村卫生室收入明细表(附表1)
基层医疗卫生机构财务报表
本月数
累计数
项 目
本年数
累计数
一、财政补助收入
二、财政补助支出
（一）基本支出补助收入
（一）基本支出
1．绩效考核补助
1．人员经费
2．基本公共卫生服务补助
2．其他公用经费
3．离退休人员经费补助
3．离退休人员经费
4．其他基本支出补助
4．其他基本支出
（二）项目支出补助收入
（二）项目支出
1．基建项目
1．基建项目
本月数
本年
累计数
一、医疗收入
二、医疗卫生支出
1. 门诊收入
1．医疗支出
其中：挂号收入
其中：人员经费
诊察收入
药品支出
检查收入
材料支出
药品收入
其中：卫材支出
其中：西药收入
其他材料支出
中草药收入
专用基金支出
中成药收入
其中：医疗风险基金支出
卫材收入
其他专用基金支出
治疗收入
维修费
手术收入
其他公用经费
化验收入
2．公共卫生支出
事业基金
固定资产
专用基金
基建工程
财政补助结余
在建工程
未弥补亏损
非流动资产合计
净ห้องสมุดไป่ตู้产合计
资产总计
负债和净资产总计
单位负责人: 财务负责人: 制表:
收入支出总表
会基医02表
编制单位： 年 月 单位：元
项 目
本月数
本年累计数
一、收入
财政补助收入
医疗收入
其他收入
二、支出
医疗卫生支出
其中：医疗支出
公共卫生支出
财政项目补助支出
医院各科室收入统计表
大分类 门诊收入 门诊收入 门诊收入 门诊收入 门诊收入 门诊收入 门诊收入 门诊收入 门诊收入 门诊收入 门诊收入 门诊收入 门诊收入 门诊收入 门诊收入 门诊收入 门诊收入 门诊收入 门诊收入 住院收入 住院收入 住院收入 住院收入 住院收入 住院收入 住院收入 住院收入 住院收入 住院收入 住院收入 住院收入 住院收入总收入药品总收 Nhomakorabea 材料总收入
人次
药占比 次均费用 药品次均费用
科室名称 产科 儿科 妇科 骨科 急诊科
康复医学科 口腔科 内科(二) 内科(三) 内科(一) 皮肤科 普外科 收款室 疼痛科 体检科
血液透析科 眼耳鼻喉科 医学检验科
中医科 产科 儿科 妇科 骨科 康复医学科 口腔科 内科(二) 内科(三) 内科(一) 普外科 疼痛科 眼耳鼻喉科 重症医学科
医院各科室收入统计表
村卫生室档案
一、村卫生室建档各防保站应建立规范的村卫生室档案，掌握基本情况，以便进行正规化管理。
卫生室档案应包括以下内容：（一）XX村卫生室基本情况表。
（附表1）（二）医疗机构执业许可证正副本复印件。
（三）村卫生室执业人员基本信息表。
（附表2、照片要求为小二寸红色背景）（四）从业人员资格证书及执业证书复印件。
（五）卫生室房屋建设平面图。
（要求按实际布局绘图，如布局有调整，可重新绘图）（六）防保站日常监督检查笔录。
（七）年度目标管理考核记录。
（附表3）以上内容按顺序建档立卷，每卫生室一卷，日常监督笔录及考核记录随时入卷。
其中（一）、（三）、（四）、（五）项内容一式两份，一份留防保站建档，一份于9月20日前交卫生局基妇股。
二、业务管理工作各防保站应发挥对辖区村卫生室的监督管理职能，加强日常监管，加大监管力度，确保卫生室的医疗质量和医疗安全。
现就监管工作提出以下要求：（一）加强卫生室日常监督，每季度对辖区卫生室监督检查一次，对存在的问题提出整改意见，书写规范的监督笔录。
对于存在问题两次以上未整改的单位，防保站制定措施进行强制整改；确不整改的，上报卫生局，由卫生局处理。
（二）开展辖区村卫生室业务考核工作，根据防保站与卫生室签订的目标管理责任状，每年开展两次业务考核。
考核工作要做到认真细致，落到实处，真正发现问题，提出整改意见，填写年度目标管理考核记录。
促进卫生室规范化建设和管理。
各防保站要高度重视村卫生室管理与建档工作，充分发挥监管职能，规范村卫生室人员执业行为和管理，逐步实现卫生室规范化管理。
卫生局将此项工作纳入防保站目标管理责任状，将在年度考核中对工作开展情况进行检查。
附表1：XX村卫生室基本情况表附表2：村卫生室执业人员基本信息表附表3：村卫生室年度目标管理考核记录林西县卫生局二00九年八月二十日附表1：XX村卫生室基本情况表村卫生室执业人员基本信息表村卫生室年度目标管理考核记录。
2021年卫生统计报表1-7及其附表
卫统1表欧阳光明（2021.03.07）卫生机构基本情况调查表________年一、基本情况单位负责人：填表人：报出日期：年月日附：《卫生机构基本情况调查表》说明。
一、调查目的全面了解卫生机构人力、财力和物力资源等基本情况，为制定卫生方针政策和区域卫生规划提供参考。
二、填报单位及填报范围1．填报单位：本表要求除以下7类机构外所有其他卫生机构填报。
7类机构包括：①诊所、卫生所、医务室、社区卫生服务站（填报卫统6表）、村卫生室（填报卫统7表）；②卫生新闻出版社；③卫生社会团体；④卫生行政机关；⑤教育部门登记注册的高中等医学（药）院校；⑥军队编制内卫生机构；⑦香港、澳门特别行政区和台湾所属卫生机构。
卫生机构下设的未登记注册的分支机构不再填报此表，其分支机构数字计入上级单位上。
卫生机构定义：指从卫生行政部门取得《医疗机构执业许可证》，或从民政、工商行政、机构编制管理部门取得法人单位登记证书，为社会提供医疗保健、疾病控制、卫生监督服务或从事医学科研和教育等工作的单位。
2．填报范围：除筹建单位填报第一、三项内容外，其他卫生机构填报所有各项内容。
三、报送日期、内容及方式本表一律填报每年年底数学。
各省、自治区、直辖市卫生厅局于次年2月底之前将本地区调查表和汇总表数据以光盘、远程传输或电子邮件方式报送卫生部卫生统计信息中心。
四、填表要求1．本表一律用钢笔或圆珠笔填写，填写数字要求右对齐，如某项没有数学或不要求填报则填上“－”。
2．组织机构代码、机构名称、机构属性代码由县（区）卫生局按照“卫生机构（组织）名称与代码”标准（WS218）的要求统一填写。
3．表内各项之间平衡和逻辑关系。
第2.2项≥第2.2.1项，第3.1项＝第3.1.1＋3.1.2＋3.1.3＋3.14项，第 3.1.1项＝第 3.1.1.1＋3.1.1.2＋3.1.1.3＋3.1.14＋3.1.1.5＋3.1.1.6项，第3.1.1.1项≥第3.1.1.1.1项，第3.1.1.2项≥第3.1.1.2.1项，第3.1.1.4项≥第3.1.1.4.1＋3.1.1.4.2项；第4.1项≥第4.1.1项，第4.2项≥4.2.1项；第5.1项≥第5.1.1＋5.1.2项；第6.1项＝第6.2项，第6.1项＝第6.1.1＋6.1.2＋6.1.3＋6.1.4项，第6.2项＝第6.2.1＋6.2.2项，第6.2.1项≥第6.2.1.1项，第6.2.2项≥第6.2.2.1＋6.2.2.2＋6.2.2.3项；第7.1项≥第7.1.1＋7.1.2＋7.1.3＋7.1.4项，第7.1.1项≥第7.1.1.1项，第7.2项≥第7.2.1＋7.2.2项，第7.2项＞第7.2.9项。
一体化村卫生室考核表
一体化村卫生室（站）工作综合督导考核表考核村室（站）名称：考核时间：考核得分：一、公共卫生服务考核项目：1、居民健康档案按照规定的进度数应完成人，现已完成人，质量情况（好、中，差）。
2、老年保健按照规定的进度数应完成人，现已完成人，质量情况（好、中，差）。
3、高血压管理按照规定的进度数应完成人，现已完成人，质量情况（好、中，差），是否定期随访（是、否）。
4、重症精神病按照规定的进度数应完成人，现已完成人，质量情况（好、中，差），是否定期随访（是、否）。
5、Ⅱ型糖尿病管理按照规定的进度数应完成人，现已完成人，质量情况（好、中，差），是否定期随访（是、否）。
6、孕产妇保健项目：孕管按照规定的进度数应完成人，现已完成人质量情况（好、中，差），孕产妇产后是否定期随访（是、否）。
7、儿童保健项目按照规定的进度数应完成人，现已完成人，质量情况（好、中，差），是否定期随访（是、否）。
8、是否定期举办健康教育知识普及宣传活动（是、否），村室内健康教育知识宣传内容是否定期更换（是、否）9、是否将预防接种和补种的通知单及时通知到位（是、否）10、对辖区内发生的传染病和突发公共卫生事件是否及时上报（是、否）11、医疗废物处理制度和消毒管理制度是否上墙（是、否），一次性医疗用品使用后是否进行消毒、毁形、焚烧或深埋（是、否),毁形、焚烧或深埋是否有影像记录（有、没有），医疗器械和物品消毒是否有记录（有、没有）。
村室人员有无异地行医情况（有; 人员姓名：；无）二、基本医疗服务考核项目：1、是否进行门诊登记（是、否），门诊登记记录内容是否齐全（是、否）。
2、处方开具是否规范（规范、不规范），收费项目是否合理（合理、不合理），药品是否按照零差价销售（是、否）。
3、以当时看病患者为调查对象询问医疗服务及实行药品零差价销售后的满意度：%。
三、新型农村合作医疗门诊兑付情况：是否开展农合门诊兑付工作（已开展、根据村室实际情况农合兑付比例为%、没有开展），是否实施一般诊疗费用（实施、未实施），农合兑付资料是否齐全（齐全、不齐全、没有资料），农合兑付是否按月进行公示（公示、未公示），以当时看病患者为调查对象询问对农合工作的满意度：%，随机电话抽查名患者询问农合兑付情况，真实率%。
卫生统计报表1-7及其附表
卫统1表卫生机构基本情况调查表________年行政区和台湾所属卫生机构。
卫生机构下设的未登记注册的分支机构不再填报此表，其分支机构数字计入上级单位上。
卫生机构定义：指从卫生行政部门取得《医疗机构执业许可证》，或从民政、工商行政、机构编制管理部门取得法人单位登记证书，为社会提供医疗保健、疾病控制、卫生监督服务或从事医学科研和教育等工作的单位。
2．填报范围：除筹建单位填报第一、三项内容外，其他卫生机构填报所有各项内容。
三、报送日期、内容及方式本表一律填报每年年底数学。
各省、自治区、直辖市卫生厅局于次年2月底之前将本地区调查表和汇总表数据以光盘、远程传输或电子邮件方式报送卫生部卫生统计信息中心。
四、填表要求12．（组3第1（1（2（3）执业（助理）医师、执业（中）药业和注册护士：一律按领取医师、药师执业证书和注册护士证书人数统计（从事管理工作的医师、药师和护士除外）。
2．第四项（房屋面积）：各项指标的统计口径和解释与《综合医院建设标准》、《妇幼保健院建设标准》、《乡镇卫生院建设标准》、《防疫站建设标准》一致。
3．第六项（资产与负债）、第七项（年收入与支出）：非营利性医院各项指标的统计口径和解释与《医院会计制度》一致；营利性医院与《企业会计制度》一致；其他卫生机构与《事业单位会计制度》一致。
六、指标解释1．第1.2项（机构所在地是否民族自治）：指自治区、州（盟）、市、（旗）、乡。
2．第1.4项（单位开业／成立时间）：填写最早开业时间或批准成立时间。
筹建单位不要求填报本项。
3（1（2456条例》配套文件――《医疗机构基本标准》规定面积的床位数。
7．第3.1.1项（卫生技术人员）：包括执业（助理）医师、注册护士、药剂人员、检验和影像技师（士、员）等卫生专业人员。
8．第3.1.2项（其他技术人员）：指从事医疗器械修配、卫生宣传、科研、教学等技术工作的非卫生专业人员。
9．第3.1.3项（管理人员）：包括单位负责人；主要从事医疗保健、疾病控制、卫生监督、医学科研与教学等业务管理工作的人员；主要从事党政、人事、财务、信息、安全保卫等行政管理工作的人员。
基本公共卫生服务经费村医分配明细表
44
传染病密切接触者追踪，调 查，管理
45 传染病疫点处理
47
卫生协管（巡查周边公共场 所）
49
中医管理（65岁老年人中医服 务）
50
中医管理（0-36个月儿童中医 服务）
51 儿童管理（建村级台账）
52
新生儿管理（新生儿家庭访 视）
54
儿童管理（体格检查，指导， 评估）
通知2元/人
10元/例
20元/例
10元/例
10元/例
50元/次
协助参与10 元/次 协助开展10 元/人 协助开展10 元/人 建台账2元/ 人 通知2元/ 人，协助3元 /通人知2元/ 人，协助3元 /人
58 孕产妇管理（建村级台账）
60 孕产妇管理（早检）
61 孕产妇管理（产前体检）
62 孕产妇管理（产后访视）
68 合计 签字
100元/版
7 健康教育公众健康咨询活动
100元/次
8 健康教育知识讲座
100元/次
10 预防接种针次 11 老年人常规体检 13 老年人血常规检查 20 高血压筛查 21 高血压常规体检 24 高血压随访 25 糖尿病筛查 26 糖尿病常规体检 29 糖尿病随访 30 重症精神病常规体检 38 重症精神病信息录入 39 重症精神病信息更新
通知2元/人
通知2元/人 协助参与3元 /人 通知2元/人
通知2元/人 协助参与3元 /人 通知2元/人
通知2元/人 协助参与3元 /人 通知2元/人 建台账2元/ 人 10元/人
40 重症精神病随访
传染病及突发公共卫生事件 41 （发现、登记、网络直报、填
写报告卡）
42 传染病流行病学调查
43 传染病死因监测
药品收支明细表(医疗机构样表)
药品收支明细表（医疗机构样表）
编制单位： 项 目 药品收入 门诊收入 西药收入 中成药收入 中草药收入 住院收入 西药收入 中成药收入 中草药收入 行次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 药品支出 12 (一)工资福利支出 13 基本工资 14 津补贴 15 奖金 16 社会保险缴费 17 伙食费 18 伙食补助费 19 其他工资福利支出 20 21 (二)商品和服务支出 22 办公费 23 印刷费 24 咨询费 25 手续费 26 水电费 27 电费 28 邮电费 29 取暖费 30 物业管理费 31 交通费 32 差旅费 33 出国费 34 维修费 35 租赁费 36 会议费 37 培训费 38 招待费 39 劳务费 40 委托业务费 41 单位负责人： 年 本 月 数 月 累 计 数 日 项 目 专用材料费 卫生材料 其他材料 低值易耗品 药品费 西药 中成药 中草药 工会经费 福利费 其他 (三)对个人和家庭的补助支出 离休费 退休费 退职(役)费 抚恤金 生活补助 救济费 医疗费 助学金 奖励金 生产补贴 住房公积金 提租补贴 购房补贴 其他 (四)其他资本性支出 房屋建筑物购建 办公设备购置费 专用设备购置费 交通工具购置费 图书资料购置费 基础设施建设 大型修缮 信息网络建设 物资储备 其他 收支差额 财务负责人： 金额单位：元 行次 本 月 数 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 累 计 数
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其中：西药收入 中草药收入 中成药收入
月 收 入 明 细 表
二、 住院收入 1、 床位收入 2、 诊查收入 3、 检查收入 4、 药品收入
其中：西药收入 中草药收入 中成药收入
5、 卫材收入 6、 一般诊疗费收入
其中：西药收入 中草药收入 中成药收入
5、 卫材收入 6、 一般诊疗费收入
总收入 其中：药品收入
5、 卫材收入 7、 一般诊疗费收入 收费处方单据： 张
总收入 其中：药品收入
5、 卫材收入 7、 一般诊疗费收入 收费处方单据： 药房人员： 张
收款员：
附表1
村卫生室
一、 门诊收入 1、 挂号收入 2、 诊查收入 3、 检查收入 4、 药品收入
其中：西药收入 中草药收入 中成药收入
月 收 入 明 细 表
二、 住院收入 1、 床位收入 2、 诊查收入 3、 检查收入 4、 药品收入