新版病历书写规范时间节点要求

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2024年病历书写管理规定

2024年病历书写管理规定____年病历书写管理规定第一章总则第一条目的和依据为规范病历书写行为，提高病历质量，保护患者合法权益，根据《中华人民共和国医疗法》等法律法规，制定本规定。

第二条适用范围本规定适用于医疗机构内进行病历书写的医务人员和相关工作人员。

第三条病历书写的原则病历书写应当遵循真实性、准确性、规范性、完整性、可阅读性、可追溯性的原则。

第四条病历书写的要求病历书写应清楚、完整地记录患者的病情、诊断、治疗方案、治疗效果、处方等信息，并签名、注明日期。

第二章病历书写的基本规定第五条病历书写的方式病历可以采用纸质形式或电子形式进行书写。

对于电子病历，应具备数据安全、可靠存储、保密性等要求。

第六条病历书写的时间节点病历应当及时书写，避免延误。

对于重大手术、危重病情、特殊诊断等情况，应当及时完成病历书写。

第七条病历书写的内容病历应当包括患者的基本信息、病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、治疗效果评价等内容。

第八条签名和鉴别病历应当由直接参与患者诊治的医务人员进行签名，然后加盖医务人员执业注册章或电子签名。

对于使用电子病历的医疗机构，应采取符合法律要求的电子签名方式。

第三章病历书写的管理要求第九条病历书写的记录保存病历书写应当如实反映患者的病情和诊治过程。

对于纸质病历，应当妥善保存，并设立专门的档案室。

对于电子病历，应有可靠的数据存储备份措施。

第十条病历书写的审查与核对医疗机构应当建立病历书写审查与核对制度，确保病历书写的规范性和准确性。

对于重大手术、危重病情等情况，应当进行专家复核。

第十一条病历书写的培训与考核医疗机构应当定期开展病历书写培训，提高医务人员的书写技能和质量。

同时，应当对医务人员的病历书写进行定期考核，发现问题及时纠正。

第十二条病历书写的追溯与修改病历一旦完成，只能进行追溯或修改，不得进行删除。

对于追溯和修改的部分，应当进行明确注明，并注明修改的原因和时间。

第十三条病历书写的保密工作医务人员应当严守患者的隐私和医疗信息的保密，不得私自泄露患者的隐私。

病历书写基本规范及管理制度

病历书写基本规范及管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊过程和医疗服务的重要文件，对于保障患者安全、提高医疗质量和保障医疗机构合法权益具有重要作用。

为了规范病历书写，保证病历的准确性和完整性，制定本文档。

二、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面应包括患者基本信息，如姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。

同时应注明医疗机构名称、科室、医生姓名、就诊日期等。

2. 病历格式病历应采用统一的格式，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

每个部分应明确标注，并按照时间顺序排列。

3. 病历书写语言病历应使用简明扼要的语言，避免使用模糊、含糊不清或难以理解的词语。

医生应使用标准的医学术语，避免使用口语化的表达方式。

4. 病历书写时间每次就诊均应准确记录就诊时间，包括患者到达时间和医生开始诊断的时间。

在病历中应明确标注每个时间节点。

5. 病历书写签名每份病历应由医生亲笔签名，并注明签名时间。

签名应清晰可辨，避免模糊不清。

6. 病历修改如有病历修改，应在修改部分注明修改时间、修改内容和修改原因，并由医生亲笔签名确认。

7. 病历附页如有必要，可以在病历中添加附页，用于详细记录特殊检查结果、手术记录等内容。

附页应与主病历进行关联，并在病历中注明附页的数量。

三、病历管理制度1. 病历保密医疗机构应建立健全的病历保密制度，保护患者隐私。

未经患者同意，任何人不得查阅、复制或泄露患者病历。

2. 病历存档医疗机构应建立完善的病历存档管理制度，确保病历的安全保存和易于查找。

病历应按照患者姓名、就诊日期等进行分类存档，并设立专门的保管人员负责管理。

3. 病历查阅医疗机构内部人员在查阅病历时应遵循授权制度，确保查阅行为合法合规。

对于外部人员的病历查阅，应征得患者同意，并在查阅记录中注明目的和授权人。

4. 病历归档病历的归档应按照一定的时间周期进行，确保病历的及时归档和存档。

归档后的病历应进行备份，并设立专门的保管区域。

（完整版）病历书写时限的规定

（完整版）病历书写时限的规定住院病历书写记录相关时限一、入院记录患者入院后24小时内完成。

二、首次病程记录患者入院后8小时内完成。

三、上级医师查房记录1：患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚2：患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。

3：主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。

对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

四、日常病程记录1：对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。

2：病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。

五、交接班记录1：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。

2：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

六、转科记录1：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。

2：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

七、阶段小结连续住院时间超过一个月时要有阶段小结八、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记九、会诊记录常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

十、手术记录术后24小时内完成，危重患者即刻完成。

十一、手术清点记录手术结束后即时完成。

十二、出院记录出院后24小时内完成。

十三、死亡记录患者死亡后24小时内完成。

十四、死亡病历讨论记录患者死亡一周内或尸检报告出来后进行十五、麻醉记录麻醉实施中书写十六、麻醉术前访视记录麻醉实施前﹙术前﹚十七、麻醉术后访视记录麻醉实施后﹙术后﹚十八、术前小结手术前完成十九、术前讨论记录手术前完成二十、疑难病例讨论记录疑难病例讨论结束后当天完成二十一、出院病历出院病历7个工作日内归档到病案室。

病历书写最新标准规范

病历书写最新标准规范病历书写是医疗工作中的重要组成部分，它不仅记录了患者的病情变化和治疗过程，也是医疗质量控制和医疗纠纷处理的重要依据。

随着医疗技术的发展和医疗法规的完善，病历书写的标准也在不断更新。

以下是病历书写的最新标准规范：1. 病历的完整性：病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划、病程记录、出院小结等。

2. 客观性：病历书写应基于客观事实，避免主观臆断。

医生应准确记录患者的主诉、症状、体征和检查结果。

3. 准确性：病历中的信息应准确无误，包括日期、时间、药物剂量、检查指标等，以确保病历的法律效力。

4. 及时性：病历应及时书写，特别是在患者入院、手术、转科、出院等关键节点，应尽快完成病历的记录。

5. 清晰性：病历书写应字迹清晰、语言规范，便于其他医务人员阅读和理解。

6. 保密性：病历中涉及的患者隐私应严格保密，不得泄露给无关人员。

7. 电子病历的使用：随着电子病历系统的普及，医生应熟悉电子病历的操作方法，确保电子病历的规范性和安全性。

8. 病历的审核：病历书写完成后，应由上级医师或病历管理员进行审核，确保病历的规范性和准确性。

9. 病历的保存：病历应按照规定的年限进行保存，纸质病历应妥善保管，电子病历应定期备份。

10. 病历的法律效力：病历作为法律文件，在医疗纠纷中具有重要的证据作用，医生在书写病历时应充分认识到这一点。

11. 持续教育：医务人员应定期接受病历书写的培训，以适应病历书写标准的变化和更新。

12. 患者参与：在适当的情况下，患者或其家属可以参与病历的书写过程，特别是对于患者的知情同意部分。

通过遵循上述标准规范，可以确保病历的质量，为患者提供更好的医疗服务，同时也为医疗机构自身的风险管理提供保障。

医疗机构病历管理规定(2024修订)

医疗机构病历管理规定(2024修订)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。

本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。

二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历的完整性、真实性和连续性。

2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。

对于特殊病例、罕见病、医疗事故争议病例等，保存期限可根据需要适当延长。

3.医疗机构应采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、盗窃等情形发生。

4.医疗机构应设立专门部门或岗位，负责病历的保存管理工作，明确管理人员职责，加强对病历保存工作的监督检查。

5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

6.医疗机构应建立健全病历销毁制度。

病历销毁前，必须严格审查病历保存期限、病历内容等因素，确保符合销毁条件。

销毁过程应有详细记录，并由相关负责人签字确认。

7.医疗机构应采用信息化手段，对病历进行电子化管理，提高病历保存的效率和质量。

8.医疗机构应加强对患者隐私的保护，严禁泄露患者病历信息，确保患者权益。

三、病历书写1.病历书写原则（1）客观真实：病历内容应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊断、治疗及护理过程。

（2）及时准确：病历书写应及时完成，确保病历内容的准确性。

（3）规范完整：病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范，内容应完整，不得遗漏重要信息。

2.病历书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、无涂改。

（2）病历应采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或彩色笔。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。

（4）病历内容应详细记录患者的病情、检查、诊断、治疗、护理及病情变化等。

四、病历归档管理1.病历归档范围（1）门（急）诊病历、住院病历、转院病历、死亡病历等。

病历书写规范(新版)

第一章基本要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或者黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。

对需取得患者书面允许方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情允许书。

患者不具备彻底民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或者被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情允许书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署允许书的，由患者的法定代理人或者关系人签署允许书。

第二章门(急)诊病历书写内容及要求门 (急) 诊病历内容包括门 (急) 诊病历首页 (门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

2023病历书写规范最新版

2023病历书写规范最新版一、病历规范书写病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、图表、符号、影像、切片等所有资料的总和，包括门诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过医疗活动获得资料,进行整理记录的行为,书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合要求，使用中文和医学术语，文字工整、清晰、准确、规范。

病历资料需要复写时可以使用蓝黑色圆珠笔，不应使用易失效的墨水，遇错字应双线划，注明修改时间和修改人签名。

日期和时间应以规范统一的数字书写，采用N小时制记录。

医务人员应按规定进行签名，实习和试用期医务人员书写的病历需经审阅修改签名。

上级医务人员有责任修改下级医务人员书写的病历，不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

病历应按规定内容书写，进修医务人员需认定后书写。

需要患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人或其授权人员签字，患者无民事行为能力应由其法定代理人签字，授权人员无法签字时，可由医疗机构负责人代签。

保护性医疗措施本人不宜说明时，应向患者近亲属告知并签字同意书，如无近亲属可由法定代理人或关系人代签。

二、认定病历真实性的方式病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，应先进行双方当事人在法庭上的质证，确定病历的真实性。

质证应按以下要求进行：对病历形式和格式进行质证，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、医师签字等。

对病历中的内容进行质证，注意内容前后一致性和规律性。

将病历与其他证据资料进行相互印证，排除矛盾和不一致现象。

三、病历保存年限根据《医疗机构管理条例实施细则》规定，医疗机构的门诊病历保存不得少于XX年，住院病历保存不得少于XX年。

《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制门诊病历、住院志、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等病历资料。

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新版病历书写规范时间节点要求
1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成；
2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间；
3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，注明书写时间(应注明年、月、日、时、分)；
4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名；
5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录；
6、对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

对住院时间超过30天的患者，每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房；
7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成；
8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，对入院3天内的病例可不书写“交班记录”，但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录；
9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写，术后病程记录应连续记录3天，以后按病程记录规定要求记录；
10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结；
11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时)；
12、
术后病程记录
1、术后病程记录应另立专页，并在横行适中位置标明“术后记录”。

2、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写。

3、记录内容应包括:手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、引流物、术后处理措施、术后应特别注意观察的事项等。

4、术后病程记录应连续记录3天，以后按病程记录规定要求记录。

5、伤口愈合情况及拆线日期等应在术后病程记录中反映。

医嘱签字要求
同一患者有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。