病案质控要求讲解

5.首页质控方法
①患者基本情况： 要求：个人信息准确，住院号一人一号，不重号不空号。 方法：以身份证为准，检索首页系统，核对入院通知书和患者签名，核 查是否 再次住院，核准住院号、住院次数及医保号等患者基本信息。 重点：同名同姓的多次住院病人的信息核对 流程责任： 住院处：检索—核对—派发住院号
管床医生：核对—确认 病案人员：审核—督导—修正
b.病理诊断与编码：
包括各种活检、细胞学检查、尸检的诊断、术中冰冻切片 病理结果和手术切除部位的病理结果。
病理号应填写在首页相应栏内。
根据病历记录核查：出院诊断、病理诊断与相应病历记录 和病理报告相一致。
重点：首页诊断、手术或标本取材记录、病理检查报告单 等，根据病理结果，对肿瘤诊断进行ICD编码。
一、病案首页（5分）
要求
各项目填写完整、正确、规范
扣分标准：
1.某项未填写 2.填写不规范 3.填写错误
扣分分值：0.5/项
病案首页质控要点
1.概念
病案首页是病人住院诊断与治疗的总结，也是医院统计工作 的原始资料。换言之，病案首页是整份病案资料中信息最集中、 最重要和最核心的部分，是统计报表、医院管理、医疗保险以及 病案检索等的原始资料和信息来源
病诊断。常为患者本次住院的主要原因。（原发病、病因诊断或主要治疗的 疾病） b.主要诊断与主要手术操作相对应。 c.外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病。 d.产科的主要诊断指产科的并发症或伴随疾病。
④统计指标
a.入院病情：根据出院记录、入院记录、病程记录等病历记录 核（重点：有或无的填写）
单、麻醉及手术记录等） 重点：首页、出院记录和手术及相关记录等手术名称的一致性，不遗漏附带
手术及各种特殊检查或治疗性操作。
b.主要手术：填写在手术操作栏的第一栏 选择依据：选择风险最大、难度最高、花费最多的手术操作。 主要手术操作与主要诊断相呼应。 手术及操作的填写顺序：外科手术（优先）、治疗性操作 （有
②疾病诊断： 要求：疾病名称规范
诊断排序正确 主要诊断选择准确 不遗漏次要诊断 ICD编码正确 注意：国际疾病分类名称不等于疾病诊断名称
③出院诊断 要求：主要诊断明确，排序正确，不遗漏次要诊断（未治疾病和异常检查结果） 查阅：出院记录、入院记录、病程记录、抢救记录、手术记录、分娩记录及检验
检查报告等。 主要诊断：唯一诊断或合并诊断 选择依据： a.患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾
日常病程记录：
5.要求：普通会诊应在申请发出后48小时内完成 否决标准：无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成 6.要求：有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内 完成 否决标准：无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完 成
7.要求：抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成 否决标准：抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成 8.要求：抢救记录应有记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救 医务人员姓名及职称；开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致 否决标准：无死亡抢救记录（放弃抢救除外） 要求：交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成 9.否决标准：无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成 10.否决标准：交班与接班记录，转出与转入记录雷同
3. 如何实现病案首页的作用
首页设计：可及性、科学性、客观准确性—》卫生主管部门 首页填写：准确、及时、完整、规范—》临床医生 首页ICD编码：准确——》编码员 首页录入：准确——》录入员 首页质控：数据准确——》病案人员
4.病案首页质控内容
患者基本情况、疾病诊断、手术操作、统计指标、专科表格、其他
住院病历质量评价用表
科室：
病案号：
上级医师：○正高：
○副高：
○主治：
住院
医师：
住院病历质量评价用表
说明
1.《住院病历质量评价用表》适用于终末病历和运行病历质量评 价。 2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，90≥乙级病 历＞80，丙级病历≤80分。 3.表中所列“单项否决”共计21项，每项扣分10分；违反一项 者，定为乙级病历；违反两项及以上者定为丙级病历。 4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本 项目的标准分值（单项否决除外）。 5.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的可说明理由直接 扣分。
2.病案首页的作用
•医疗统计：最基础的数据来源 •医疗服务：多次就诊住院病人诊疗、会诊、疑难、死亡病例讨等 •临床教学：医疗、护理等专业实习与教学 •临床研究：科研论文、科研立项、重点学科建设等 •医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量评价、分 级授权、人力资源…… •医疗付费：医保、商保、单病种、临床路径…… •法律证据：医疗纠纷、医疗事故、工伤鉴定及其他民事、刑事案件的法 律证据 •DRGs的应用：正在逐步推进 •检索查询：高效再利用病案资源（医方、患者）
出院（死亡）记录
14.要求：于患者出院（死亡）24小时内完成，出院记录内容包括：主 诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医 嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时 间具体到分钟。
否决标准：缺出院（死亡）记录或未在患者出院（死亡）后24小时内完 成
15.要求：死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成
围手术期记录
11.要求：中等以上择期手术应有手术者参加的术前讨论记录 否决标准：中等以上择期手术无术前讨论记录 12.要求：手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项 目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、 麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本 等情况 否决标准：无手术记录或未在患者术后24小时内完成 13.无麻醉记录
1.诊断
要求：入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成 否决标准：无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执 业医师书写入院记录
2.首次病程记录
要求：首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成8小时 内完成 否决标准：首次病程记录未在患者入院后8小时内完成8小时内完成
3.上级医师首次查房记录：
要求：上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成 否决标准：上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成
4.日常上级医师查房记录
要求：按规定书写科主任或副主任以上医师医师查房记录（每周至少一 次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的 意见 否决标准：疑难或危重病例一周无科主任或主任（副主任）医师查房记 录
⑤手术操作 总体要求：详细、规范、准确、完整 主要手术选择准确 手术编码正确 a.质控要点： 填写范围：外科手术 （阑尾切除术） 诊断性操作（腰椎穿刺术） 治疗性操作（机械性通气） 手术名称构成：入路 +（范围）部位 + 疾病性质 + 方式，例如：腹腔镜下
卵巢囊肿切除术 查阅：出院记录、手术及相关记录（术前小结、术前讨论、重大手术审批
18.医嘱单及辅助检查要求
要求：住院期间检查报告单完整无遗漏 否决标准：缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单
书写基本原则
19.要求：严禁涂改、伪造病历记录 否决标准：有涂改或伪造行为 20.要求：各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿 或代替他人签名 否决标准：记录缺医师的亲笔签名或非本人签名 21.要求：医疗记录与护理记录内容相一致 否决标准：医疗记录与护理记录内容不一致
否决标准：缺死亡病例讨论记录
பைடு நூலகம்
知情同意书
16.要求：手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名 的知情同意书 否决标准：手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书 17.要求：选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗 文书 否决标准：放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
创的优先）、 诊断性操作 （有创的优先）
c.手术级别：手术级别与医生权限相符，手术级别与手术记录相符。 质控依据：卫生部《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发【2009】18
号） 本院手术分级管理规定。
重 点：核查手术级别和医生权限是否相符； 择期手术是否按规定书写术前小结和术前讨论；
二.21项单项否决