有限空间作业人员统计表
有限空间作业现场表格一套
有限空间作业登记表（模版）
有限空间辨识和防控措施(模版)
禁止有限空间作业：
1.作业人员若有二级甲等以上医疗机构体检不合格项目，即双目视力（含矫正视力）低于0.7，色盲、听觉障碍、癫病病、高血压、心脏病、眩晕、突发性昏厥等疾病及生理缺陷者严禁从事有限空间作业。
2.未办理工作票。
3.工作票与有限空间作业内容不一致。
4.现场无监护人员或监护人员没有资质。
5.开工前未结合现场实际进行安全技术交底，各项预控措施未落实到位。
6.未进行危害识别，未采取有针对性的安全措施和技术措施现象等。
如：⑴未识别易燃易爆、有毒有害、缺氧、富氧状况;⑵空间上部及周边附着物有脱落可能;⑶未判定是否有突然出现介质淹没、埋没的可能;⑷未查明是否存在电击，高、低温，火灾，烫伤、辐射，噪声等严重危害的。
7.无防护用具或防护用具不满足有限空间作业要求。
01-有限空间作业单位基本情况表
龙岗区有限空间作业单位基本情况表
注：1、有限空间是指封闭或部分封闭，未被设计为常规作业场所，自然通风或照明不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足的空间。
有限空间作业是指作业人员进入有限空间实施的作业活动。
有限空间分为三类：
（一）密闭设备：如船舱、贮罐、车载槽罐、反应塔（釜）、冷藏箱、压力容器、管道、烟道、锅炉等；
（二）地下有限空间：如地下管道、地下室、地下仓库、地下工程、暗沟、隧道、涵洞、地坑、废井、地窖、污水池（井）、沼气池、化粪池、下水道等；
（三）地上有限空间：如储藏室、酒糟池、发酵池、垃圾站、温室、冷库、粮仓、料仓等。
填报单位月份有限空间作业排查整治信息统计表
分
签字：
完工验收
年月
日
时
分
作业负责人审批意见：口批准□不批准
签字：年月日时分
作业单位审批责任人审批意见：□批准口不批准
签字：年月日时分
发包单位审批责任人审批意见（涉及发包作业的填写）：口批准口不批准
签字：年月日时分
实际实施作业时间年月日时分至年月日时分
序号
现场主要安全措施
确认结果
（口是口否）
确认人
1
作业负责人对实施作业的全体人员进行了安全交底。
已配备作业应急设施：消防器材（）、救生绳O、气防装备0,盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水
12
有限空间作业已配备通信设备
13
有限空间出入口四周已设立警戒区
14
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
15
其他安全措施：
安全交底人接受交底人
作业负责人意见
签字：年月H时分
所在单位意见
签字：
年月
Fl
注：有限空间作业排查整治信息统计表由省级各行业主管部门汇总填报，每月统计本行业省市县三级主管部门的排查整治统计情况。
有限空间作业主要事故隐患检查表
检查日期：年月日
序号
检查项目
隐患内容
检查结果
1
有限空间作业方案或作业审批
有限空间作业前未制定作业方案；未经审批擅自作业。
2
有限空间作业场所辨识或设置安全警示标志
7
严格执行先通风、再检测、后作业的原则，气体检测结果（见气体检测记录）已符合要求。
作业人已佩戴符合要求的个体防护装备。
9
其他安全防护措施：
作业负责人进入确认意见：口同意□不同意
有限空间登记表之欧阳科创编
创作：欧阳科
填表部门： 填表日期：
填 表 人： 联系电话：
序号
有限空间基本情况
1
有限空间名称
级别
一级□ 二级□
基本功能
最多作业人数
存在时间
长期□ 暂时□
进入作业频率
主要危害因素
2
有限空间名称
级别
一级□ 二级□
基本功能
最多作业人数
存在时间
长期□ 暂时□
进入作业频率
有□ 无□
现场监护监督
有□ 无□
检测检验手段
有□ 无□
应急设备设施
有□ 无□
劳动防护用品
有□ 无□
时间：2021.02.05
创作：欧阳科
主要危害因素
3
有限空间名称
级别
一级□ 二级□
基本功能
最多作业人数
存在时间
长期□ 暂时□
进入作业频率
主要危害因素
4
有限空间名称
级别
一级□ 二级□
基本功能
最多作业人数
存在时间
长期□ 暂时□
进入作业频率
主要危害因素
有限空间作业管理情况
制定实施方案
有□ 无□
履行批准手续
有□ 无□
安全操作规程
有□ 无□
三级安全教育
冶金工贸行业有限空间作业基本情况汇总表
附件12
冶金工贸行业有限空间作业基本情况汇总表
填写单位：填写人：填写日期：年月日
序号区分企业
数量
建立台
账
企业数
有限空间
类型数
（种）
有限空
间总数
（处）
有限空
间作业
人数
存在有
限空间
爆炸危
险企业
数
存在有
限空间
中毒窒
息危险
企业数
有可靠
防护设
施企业
数
配备应
急救
援装备
企业数
落实有
限空间
作业审
批企业
数
XX县
…
合计—
注：1.此表由市监管部门填写；
2.企业数量一栏填写涉及有限空间作业企业数；
3.有限空间类型一栏按有限空间目录中明确的种类填写；
4.合计项的有限空间类型一栏填写涉及种类的总数。
危险性作业场所(人员密集场所)或区域统计表
填报单位（盖章）：
序号
作业类型
1 支架及模板工程
公路工程
水运工程
铁路工程
地铁及市政项目
作业点
作业点
作业点
作业点
作业点
作业点
作业点
作业人数 数量 作业人数 数量 作业人数 数量 作业人数 数量 作业人数 数量 作业人数 数量 作业人数 数量 作业人数
（个）
（个）
30人以上
10人以上
30人以上
10人以上
30人以上
8 防护工程
10人以上
30人以上
10人以上
30人以上
10人以上
30人以上
10人以上
30人以上
9 爆破作业
10人以上
30人以上
10人以上
30人以上
10人以上
30人以上
10人以上
30人以上
10 沉排、铺排
10人以上
30人以上
10人以上
30人以上
10人以上
30人以上
10人以上
30人以上
11 构件出运、安装 10人以上
30人以上
10人以上
30人以上
10人以上
30人以上
10人以上
30人以上
12 涂装作业
10人以上
30人以上
10人以上
30人以上
10人以上
30人以上
10人以上
30人以上
13 有限空间作业
10人以上
30人以上
10人以上
30人以上
10人以上
30人以上
（个）
（个）
（个）
（个）
（个）
有限空间登记表
存在时间
长期□暂时□
进入作业频率
主要危害因素
4
有限空间名称
级别
一级□二级□
基本功能
最多作业人数
存在时间
长期□暂时□
进入作业频率
主要危害因素
有限空间作业管理情况
制定实施方案
有□无□
履行批准手续
有□无□
安全操作规程
有□无□
三级安全教育
有□无□
现场监护监督
有□无□
检测检验手段
有□无□
应急设备设施
有限空间登记表
填表部门： 填表日期：
填 表 人： 联系电话：
序号
有限空间基本情况
1
有限空间名称
级别
一级□二级□
基本功能
最多作业人数
存在时间
长期□暂时□
进入作业频率
主要危害因素
2
有限空间名称
级别一级□二级□基本功能源自最多作业人数存在时间
长期□暂时□
进入作业频率
主要危害因素
3
有限空间名称
级别
一级□二级□
基本功能
有□无□
劳动防护用品
有□无□
序号有限空间基本情况有限空间名称级别一级二级基本功能最多作业人数存在时间长期暂时进入作业频率主要危害因素有限空间名称级别一级二级基本功能最多作业人数存在时间长期暂时进入作业频率主要危害因素有限空间名称级别一级二级基本功能最多作业人数存在时间长期暂时进入作业频率主要危害因素有限空间名称级别一级二级基本功能最多作业人数存在时间长期暂时进入作业频率主要危害因素有限空间作业管理制定实施方案情况应急设备设施
有限空间登记表
创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日
填表部分： 填表日期：
填 表 人： 联系电话：
序号
有限空间基本情况
1
有限空间名称
级别
一级□ 二级□
基本功能
最多作业人数
存在时间
长期□
级别
一级□ 二级□
基本功能
最多作业人数
存在时间
长期□ 暂时□
进入作业频率
有□ 无□
现场监护监督
有□ 无□
检测检验手段
有□ 无□
应急设备设施
有□ 无□
劳动防护用品
有□ 无□
创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日
主要危害因素
3
有限空间名称
级别
一级□ 二级□
基本功能
最多作业人数
存在时间
长期□ 暂时□
进入作业频率
主要危害因素
4
有限空间名称
级别
一级□ 二级□
基本功能
最多作业人数
存在时间
长期□ 暂时□
进入作业频率
主要危害因素
有限空间作业管理情况
制定实施方案
有□ 无□
履行批准手续
有□ 无□
平安操纵规程
有□ 无□
三级平安教育
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填报单位（盖章）：填报日期：
项
目
序
号
地上有限空间
[储藏室、酒糟池、发酵池、垃圾站、
温室基本安全情况
生产经营单位
名称
班组长/作业现场
管理人员姓名
资质
电话
记录情况等
深度
长度
警示标识（图标）
1
2
3
4
5
6
备注:班组长/作业现场管理人员按照实际人数、人员填写；班组长/作业现场管理人员为同一人的，填写1人，为不同人员的，分别填写。
有限空间作业人员统计表
填报单位（盖章）：填报日期：
项
目
序
号
密闭设备
[船舱、储罐、车载槽罐、反应塔
（釜）、冷藏箱、压力容器、管
道、烟道、锅炉等]
清理单位
基本安全情况
生产经营单位
名称
班组长/作业现场
管理人员姓名
资质
电话
记录情况等
深度
长度
警示标识（图标）
1
2
3
4
5
6
备注:班组长/作业现场管理人员按照实际人数、人员填写；班组长/作业现场管理人员为同一人的，填写1人，为不同人员的，分别填写。
填报单位（盖章）：填报日期：
项
目
序
号
地下有限空间
[地下管道、地下室、地下库房、地下
工程、暗沟、隧道、涵洞、地坑、废井、地窖、污水池（井）、沼气池、
化粪池、下水道等]
清理单位
基本安全情况
生产经营单位
名称
班组长/作业现场
管理人员姓名
资质
电话
记录情况等
深度
长度
警示标识（图标）
1
2
3
4
5
6
备注:班组长/作业现场管理人员按照实际人数、人员填写；班组长/作业现场管理人员为同一人的，填写1人，为不同人员的，分别填写。