二级甲等医院评审护理(整理).doc
二级甲等医院评审资料
ⅩⅩ县人民医院二级甲等医院评审资料第二章医院服务八、就诊环境管理评审标准编号：2.8.4.1评审标准编号：2.8.4.12.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施。
2.8.4.1【C】有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
【B】符合“C”，并1.多人病室各病床之间有间隔设施。
2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并持续改进有成效。
评审标准编号：2.8.4.12.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施。
2.8.4.1【C】有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
注：各诊室都设有布帘，私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
附：诊室照片。
【B】符合“C”，并1.多人病室各病床之间有间隔设施。
注：多人病室若是需要的话给予移动性屏封使床与床之间相隔开、各科室ICU病房均有床帘相隔开。
附：相应图片。
2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
注：我院各科室的医患沟通及知情告知场所一般情况均设在医生办公室或者各科室主任办公室可以给患者足够的私密空间。
附：我院医生与患者正在沟通的照片。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
注：我院职能部门会定期对各科室医务人员对患者的隐私保护情况进行督导、检查、总结、反馈，且有改进措施。
附：昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。
【A】符合“B”，并持续改进有成效。
注：对上述工作进行持续改进后有明显成效。
（详见昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。
）2.8.4.1【C】有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
保护患者隐私管理措施1、医护人员在诊疗过程中要富有同情心，要掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题要客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。
(完整word版)二甲医院评审与评价细则
5
参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。（查记录、查询属地卫生主管部门)
参加急救任务不得力,造成不良影响1次扣3分.
3.建立传染病应急管理相关制度并组织实施,有效预防和控制传染病的传播，建立传染病应急值班制度。
5
查资料和记录。
二甲医院评审标准与评价细则
一、医院管理(168分）
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
创建部门
部门负责人
主管领导
（一）科室设置(10分)
1。职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等.
3
查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分；②科室主任配备齐全,每缺一科扣0.5分。
少1次培训记录扣1分，有1人不及格扣1分。
(四）组织机构和管理(20分)
1。医院有健全的科学管理体系，有一个结构合理、分工明确、团结合作的领导班子.各职能部门应配备专职管理干部负责管理。
4
提供医院组织架构模式图与领导班子成员名单；提供职能科室人员名单、工作计划和工作总结。
医院无组织架构模式扣1分；领导班子分工不明确扣1分；职能科室无计划、无总结一科扣1分.
要点1、6、8达不到扣0.5分；要点2达不到扣1。5分；要点3、5、7达不到扣1分；要点4达不到扣0。5分.
7.建立电子病历及合理用计算机系统，有电子病历书写及管理规范，符合卫生部《电子病历基本规范》（2010）。
3
查看医院计算机系统,抽查10分电子病历。
无电子病历管理规范扣2分,不符合卫生部标准要求扣2分，有一份电子病历未按规范书写扣1分.
医院二甲评审护理部必备资料二
医院二甲评审护理部必备资料二目录?护士值班制度?护理工作制度?卫生宣教制度?护理健康教育制度?手术室安全管理制度?新业务新技术准入管理制度?供应室人健康检查制度?消毒供应室保洁制度?供应室消毒灭菌室工作制度?无菌物品存放室工作制度?器械、敷料室制度?传染病人所用物品处理制度?尸体料理制度?医院等级评审中护理检查的要点?护理部必备资料目录护士值班制度1、病房护士实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排。
2、值班人员坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、安全不间断。
3、值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题及时向上级请示报告。
4、值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作；要严密观察危重患者；负责接收新入院患者。
5、值班人员必须在交班前完成本班的各项护理和记录，整理好用过的物品。
护理工作制度1、新病人入院每天测体温、脉搏、呼吸三次，连测三天，体温在37.5℃以上及危重病人每日测四次。
一般病人每天测体温、脉搏、呼吸一次。
每天问大便一次。
新入院病人测血压及体重一次。
其他按常规和医嘱执行。
2、病人入院后，应根据病情决定护理分级，并做出标记。
（1）特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病人。
（2）一级护理：重症病人，大手术后及需严格卧床休息的病人。
（3）二级护理：病情较重，生活又不能完全自理的病人。
（4）三级护理：一般病人。
3、按分级护理制度对病人实施护理。
卫生宣教制度（一）卫生宣教内容1、一般卫生知识、个人卫生、公共卫生、饮食卫生等。
2、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识。
3、急救知识、推广院内新医新药及新型仪器检查项目。
（二）卫生宣教方法1、病房设科普袋，门诊部负责门诊宣教内容，护士长负责病区宣教内容，定期更换。
2、利用工休座谈会，进行宣教。
3、病人住院和出院时，根据病人病情进行宣教。
4、巡回病房或护理病人时，随时宣教。
护理健康教育制度【制度】1.病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指导。
中医院二甲等级评审护理部分
2021/6/21
25
6.护理差错报告和管理制度。 （3分）
检查内容：2.完善专项护理质量管理制度，如各类 导管脱落、病人跌倒、压疮等。（1分）
检查要点： 1、专项护理质量管理制度（压疮处理报告制度、
制度、防各类导管脱落管理制度、各类导管意外脱 落处理报告、防坠床/跌倒管理制度、跌倒/坠床处 理处理报告制度、患者跌倒/坠床应急预案、各类 导管滑脱应急预案、气管插管意外拔管处理预案 （程序） 2、患者跌倒/坠床登记申报表、患者跌倒/坠床风 险告知知情书、管路滑脱登记申报表、压疮管理申 报表。及压疮登记记录。
2021/6/21
20
4.临床护理管理。（10分）
检查内容：5.体现人性化服务，体现患者知情同意 与隐私保护的责任，提供心理护理服务。(0.5分）
检查要点： 1、上述所有操作人性化服务的体现特别是隐私权
的保护和告知义务的履行情况 2、上述专科病历10份及运行病历5份中的各种告
知记录是尊重患者知情同意权的体现 注意：护理病历不但护理专家要看，医疗组提供的
检查要点： 1、护理质量管理组织结构图。成立（调整）
护理质量管理委员会的红头文件（近三年） 及相关的工作制度
2、质量管理委员会工作记录（要有业务院 长参加）
2021/6/21
4
1．护理管理组织。 （3分）
3.检查内容：护理管理部门实行目标管理责 任制，职责明确。 （1分）
检查要点： 1、医院有与护理部主任签订的目标责任书。 2、护理部有与护士长签订的目标管理责任
各种病历（包括手术、输血、危重、急诊留观病历） 中护理记录医疗专家同样进行考评 ，重点靠平时 告知记录的内容
2021/6/21
21
4.临床护理管理。（10分）
二甲医院评审中 护理部任务分解
二甲医院评审中护理部任务分解二甲医院评审中护理部任务分解护理1、护理组织管理体系2、有护理工作中长期规划、年度计划与医院总体规划和护理发展方向一致。
3、有建立护理垂直管理体系的工作方案执行二级护理部-护士长护理管理。
4、制定相关制度实施护理管理工作。
5、护理管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
6、建立护士岗位责任制推行责任制整体护理工作模式有工作方案与具体措施7、.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
8、有护理常规和操作规范并及时修订。
9、对护理核心制度分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。
10、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序11、有护理管理制度培训计划并落实。
12、有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。
13、有各级护士资质审核规定与程序14、有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。
15、有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。
16、有保障护士实行同工同酬并享有相同的福利待遇和社会保险医疗、养老、失业保险的制度。
17、有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。
18、对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。
19、护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定有执行方案。
20、相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
21、有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。
22、绩效考核方案制定应充分征求护士意见。
23、有护士在职培训与考评制度24、依据《综合医院分级护理指导原则》制定符合医院实际的分级护理制度。
25、医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组医院各部门分工明确有具体的工作职责或措施。
26、有可操作性的工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。
27、医院有各级关于护理管理人员和护理骨干重点是新护士和专科岗位护士培训的工作方案或计划。
二甲评审之护理篇汇总
评 分 创 新
二甲评审之护理管理与质量持续改进篇
1、评审理念和机制
◇原标准一劳永逸，存在评审前打突击，严重作假，
评审后滑坡回落 ◇新标准从四个维度考评：书面自评、医疗信息统 计评价、现场评价、社会评价。 四年一评：收集一年所有病案首页和相关数据， 不可能造假。
二甲评审之护理管理与质量持续改进篇
5.3.3.1 优质护理服 务落实 到位。 （★）
【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制订的优质护理服务规划、 实施方案与考核办法。 2.医院召开有关职能部门负责人会 议（每半年1次）的会议记录， 专题研究优质护理工作，建立 各部门协调机制。 3.医院组织培训的资料
二甲评审之护理管理与质量持续改进篇
分医院背景，所有制性质。 根据1989年11月29日卫生部颁布的《医院分 级管理办法》三级特等医院是最高级别的医院， 依次三甲、乙、丙、二甲、乙、丙、二甲、乙、 丙共三级十等。
二甲评审之护理管理与质量持续改进篇
医院级别划分：一级医院、二级医院、三级医院
级别的划定：布局与设置，由区域卫生主管部门
理的基础， 合理调配医 疗资源，贯 彻落实各项 政策规范。
①确保质量 与安全； ②获得优质 服务； ③得到尊重 与保护。
①增加培训 机会； ②完善诊疗 规范； ③提高专业 技能。
二甲评审之护理管理与质量持续改进篇
新标准的特点
新标准的创新点：
理 念 创 新
机 制 创 新
内 容 创 新
方 法 创 新
【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制订的落实《护士条例》的相关 制度与管理办法。 2.结合医院护理管理工作的实际，修订 相关工作程序。 3.全院在岗护理人员执业注册名单。 4.职能部门对全院护理人员执业资格检 查记录。 【现场核查】 1.核查职能部门的监督检查记录。 2.抽查2个病区各5名在岗护理人员的执 业证，持证上岗率100%。 【跟踪核实】医院提供案例说明，职能 部门及时纠正违反《护士条例》的 行为，并对整改情况进行跟踪，持 续改进护理人员执业管理工作。
二级医院评审护理组
二、血液净化护理质量指标
22、患者血压控制合格率（%） 23、患者饮食知识正确掌握合格率（%） 24、患者正确服药合格率（%） 25、患者营养状况合格率（%） 26、透析充份性达标率（%） 27、患者血管通路（包括自体内瘘/人工血管/深静脉置管）
感染发生率（%）
三、糖尿病护理质量指标
28、患者低血糖发生率（%） 29、胰岛素注射不正确发生率（%） 30、患者糖尿病知识掌握合格率（%） 31、护士对血糖“危急值”报告处理不正确发生例数（例）
四、骨科护理质量指标
32、无效牵引、下肢牵引针移位、针眼感染发生率（%） 33、下肢手术后腓总神经受压/损伤发现率（%） 34、髋关节置换术后假体脱位发生率（%） 35、颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻发生率（%）
等级医院评审--护理部分
五项（31条） 确立护理管理组织体系
（4条）
护理人力资源管理
（5条）
临床护理质量管理与改进 （13条）
护理安全管理
（6条）
特殊护理单元质量管理与监测 （3条）
核心条款 1条 ★
等级医院评审--护理部分
确立护理管理组织体系 ----体系、制度、监督协调机制
护理人力资源管理 ----岗位管理、能级对应、同工同酬 ----人力配备、弹性调配、在职培训
3.追踪病人接受诊疗的服务过程，察看环境设施、病人安全、权益、 隐私的保护及医院感染控制。
个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协 调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；
“系统追踪”---体现“系统管理”的思想
1.通过资料查阅、现场检查、员工访谈、追踪检查评价医院对评审 标准、环节要点的遵从程度，评价医院及工作人员对规章制度、管理流 程、诊疗常规、操作规范的执行力。
(word完整版)医院二甲评审护理部必备资料小部分
医院二甲评审护理部必备资料小部分目录➢医院等级评审中各科护士长必备资料➢护理质量检查考评制度➢护理工作会议制度➢护理人员继续教育制度➢护理人员考核制度➢护理安全管理制度➢护理会诊制度➢护理病例讨论制度➢导管脱落质量管理制度➢皮肤压伤登记报告制度医院等级评审中各科护士长必备资料一、护士长必备资料1.护士长制定本科室长期护理规划，有科内年度计划及年度工作总结。
2.护士长定期有对科内中长期护理规划工作落实中存在的问题与缺陷进行追踪分续改进护理工作的实例或数据证明。
3。
各科建立护士岗位责任制，有岗位责任和工作规范.4.科室对责任制护理工作有自查、分析、整改记录(每季度一次）.5.科护士长对护理管理目标及护理质量有评价与分析。
6.护士长制定本科室《护理常规》，可操作、适用,有修订。
有病区护士培训包括《护理常规》、临床护理技术操作规范》、《基础护理操作技术》、《护理工作应急预案》、《护理核心制度》，对落实情况有检查资料，有分析、反馈及整改。
7。
护士长定期调查病人满意度并分析结果,有持续改进有成效的资料.如不低等材料。
8。
科护士长制定的《护理常规》中有《专科护理》内容，并对科室护理人员9。
科室有开展新项目、新技术相应的专科护理常规培训记录。
10.科室对病区护士有培训考核记录（包括修订后的护理规章制度、护士常规）。
11.科护士长有对护理人员关于护理管理制度专项考核登记.12。
科护士长有对护理人员关于《永昌县二院护理人员管理制定》、岗位考核记录，要与绩效考核挂钩，每月将考核表交护理部.13.科护士长有对护理人员关于《护理人员执业准入制度》培训考核记录。
14.《护理人员职业防护制度》、《医疗锐器伤的防护》15.科室设有个人防护用品配备.16。
护士长对护士工作中自身防护和自身保健情况有记录。
17。
护士长定期对护士严格遵守操作规程，护理常规执行情况有没有嫉妒,可提供工作持续改进的实例或数据说明。
18.护士长实施弹性排班，病区有护理人员排班，分工做.19.护士长有紧急状态下护士人力调配方案，有紧急调配护士记录.20。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
二甲评审资料
一、护理管理体系：
1.二级护理管理体系（护理组织管理花名册）
2.目标管理责任制：护理部分工、目标管理责任制及资料（年计划与总结）
3.护理工作制度、护理职责、护理常规、
4.护理质控年计划，季、月考核，护理安全
二、护理人力资源管理：
1.护士管理相关规定
2.护士执业证书
3.重点科室培训证书
4.全院护理人员资格证书
5.护理人员动态登记
6.在职护士培训资料
7.护理继续再教育
8.规范化培训
9.护理部、护士长任职资格书、护士长培训
三、科室护理工作制度
1.科室护理工作制度，护理常规、护士岗位职责、
2.护理技术操作资料，
四、护理考核
1.考核标准
2.三基三严考核资料
3.持续质量改进
4.护理质量反馈整改记录
5.差错事故登记表
6.重点部门重点环节管理
7.护理应急预案
8.发生护理差错、事故、及输液、输血追溯机制
五、护理质量
六、护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度
七、差错事故应急预案、护理质量管理制度、工作流程
八、手术室制度、职责，供应室工作流程
九、工休座谈会、满意度调查
十、护理手册
十一、护理部教学情况登记、临床带教、护理部参加晨会记录、。