历中需要知情告知的内容（1）自费项目（包括医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。
（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。
（3）有创诊疗、手术操作前。
（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。
（5）放疗、化疗。
（6）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天。
（7）入院72小时内病情告知。
（8）术中变更手术方式，术中谈话。
（9）200元以上材料使用的知情告知。
（10）病重、病危通知。
（11）重危病人诊疗转运前。
（12）输血、手术备血前。
（13）医院规定的其他知情同意。
说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字（有授权同意书），如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。
2.病历书写（1）不能缺、漏、错项（页）【知情同意书、讨论、时间、诊断】，不能完全拷贝（拷贝错误重扣），应修正（补充）规范。
（2）首次病程记录规范：病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。
（3）按时完成：入院记录24h，首次病程记录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h，急会诊10分钟，术后首次病程记录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内。
（4）签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；讨论谁主持谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字（一票否决）。
（5）等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约。
（6）容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病情危（重）请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。
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质控核心重点提示
一、有下列情形之一者直接判为丙级病历：
1.不具备资格人员书写的病历；
2.入院记录、首次病程记录、抢救记录、手术记录未在规定时限内完成；
3.手术病人病历中缺手术记录、麻醉记录、知情同意书；
4.特殊检查、特殊治疗、实验性临床治疗缺知情同意书；
5.现病史、体格检查、首次病程记录、上级医师查房记录每
项扣分超过应得分；
6.主诉与第一诊断不符、主诉与现病史严重脱节、诊断与治疗脱节；
附：现病史、体格检查、首次病程记录、上级医师查房记录扣分标准：
二、18个扣分大项中需要高度重视可能导致不合格病历的其它情况：
1、日常病程记录（28分）
新开医嘱或停用医嘱未记录，每处扣3分
使用中成药不辨证或更改方药未说明理由，每处扣2分
中药理法方药不一致或使用西药无明确指征及依据，每处扣5分
重要检查结果回报未分析每处扣2分
应记录未记录或记录不全，一般患者每处扣2分，危急重症患者每处扣5分2、其它记录（6分）
缺特殊检查、特殊治疗记录每项次扣3分
缺抢救记录扣3分
缺第五项中所列其他记录每项扣2分即手术护理记录、会诊记录，病例讨论记录（包括急、危、重症、疑难病例、术前、死亡病例讨论记录）及各种医疗总结性记录（包括术前小结、阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、出院记录、死亡记录、抢救记录等）
记录不符合要求，每处扣1分
3、其它（4分）
报告单丢失每张扣2分
有刀刮涂改现象者扣4分
三、病历书写时限及书写人员资格要求（2013版）
1.门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
2.首次病程记录应由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。
3.入院记录、再次或多次入院记录应当由经治医师于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。
4.日常病程记录由医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，经过本机构合法的医务人员审阅、修改并签名。
5.进修医师由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
6. 日常病程记录中，病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，
每天至少记一次，记录时间应具体到分钟; 病重患者，至少2天记一次病程记录; 病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录。
7．主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。
此后每周至少查房一次。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。
8. 交班记录由交班医师在交班前完成，接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。
9. 转出记录应由转出科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）；转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。
10.阶段小结应每月书写一次。
11. 抢救记录由有关医务人员及时完成，因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
12. 常规会诊记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
13. 术前小结由经治医生在患者手术前完成。
14. 手术记录应由手术者在术后24小时内完成，特殊情况下第一助手书写，手术者签名。
15.手术护理记录由巡回护士在手术结束后即时完成。
16.术后首次病程记录由参加手术的医师在术后即时完成
17.出院记录应由经治医生在患者出院后24小时内完成。
18.死亡记录应由经治医生在患者死亡后24小时内完成。
19.死亡病历讨论记录应在患者死亡后一周内完成。