中医诊断思维与辨证思路1

二、疾病诊断的意义
2.为疾病的治疗提供依据 辨病为临床立法、处方的前提和依据。 使临床处方针对性更强，疗效更确切。 专法、专方、专药对疾病的治疗有很强的
针对性，可以大大提高临床疗效。
三、疾病诊断的一般途径
・1.主要据发病特点辨病 ・2.主要据病因病史辨病 ・3.主要据主症或特征症辨病 ・4.主要据特发人群辨病
2.2纲领辨证中的逻辑思维
中医诊断中,以八纲（阴、阳、表、里、虚、 实、寒、热）作为辨证纲领，并结合卫气营 血辨证，六经辨证，脏腑辨证，三焦辨证等 判断疾病原因、部位、性质，从而为治疗提 供依据。几种辨证方法时而交叉，如八纲辨 证贯穿于六经病证治法之中，从而形成了中 医辨证论治的复杂系统。
2.2纲领辨证中的逻辑思维
2.3正确利用辨证思维以减少误诊
如病人出现额红或面部烘热、不恶寒、烦躁 不宁、咽干或咽痛、渴欲饮水，但如果体温 不高,虽欲饮水而不欲饮 冷而饮少量热饮， 另外同时有明显的下肢厥冷，小便清 长，舌 淡等，则属虚寒的证候
2.3正确利用辨证思维以减少误诊
2.3.2动态辨证法 疾病变化无穷，今天的隐性因素，明天可能
成为显性因素，同样，今天的显性因素,随着 病程的进展,可能逐步消失。因此，对症状、 体征（特别是舌象、脉象）的观察, 应该以 动态的观点，观察其发生、发展、轻减的过
程， 根据证的动态变化进行辨证。如果只观
察一个症的动态 变化，对一个症状来说，虽
然认识的比较深入，但对一 个证来说,还不 够全面。因此,还必须与其他症状、体 征结 合起来，才能作出比较全面的辨证结论。
第二节辨证思路
—、辨证过程
1、 辨证是辨现在症,病史只是参考； 2、 现在症应包括望、闻、问、切的内容， 尤其要注意闻诊 和舌、脉; 3、 辨证过程对诸多临床表现,要分清主次； 4、 辨证可以分二步： ・ (1 )辨共证——八纲证候、气血津液证候 ・ (2 )辨特证——脏腑证候、经络证候等
二、辨证要点举例
2.1用诊断思维来突出辨证重点
2.1.2排除诊断法 是用以区别症状、分辨证候的一种辅佐方
法。对于病情 比较复杂、主诉全为非特异性 症状，加之医者经验又感不 足时，则运用筛 选排除法，通过筛选，可以确定证候的中心。 其方法是根据病人的临床表现，首先采用 “大包围“ 的方式，提出一组与其表现相似 的疾病，接着将筛选收集到的临床信息，按 照各个疾病的特征，与病人的临床表现 进行 逐一比较、分析，依次排除，留下无法排除 的疾病即是对病人的诊断。
2.2.1归纳法 即将患者表现的各种症状、体征按照辨证的 基本要素进 行分类归纳，从而抓住病变本质 的思维方法。当病情表现 复杂,或者病情资 料很多，辨证时最常用而简便的方法 是归纳 法。例如患者以心烦、失眠为主要临床表现， 则知病在心；五心烦热、潮热盗汗、口干咽 燥、舌红少苔、脉细数为阴虚内热之象；头 晕耳鸣、腰膝酸软或遗精为肾虚本病涉及心、 火、阴虚、热、肾，归纳起来则本证为心肾 不交。
2.2纲领辨证中的逻辑思维
2.2.2演绎法 是根据认识论对事物本质的认识由浅入深、 由粗到精的 原理，对病情进行层层深入的辨 证分析方法。如某患者 为新病突起,有感受 外邪的病史，可知其一般属外感病 症见发热明显，已不恶寒，并有口渴、舌红、 脉数，说明 表证已不存在，而是里热证;又 表现为咳嗽明显、气喘、 咯黄粘痰，则知病 位在肺,故本证为肺热炽盛证。这就 是辨证 时由粗到精、层层深入的演绎法。
二、辨证要点举例
9 心的特症—心悸、失眠（#心烦—热） 10肺的特症—咳嗽、气喘 11脾的特症—食少、腹胀、便澹 12肝的特症—目赤、目涩,急躁,胸胁乳房胀 痛，风症。 13肾的特症—腰膝酸软
中医辨病基本思路 中医诊断疾病包括:辨病和辨证两部分。
—、中医辨病
1.狭义的疾病--是指由病名所代表的各个具 体病种。每一具体病名，是对该具体疾病全 过程的特点与规律所作的病理性概括。 2.辨病:又称诊病，就是确定疾病的种类和 病名。即根据四诊等方法所收集到的临床资 料，在中医理论指导下进行综合分析，按照 有关疾病的定义，确定疾病的病种，并对该 病种的特点和规律进行整体性的诊断思维过 程，称为辨病
2.3正确利用辨证思维以减少误诊
例如，发热恶寒，发热逐步明显，恶寒逐步 减轻,以至 消失，这表示证候由表入里。
2.3正确利用辨证思维以减少误诊
2.3.3时相辨证法 根据证或症在发生、发展和转归过程中的阶
段性和时间性进行辨证。任何证或症都有一
个发生、发展和转归的过程。因此，时相辨
证法应用广泛。如《伤寒论》少阴篇有3条 条文，301条讲的是“少阴病始得之”的证 治；302条讲的是“少阴病，得之二三日” 的证治；303条讲的是“少阴病二三日以上” 的证治。3条综合起来，就是对少阴病时相 辨证的1例
中医诊断思维在四诊中的应用
2.1用诊断思维来突出辨证重点 疾病的临床表现一般比较复杂，常常包括
许多症状、体 征，但这些表现不是同等重要 的，有主次之分，而对于诊 断来说，要找到 疾病的主要表现,从而抓住疾病的本质， 得 出正确的诊断。
2.1用诊断思维来突出辨证重点
2.1.1特征辨证法 从辨证学角度来看，大多数症状、体征的辨 证意义是相对 的、一般的。但是，也有少数 症状、体征具有一定的特异性的辨证意义， 可以作为确定某个证候的主要依据。如舌绛 提示热入营分，舌有黄苔提示有里热，小儿 骨骼萎软提 示病变在肾，夜盲提示病变在肝 等等。
围绕主症进行询査
1 询査伴随症状（兼症） 主症的伴随症状，通常和主症在病理上
有密切的关系，往往可以进一步提示主症的 病因病机。
如咳嗽--特征--兼症：喘？；痰：色、质、 量、是否易咯；胸闷
2.3正确利用辨证思维以减少误诊
2.3.4预测辨证法 预测辨证法，即根据疾病发生发展的一般
规律，判断和预测新的证型，此法适用于对 一证向另一种或若干种病证转化具有一般趋 势，能够预测的病证
如原为肝阳上亢证，当出现肢体麻木或震 颤等症时，即可诊为肝阳化风证。
辨证诊断要既全面又精炼，既灵活又规范，以 能准确地揭示疾病当前阶段的病理本质为总的要求, 从而指导当前的治疗。临床可用的思维方法很多， 但为增加辨证的准确性，使辨证思路更清晰，则应 找出更为合适某疾病的思维方法，正确理解每种思 维方法的应用范围，使其能够熟练并准确的应用于 实际诊断当中去。
2.3正确利用辨证思维以减少误诊
导致误诊的思维因素，主要表现在两方面： 一是多表现在思维发展过程的不当，表现在 四诊阶段，主要是指医生在收集症状材料时， 对症状辨别认定的误差；表现在辨证阶段， 主要为病机追溯不当，不能依症状想象出恰 当的病机； 二是思维方式方法运用的不当，表现在思维 定势，依经验诊断，抽象思维的运用不当等。 为避免思维方式对疾 病的误诊，除前面阐述 的方法外，针对常出现的错误， 总结了以下 方法。
2.2纲领辨证中的逻辑思维
• 2.2.3反证法 又称否定法,是指对类似证候难以从正面进 行鉴别时，可从反面寻找不属于某类似证的 依据，通过否定类似证 而达到诊断的目的。 否定某一证的存在,首先要对此证的 纲领性 症状清楚。如《伤寒论》中从表里论病位， “其小便清者，知不在里，仍在表也，当须 发汗” （第56条）； “病人脏无他病，时 发热自汗出而不愈者，此卫气不和 也，先其 时发汗则愈” （第54条），均反证其病属 表证。
二、确定主症的方法
1.正确确定主症 通常主症是患者表现的一个或数个最主要的 症状和体征，在一定临床经验的基础上不难 确定。然而由于病人的陈述往往零乱、主次 不分，因而主症的确定是诊断过程的难点之 一。医生要善于从其所诉的病理表现中，发 现要害，及时把握方向
二、确定主症的方法
2.明确鉴别主症 对已确定的主症，必须通过认真诊察，明确 症状的真实含义,以利于鉴别诊断。如“呕 血” 或“咯血” 。
2.1用诊断思维来突出辨证重点
2.1.3病因比较法 当同一病人两次发病性质不同，但有相同症 状时，如同一病人发病都出现头痛、发热、 恶寒、脉浮等症，就需要通过有无外感的病 因比较，区别出是外感风寒还是春温， 或是秋燥等;也可以用于同一病例不同发展 阶段的区别；还可以用于同一时间不同病人 的病证性质的确定等
1 表证—病程短，恶寒发热，舌淡红，苔薄 白，脉浮。或见鼻塞, 流涕，喷嚏，咽喉痒 痛，微有咳嗽。 2里证—病程长，但寒不热、但热不寒，苔 厚，脉沉。 3寒证—冷、白、稀、润、静 4热证—热、红（黄）、稠、干、动
二、辨证要点举例
5气虚证—无力（神疲、少气懒言）,动则益 甚 6阳虚证—气虚证+寒症（形寒肢冷） 7血虚证—淡（睑、面、唇、舌、甲） 8阴虚证—热，五心烦热，潮热，盗汗，舌 红少苔，脉细数
中医诊断思维在四诊中的应用
1、1症状比较法在症状比较中 首先是病理想象与生理现象的比较 ,如一个 病人身上切到一种脉象，是平脉还是病脉， 需要把感觉中的 脉象与病人平素脉象比较， 还需与一般人的正常脉象相比； 其次是对 同种患者的不同症状进行比较，以 区别同一种病在不同病人身上的特殊表现; 其三是症状的性质、程度和部位的比较，例 如，面色的红与白，有华无华、舌质的红与 绛；舌红在舌尖还是两边等。
பைடு நூலகம்
中医主症诊断基本思路和方法
任何病、证都必然会反映出一定的症候,诊 病、辨证就是要通过症候的辩证分析从而认 识疾病内在的病理本质。 主症是病人的主要痛苦,是诊断的主要依据。 临床诊断时, 要善于抓住和确定主症，作为 诊断的主要线索。
一、主症的诊断意义
1主症是指患者表现的具有代表性的主要症 状和体征。在诊断中占有主导地位。 2通过主症可以理出诊察和诊断的线索。 3在围绕主症进行比较和作出相关分析的思 维中，通过对主症的辨析，常可确定病变的 位置及性质。如“咳嗽”。
2.3正确利用辨证思维以减少误诊
2_3 . 1识别假象辨证法 识别假象辨证法的实施要求医生要全面地整 体地看问题， 把病人所表现的舌象、脉象、 症状、体征全面地综合分 析，不要只看到一 二个症状就轻易下结论，还要以发展的 观点 看问题，从病程发展的全过程进行分析，避 免只看到时的症状表现而作出错误的辨证结 论。