手术后恶心呕吐机制与防治

低血压和高平面阻滞
收缩压低于80mmHg
易致PONV
减轻
全身麻醉 变动范围大
100%氧气,阿托品
取决于药物
全麻药物
引起PONV最主要药物是阿片类药物
10mg吗啡作术前用药 PONV发生率增加到3倍不用吗啡作术前用药
+ 发生率下降近一半
阿托品
静脉诱导药物
依托咪酯 硫喷妥钠 氯胺酮
容易引起PONV
异丙酚
视觉,味觉,嗅觉,疼痛,低 血压,缺氧,颅内压增高
有关神经递质
乙酰胆碱 组胺 多巴胺 去甲肾上腺素 肾上腺素 5-羟色胺
相关因素预测PONV
固定因素
准确率 超过70%
可变因素
取决于是否与 固定因素关联
固定因素 病人因素
弱相关因素
年龄 体重 焦虑程度
强相关因素
性别 用药和过去史
年龄
弱相关因素
成人PONV发生率随年龄增加而降低
手术类型 影响到PONV
手术后恶心呕吐
postoperative nausea and vomiting，PONV
nausea 胃部的一种不舒适感,伴有呕吐的强烈欲望 vomiting 胃内容物从口腔内强力排出的过程,常伴有恶心
发生率
PONV是最为常见的麻醉并发症 Cohen等人的320733病例报告
PONV发生率处于20%～80%之间 过去60年里，因实验设计和病人选择不同
性别
强相关因素
成年女性比男性更容易发生PONV（2～4倍） 青春期前或者老年人中并没有性别差异
月经周期与PONV关系
Honkavaara
表明在黄体期需要更多的抗呕吐药物
Beattie
认为月经期PONV的发生率是其它时间的4倍，而以月经 周期的第25～4天，PONV发生率最高
Coburn
发现血浆中峰值雌二醇水平与呕吐的发生有相关性
Cohen:小于50岁:大于70岁的相对危险度为1.36
儿童PONV发生率还不清楚
Vance:12岁以下发生率是成人的2倍（39%:18%） Rowley,Brown:3岁以下为20%～30%，3岁-12岁为42%～51%
体重
弱相关因素
观点一:PONV和肥胖有相关性
肥胖可能改变麻醉管理方案 面罩通气时间延长、吸入性麻醉气体在脂肪组织的储蓄
76.4
发生机制
内脏感受器
胃肠扩张 炎症损伤
肠内环境变化 抗菌素,内毒素
机械感受器
化学感受器
迷走神经 传入纤维
脑干内CRTZ 化学感受器催吐区
血液或脑脊液内的毒素变化 麻醉性镇痛药,强心甙,麦角制剂, 电解质紊乱,酸中毒,尿毒症
呕吐中枢 位于延髓
小脑
前庭迷路系统
运动性恶心
高级中枢如边缘系 统和视觉皮层等
降低PONV发生率
Martin
异丙酚诱导+维持(18%) 发生率明显低于氟烷诱导+维持(34%）
Borgeat
异丙酚镇静剂量治疗严重术后呕吐，可明显改善PONV（与对照组
相比为81%:35%）,治疗后30分钟内有较高的复发率（28%）
吸入麻醉药
乙醚,环丙烷 可能因血中儿茶酚胺高而易致PONV
异氟烷,安氟烷,氟烷,地氟烷,七氟烷 PONV的发生率相似，都较低
观点二: PONV和体重指数没有相关性
Cohen的大样本研究、Palazzo和Evans的固定危险因素分析 研究均支持该观点,研究中去除面罩通气造成腹压增高因素
焦虑程度
弱相关因素
观点一
Palazzo和Evans的前瞻性研究并不认为手术前焦虑与 恶心呕吐有显著性关系
观点二
Quinn发现手术前焦虑和全麻后恶心有很大相关性，机 制可能为儿茶酚胺诱导胃排空延迟或中枢性致呕作用等
氧化亚氮 可能引起PONV,但几乎没有前瞻性研究支持这个观点 在使用阿片类药物的手术中，氧化亚氮与PONV发生没有关系 呕吐机制: 作用于中枢性阿片受体,改变中耳的压力,兴奋 交感神经,扩张胃肠道
非去极化肌松药
本身不会造成PONV的发生 用新斯的明逆转后可能会导致PONV
手术因素
不同手术部位，PONV的发生率有很大不同
强相关因素
用药和过去史
使用阿片类药物或者有PONV病史可能比性别更为重要
女性PONV
有PONV病史
2倍
(13.5%)
+
8倍
术后用阿片类药 (59.3%)
没有PONV病史(6.7%)
用药和过去史
强相关因素
男性PONV
有PONV病史 (25.0%)
25倍
没有PONV病史(1.0%)
+
76倍
术后用阿片类药 (76.0%)
Palazzo and Evans，整形手术后24hPONV危险因素的前瞻性调查
固定病人因素
发生PONV的可能性（%）
男性
1
男性，术后使用阿片药物
5.6
女性
6.7
男性，曾有PONV史
25.7
女性，术后使用阿片药物
40.3
女性，曾有PONV史和术后使用阿片药物
59.3
男性，曾有PONV史和术后使用阿片药物
血、眼球玻璃体脱落等
Βιβλιοθήκη Baidu
日间手术
美国约占60%，欧洲约占30% 最大的好处是手术周转快、医疗费用低
决定术后 留观时间
PONV
Morris 发现PONV对日间手术的影响
降低手术周转率
苏醒时间延长(18～61min)
增加日间手术费用 造成护理费用增加
US day care centre,annual cost 25～151万$
其他因素
容易导致PONV 腹腔病理性因素 颅内压增高 咽下血液 饱胃 吸烟 内环境紊乱
可变因素
麻醉因素 麻醉医师 麻醉方法 麻醉药物
手术因素 手术部位 手术方式
麻醉医师
PONV的发生率与麻醉医师的经验有关 缺乏经验 维持较深麻醉 胃内充气 没有进行胃内吸引
麻醉方法
局部麻醉或神经阻滞
4.3%
脊麻 13%～42%
增加病人误工费用 术后第2天不能工作(16%)
目前制药工业 是促进PONV研究进展的最主要原因
新型止吐药研发 使得分析引起PONV的各种因素更困难
新型药物
发生率下降
15%-20%发生率 很难突破
努力目标
临床意义显著 发生率为0
有助于实现目标
●大样本设计 ●定义各种相关因素 ●危险因素量化分析 ●多种止吐药治疗
手术后24h内PONV发生率为36% 20世纪90年代中期,161个英语国家医院调查 按此估计，英国每年有100万人发生PONV
Orkin调查发现
害怕全身麻醉的原因分析
●约3/4病人最不希望PONV ●所有原因排名中,第1为手术后不能清醒,
第2为恶心呕吐
PONV
严重并发症
导致一定死亡率
●脱水、电解质紊乱 ●吸入性肺炎 ●循环功能紊乱 ●外科并发症如腹部伤口裂开、伤口内出