受限空间作业人员记录一览表
受限空间作业审批表
公司负责人意见：
签字：
年 月 日
受限空间作业审批表
作业部门Байду номын сангаас
作业人员
作业地点
作业时间
从____年__月__日__时 至 ____年__月__日__时
作业内容及风险评估
作业内容描述（须详细说明受限空间作业的具体任务和操作流程）
风险评估
中毒和窒息：
火灾和爆炸：
触电：
坍塌：
其他：
安全防护措施
1、对受限空间进行清洗、置换、通风，并检测合格。
2、作业人员佩戴符合要求的个人防护用品，如呼吸器、安全带等。
3、配备应急救援设备，如正压式空气呼吸器、安全绳等。
4、受限空间外设置专人监护，监护人不得离开。
5、照明及用电设备符合防爆要求。
6、在受限空间入口处设置明显的警示标识。
审批意见
作业负责人：
年 月 日
现场监护人：
年 月 日
安全管理部意见：
签字：
受限空间作业安全培训记录
受限空间作业教育培训实施记录表
受限空间作业教育培训签到表
受限空间作业教育培训实施记录表
受限空间作业教育培训签到表
受限空间作业教育培训实施记录表
受限空间作业教育培训签到表
受限空间作业教育培训实施记录表
受限空间作业教育培训签到表
受限空间作业教育培训实施记录表
受限空间作业教育培训签到表
受限空间作业教育培训实施记录表
受限空间作业教育培训签到表
受限空间作业教育培训实施记录表
受限空间作业教育培训签到表
受限空间作业教育培训实施记录表
受限空间作业教育培训签到表
受限空间作业教育培训实施记录表
受限空间作业教育培训签到表
（注：本资料素材和资料部分来自网络，仅供参考。
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有限空间作业检查记录
有限空间作业检查记录1.日期：2024年10月10日地点：XX工地2.检查人员：XXX3.检查内容：有限空间作业安全检查4.检查标准：根据《有限空间作业安全管理规定》5.检查结果：5.1进入前准备1)检查了进入前的准备工作，包括填写作业申请表、设置安全警示标志、落实通风和排毒措施等。
2)发现申请表填写完整，安全警示标志齐全，通风和排毒设备设置完善。
5.2作业人员装备及培训1)检查了作业人员的个人防护装备，包括头盔、防护眼镜、耳塞、呼吸器等。
2)发现作业人员都佩戴了必要的个人防护装备，并且进行过有限空间作业的相关培训。
5.3通风设备1)检查了有限空间内的通风设备，包括通风机、排风管道等。
2)发现通风设备完好，使用正常，通风效果良好，能够确保空气流动畅通。
5.4照明设备1)检查了有限空间内的照明设备，包括手持式照明工具、固定照明设备等。
2)发现照明设备齐全，正常工作，能够提供足够的光线，确保作业人员的视野清晰。
5.5作业工具和材料1)检查了有限空间内使用的作业工具和材料，包括电动工具、手动工具、化学品等。
2)发现作业工具和材料符合要求，无明显损坏或泄露。
5.6安全监控和通讯设备1)检查了有限空间内的安全监控和通讯设备，包括监控摄像头、对讲机等。
2)发现安全监控和通讯设备安装齐全，能够及时监测安全情况，并保持与外界的通讯畅通。
5.7救援设备和应急方案1)检查了有限空间内配备的救援设备和应急方案，包括救生绳、呼叫救援的流程等。
2)发现救援设备齐全，应急方案明确，作业人员熟悉相应的救援流程。
6.检查建议：在检查过程中，未发现重大安全隐患和违规行为。
但是在以后的作业过程中，需要加强对作业人员的安全培训，确保每个人都具备有限空间作业的相关知识和技能。
同时，应定期检查和维护有限空间的通风设备和照明设备，确保其正常运行。
此外，要时刻关注安全监控设备的运行情况，及时处理异常情况。
7.检查结论：经过检查，该有限空间作业符合安全管理规定，各项措施得到落实，作业人员具备必要的装备和培训，并且作业现场的设备设施完好，能够确保作业的安全进行。
受限空间检修工作票
其他安全措施：
物质分析数据：分析人：
年 月 日时分
作业单位安全管理部门意见：
年 月曰
作业区域安全管理部门意见：
年 月曰
作业完成 确认
1、 检修项目检修完成。（）
2、 此次受限空间内作业人员已全部撤离，工器具无遗留现象。（）
3、 受限空间可以圭寸闭，允许准备试车。（）
现场负责人：
年 月日
验收单位负责人：
年 月日
本表一式2份，第一联交作业人员，由监护人保存备查；第二联由安全部门留存
本表仅为进入设备内部的许可凭证，如涉及动火或其他作业，请按有关规定办理手续
进入受限空间检修工作票办理流程
4、作业前人员、工具材料登记，作业后清点、无遗留口
5、作业采用自然通风，必要时必须采用强制通风口
6、 使用安全电压和安全行灯照明，在金属设备内及特别潮湿场所作业，安全行灯电压为12V且绝缘良好。使用手 持电动工具应有漏电保护设备口
7、作业出入口内外无任何障碍物口
8、 作业人员按规定穿戴劳动防护服装、防护器具和使用工具，配备（CO、氧气报警仪等）□
受限空间检修工作票
作业单位：
设备名称：
作业人姓名：
监护人姓名：
现场负责人：
作业时间作业内容：
具体进入及撤出时间：
安全措施：
1作业前专人与主控岗位人员联系确认，执行操作牌制度口
2、进入受限空间前确认所有与作业点相连的管道、阀可靠断开口
3、通知煤气救护站人员现场取样、化验分析，开具合格空气化验单口
受限空间作业审批表
气体检测
时间
氧含量
可燃气体
一氧化碳
其他化学品
允许范围
我已做好上述准备工作，被告知并确认了工作中的危险性，我将同监护人一起确认现场安全状况，检查个人防护用品及器材，保证不在危险状况下参与工作。
作业人员签名：
专业工程师意见：
签名：时间：
安全工程师意见：
签名：时间：
项目生产经理意见：
签名：时间：
工作结束确认人和结束时间：
签名：时间：
2
作业场所内照明充足，并配备应急照明设施。
3
作业场所内可燃材料及其它影响安全的物料已清除
4
受限空间的出入口保持畅通无阻，作业前后清点人数、工具、材料。
5
作业场所通风良好，送/排风机工作正常。
6
进入受限空间前进行气体检测，达标方可进入。
个人防护器材：
救生索 [ ] 灭火器 [ ] 安全带[ ] 呼吸器[ ] 防爆照明灯[ ]
xx建筑项目管理表格
受限空间作业审批表
表格编号
工程名称
及编码
作业时间
年 月 日 时-- 时
作业班组
所属单位
施工具体
部位
危险因素பைடு நூலகம்
口中毒 口窒息 口火灾 口爆炸 口灼烫伤 口触电 口坠落 口机械伤害口________
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业人
监护人
1
作业人员和监护人员已接受安全教育和交底。
受限空间台账
腐蚀、缺氧、窒息、机械伤 试，不合格时进行通风换气，待检测合格后，关闭电源总
害
闸，挂作业工作牌，作业人员穿戴防护用品进入罐内作
业，必须有人员在外监护，且应佩戴通信设备。
3 发酵间
4
发酵罐 乳化罐
缺氧、窒息、机械伤害 缺氧、窒息、机械伤害
清水冲洗干净后，若需作业则先进行氧含量测试，不合格 时进行通风换气，待检测合格后，关闭电源总闸，挂作业 工作牌，作业人员穿戴防护用品进入罐内作业，必须有人 员在外监护，且应佩戴通信设备。
7
消泡罐
缺氧、窒息、机械伤害
时进行通风换气，待检测合格后，关闭电源总闸，挂作业 工作牌，作业人员穿戴防护用品进入罐内作业，必须有人
员在外监护，且应佩戴通信设备。
备注：有限空间作业应当严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则。检测指标包括氧浓度、易燃易爆物质（可燃性气体、爆炸性粉尘） 浓度、有毒有害气体浓度
清水冲洗干净后，若需作业则先进行氧含量测试，不合格 时进行通风换气，待检测合格后，关闭电源总闸，挂作业 工作牌，作业人员穿戴防护用品进入罐内作业，必须有人 员在外监护，且应佩戴通信设备。
清水冲洗干净后，若需作业则先进行氧含量测试，不合格
5
蛋黄罐
缺氧、窒息、机械伤害
时进行通风换气，待检测合格后，关闭电源总闸，挂作业 工作牌，作业人员穿戴防护用品进入罐内作业，必须有人
检测指标包括氧浓度易燃易爆物质可燃性气体爆炸性粉尘浓度有毒有害气体浓度cip间将酸排空用清水冲洗干净若需作业则先进行氧含量测试不合格时进行通风换气待检测合格后关闭电源总闸挂作业工作牌作业人员穿戴防护用品进入罐内作业必须有人员在外监护且应佩戴通信设备
有限空间作业台账
序号 存在区域 1 CIP间 2
有限空间作业人员统计表
填报单位（盖章）：填报日期：
项
目
序
号
地上有限空间
[储藏室、酒糟池、发酵池、垃圾站、
温室基本安全情况
生产经营单位
名称
班组长/作业现场
管理人员姓名
资质
电话
记录情况等
深度
长度
警示标识（图标）
1
2
3
4
5
6
备注:班组长/作业现场管理人员按照实际人数、人员填写；班组长/作业现场管理人员为同一人的，填写1人，为不同人员的，分别填写。
有限空间作业人员统计表
填报单位（盖章）：填报日期：
项
目
序
号
密闭设备
[船舱、储罐、车载槽罐、反应塔
（釜）、冷藏箱、压力容器、管
道、烟道、锅炉等]
清理单位
基本安全情况
生产经营单位
名称
班组长/作业现场
管理人员姓名
资质
电话
记录情况等
深度
长度
警示标识（图标）
1
2
3
4
5
6
备注:班组长/作业现场管理人员按照实际人数、人员填写；班组长/作业现场管理人员为同一人的，填写1人，为不同人员的，分别填写。
填报单位（盖章）：填报日期：
项
目
序
号
地下有限空间
[地下管道、地下室、地下库房、地下
工程、暗沟、隧道、涵洞、地坑、废井、地窖、污水池（井）、沼气池、
化粪池、下水道等]
清理单位
基本安全情况
生产经营单位
名称
班组长/作业现场
管理人员姓名
资质
电话
记录情况等
深度
受限空间-冻库作业记录
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
申请人
作业证编号
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防设备（ ）
16
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
申请单位意见
签字： 年 月 日 时 分
受限空间（冷库）作业记录
时间
库内作业人数
库外作业人数
监护人
检查人员
作业后确认
冷库检查记录表
检查标准
1、抽风换气系统正常；2、货架稳固；3、货物按规定存放；4、报警装置正常；5、温度在规定范围内；6、电气线路正常；7、地面无结冰、通道无堵塞。
检查时间
检查情况
检查人
受 限 空 间 安 全 作 业 证
申请单位
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
进入受限空间作业证表格
施工单位：
设备所在部门：
受限空间名称：
原有介质：
主要危险因素：
作业内容：
分析项目
分析结果
分析次数
取样时间
取样部位
分析人员
氧含量
可燃气
作业时间： 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分结束
作业人员：
监护人员：
序号
主要安全措施
确认人：
√×
1
作业前对进入受限空间进行危险性分析
2
与受限限空间相连的阀门、管线加盲板隔绝，列出盲板清单，并落实拆装责任人
3
设备经过清洗、置换、吹扫、蒸煮，盛装过可燃有毒液、气体的设备，应分析可燃有毒气体浓度
4
打开设备通风孔进行自然或采用强制通风，温度适宜人员作业；必要时佩戴空气呼吸器或长管面罩；使用过滤式防毒面具时，内部氧含量需大于18%；但设备内缺氧时严禁用通氧气的方法补充氧气
5
带搅拌的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志，并专人监护
6
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
7
设备内照明电压应不大于36V，在潮湿或防护用品
9
其它措施：
施工单位负责人：
部门负责人：
审批人：
公司领导：
作业前，岗位当班班长验票签字：
受限空间作业安全分析(JSA)记录表
作业安全分析（JSA）记录表
编号：
作业名称：
区域/工艺过程：
分析组长：
成员：
日期：
序号
工作步骤
危害因素
控制措施（技术、管理和个体防护）
执行人
1
施工准备
受限空间内氧含量不符合标准
进入前应进行仪器检测确认，并进行置换和通风，合格后方可施工。氧含量应为：19.5%--23.5%，为保证受限空间内空气流通以及人员呼吸需要，可采用自然通风，必要时采取强制通风，送风前应对风源进行分析检查，严禁充纯氧
6
过程管理
人员长时间作业
严禁长时间作业，每2小时休息一次，夏季必须增加休息频次和气体检测频次。
7
过程管理
高处作业未系挂安全带
进入受限空间高处作业人员必须佩戴安全带，专人监护
8
过程管理
受限空间内作业人员进出未登记
进入受限空间作业人员进出要做好登记，作业完毕后封闭人孔并做好警示标志
9
过程管理
监护人员离岗
告知确认：
焊钳、焊把线等有破损或绝缘不好
烟尘积聚
弧光辐射
必须设置监护人且监护人必须经培训合格剧本相应资质持证上岗，且不得离岗
10
过程管理
作业结束后，未对受限空间内进行全面检查
作业结束后，应对受限空间进行全面检查，清点人员和工具，确认无误后，施工单位和基层单位双方签字验收，人孔立即封闭
11
过程管理
受限空间出入口处安全通道被阻塞
受限空间出入口处不得有障碍物，保证其通畅无阻，便于人员出入和抢救疏散。
2
施工准备
进入人员未受到培训
进入人员必须人、监护人无证审批
作业许可审批人必须经培训合格，具备风险识别等能力，持有效的资格证，方可审批或监护