病历书写规范

病历书写基本要求
• 对按照有关规定需取得患者书面同意方 可进行的医疗活动应当由患者本人（监 护人）签署同意书。 如： 特殊检查 特殊治疗 手术 实验性临床医疗等
病历书写基本要求
• 患者不具备完全民事行为能力时，由其 法定代理人签字 • 患者因病无法签字时，应当由其近亲属 签字，没有近亲属的，由其关系人签字 • 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、 关系人无法及时签字的情况下，可由医 疗机构负责人或者被授权的负责人签字
病历书写有关的法律问题
• 涂改病历：是否掩盖以前的字迹为鉴定标准 – 病人或家属要求，医生碍于情面，如：发病 时间改短，先天性去除，一般是对关键字的 涂改 – 医生不慎写错，为了纠正已发生的错误 – 改错应在书写错误的字上划线，将正确的写 上，不同笔迹的改错必须签名，写上修改日 期
病历书写有关的法律问题 • 签名问题
病历书写有关的法律问题 尊重患者知情权
– – – – – – – 医患沟通 72小时谈话制 有创检查、治疗、手术前谈话制 特殊检查治疗方法 试验性治疗 同时有几种方法治疗，充分听取病人意见 亲戚、朋友、同事、熟人千万不能忽略
谢谢！
– – – – 腰穿（骨穿） 兰尾炎（阑尾炎） 烦燥（烦躁） 吻炎（肠炎）
描写不确切
• • • • • • • 出生42天，血压120/80 mmHg 牙齿20颗，实际17颗 瞳孔3cm 颅N Cap血管 精神清 肿块鹅卵石大小
诊断的“六性”
• 正确性：是诊断的关键，判断标准：
ICD-10
• 完整性：对疾病进行全面了解、分析，
病程记录中的问题
• 诊疗知情同意
– 非手术病人 • 入院72小时谈话记录，并签字(有态度) • 特殊检查、治疗同意签字（目的、并发症 及风险、防范） • 输血会诊同意书（每次）
病程记录中的问题
• 手术病人
– 手术知情同意书（手术指征、术中术后危险 性及防范措施、提供2中以上的选择方法） – 术前讨论记录（病情较重、手术难度较大） – 麻醉知情同意、方法及麻醉记录 – 手术记录完整（主刀签字） – 术中内置物（内固定、起搏器等），应记录 厂家、类型、数目，合格证、编号标识粘贴 在手术记录中
病程记录中的问题
• 出院记录或死亡记录
– 出院记录 • 住院中重要检查及治疗情况记录不详细， 特别是牵涉到以后治疗的内容 • 出院时病人全身及局部情况不详，特别是 转院病人 • 出院医嘱不具体，复诊时间不明确
病程记录中的问题
– 死亡记录
• 内容欠规范 • 病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分。 • 医生、护士描述的时间是否吻合 • 死亡1周内记录死亡病例讨论结果
• 真实性：最基本要求，判断标准：前后是否
有差别
治疗的“六性”
• 科学性：医学治疗先进性的体现，判断
标准：查房中是否交代清楚，病人是否 签字 物的用量、剂型、适应症和禁忌症，判 断标准：是否符合规范 适合每一个人，判断标准：治疗效果
• 准确性：检查和治疗的方法、过程、药 • 合适性：高新技术、设备、药物不一定
– – – – 越权代他人签名 摹仿他人签名 签名字迹不清，无法辨认 电脑签名
病历书写有关的法律问题
• 住院期间病人请假问题
– 不允许请假及外出 – 特殊情况请假 • 本人或监护人写请假条，并写明责任自负 由主管医师批准，将假条保存在病历中 • 体温单注明请假 • 不能前后矛盾（体温单、病程记录自相矛 盾）
诊断的问题
• 诊断前后不一致，左右搞错
– 急性支气管肺炎（急性右下肺炎） – 左侧面瘫（右侧面瘫）
• 不规范的简写 – 急淋、肾综 • 主要诊断与其他诊断颠倒 – 先天性心脏病，急性支气管肺炎 • 修正诊断未写或未及时写 • 漏写次要诊断
病历整洁性问题
• • • • • 字迹潦草，有的甚至难以辨认 粘贴、涂改 签名潦草 病历破损、缺页 笔误及错别字
现病史中容易发生的错误
• 伴随病情，症状与体征描述少
– “腹泻”未写尿量
• 有鉴别意义的阴性症状与体征未描写 • 疾病发展情况不详 • 入院前诊治经过不详
– “癫痫”用鲁米那治疗（无剂量、疗程） – 当地治疗情况不详
• 一般情况漏写（防为了写而写）
过去史中的问题
• 应在现病史中描述的写在过去史中
治疗的“六性” • 实用性：治疗方法考虑病人的承受能力，
判断标准：病人的认可或签字
• 及时性：针对病人给予对症和/或对病
治疗，判断标准：是否及时发现及时给 予治疗
• 有效性：治疗结果的体现，判断标准：
病情是否好转
病历书写有关的法律问题
与真实性有关的问题
– 前后矛盾，出入很大
• 一句前后矛盾的描述出现在多个地方 • 未手术病人，出院记录出现手术切口的描述
– 诊断、诊疗计划具体明确
• 诊断不明确 • 诊疗计划内容空洞，无针对性（暑热症 抗炎治疗）
– 住院医师或以上医师书写（必须是执业医生）
病程记录中的问题
• 日常病程记录
– 病情变化
• 记流水账，未反映疾病演变，不知症状、体征何 时消失 • 新出现的变化未及时记录（尤其病情恶化） • 治疗方法、用药效果未记录，更改药物无理由、 无记录 • 特殊检查结果未分析
• 有症状的用体征代替
– 肝脏肿大2个月 （脸色苍白伴腹胀2个月）
现病史中容易发生的错误
• 主要症状、体征的部位、时间、性质程度描述 不详细或不到位，不能反应原发疾病的特点， 不能反应疾病的发生发展。如：
– – – – – – – “哮喘”未写有无气喘 “血尿”未写有无浮肿 “皮肤黄染”无程度及变化、无大便颜色 “婴儿肝炎综合征”未提及有无黄疸 “维生素A中毒”未写每日鱼肝油进量 “发热”程度、热型 “肾炎”未写尿少程度、浮肿是否凹陷性
– 同一名字两种笔迹 – 要求填写的内容与实际有明显出入
• 科主任签的主治医师名字 • 手术者签的并不是手术者的名字
– 涂改
• 刀刮、胶粘、涂黑、涂改液等方法
病历书写有关的法律问题
病历资料不完整
– 检查报告单缺如
• 需要的检查未做 • 做的检查无报告单
– – – –
无知情同意书或不是法定代理人签字 自动出院未签字 无出院记录 无查房记录
• 病历书写
– 医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断治疗、护理等医 疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活 动记录的行为。
• 病案
– 归档后由病案室保存的病历
• 病历分为门（急）诊病历（急诊观察病历）和住院病 历。
病历书写基本要求
• 病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，门（急）诊病 历和需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 • 病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写 和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使 用外文。 • 病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句 通顺、标点正确。若出现错字，应在错字上用双线标 识，原字迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹。
判断标准：是否全面
• 及时性：及时观察、记录及早处理，判
断标准：是否及时纠正和干扰
诊断的“六性”
• 可修订性：复杂疾病的诊断可能不是即时的，
需要有一个过程，是动态的，分阶段的，判断 标准：对新的诊断做出更正
• 思维逻辑性：疾病的诊断和治疗是一个应用
医学知识、实际技能、临床经验的逻辑思维过 程，判断标准：是否及时发现错误，及时纠正， 并将可能或已经发生的伤害减轻到最低
– 上级医师对下级医师书写错误的修改 • 修改不恰当的措辞、用语、笔误 • 方法：划线，原字迹清晰可辨，正确的写 在上面或旁边，签名并注明修改日期 • 对所改内容全权负责 • 病人出院后24小时内完成
病历书写有关的法律问题
• 对工作进行补记
– – – – 抢救病人 抢救结束6小时内补记 按时间顺序补记 不允许颠倒时间
病历书写基本要求
• 病历书写内容要求客观真实，重点突出，记录应当规 范、准确、完整、及时，以充分体现病历的客观性、 科学性和法律性等特点。 • 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签 名。 • 上级医务人员修改病历应当注明修改日期、签名，并 保持原记录清楚、可辨。 • 因抢救急、危患者，未能及时记录病历的，有关医务 人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
• 专科情况
– 各科疾病全身及局部阳性体征归纳 – 阴性鉴别体征
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病程记录中的问题
• 首次病程录（8小时内完成）
– 入院病史、体检、辅助检查归纳重点突出、逻辑性强
• 照抄，过多罗列、重点不突出 • 与病史中内容不一致（尤其体检）
– 诊断依据、鉴别诊断合理有分析
• 缺项 • 混在一起写，看不出是诊断还是鉴别诊断 • 内容不合理
病历书写基本要求
• 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明 情况的，应当将有关情况通知患者近亲 属，并签署： 知情选择书 患者授权书（规范）
主诉容易犯的错误
• 诊断代替症状
– 发现“先天性心脏病”三年
• 症状持续的时间与现病史不符
– 腹痛三天（反复腹痛6个月，加重三天）
• 未抓住主要症状
– 咳嗽1周，发热2天 （发现心脏杂音2年，咳嗽1周，发热2天）
病历书写规范
浙江大学医学院附属儿童医院
病历的概念
• 病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗、转归等情 况的客观、系统记录。
– – – – – – – – – 医疗文书 健康档案 法律文书 医院管理 教学科研 疾病预防 医疗保险 医疗事故 医疗费用
病历的基本概念
• 病历
– 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影象、 切片等资料的总和。
病历书写有关的法律问题
病历记录不规范
– 有抢救医嘱无抢救记录 – 描述不准确
• 错字、别字、漏字、笔误、标点符号不规范，字潦草不发 辨认、左右写错
– 签名问题
• • • • • 实习医生上级医师未签 上级医师查房未签 知情同意书谈话医生未签名 电脑打印签名 非执行本人签名
病历书写有关的法律问题 • 病历修改（不允许随意修改）
病程记录中的问题
• 危重抢救病人病程记录 随时（6小时内完成） 时间具体到分 参加抢救的人员 告知家长并签字
病程记录中的问题
– 上级医师查房及病例讨论
• 记录简单，无实质内容（同意诊断与治疗） • 内容烦琐，书上照抄，文不对题 • 部分缺项（主治48小时内，副高以上、科主任1 周1次） • 未修改或签字、注明日期 －会诊单书写 • 不规范 • 会诊意见无记录
– 与本次疾病有关（先心）
• 应在过去史中描述的写在现病史中
– 与本次疾病无关（先心治愈）
• 漏项
– 与本病有关的疾病史 – 手术、外伤史，重要传染病史（肝炎、结核 病史） – 药物过敏史、输血史（必问！）
体格检查的问题
• 一般项目漏项
– 血压、体重、身高、头围
• 系统体检
– 漏项较少 – 内容有误：阳性与阴性体征搞错、位置搞错 – 描写不确切：肝脾触诊不满意、肝肋下二指