病案首页规范化填写与医院质量监测系统--任妮丽
运用PDCA循环提高病案首页填写准确率
管理科胡以霞朱良枫陆卫芬陶里里◎病案首页是患者住院期间诊疗信息的浓缩，病案首页填写正确与否直接关系到各类医疗数据的上报质量，伴随DRGs在评估医疗服务绩效、评价医疗质量和医疗保险支付体制改革方面应用的不断深入，病案首页的填写质量越来越受到重视，因为它是DRGs平台获取数据主要来源。
PDCA是一种包含计划（P）、实施（D）、检查（C）和处置（A）四个阶段的持续质量改进的工具，某院将其运用到病案首页填写质量的改善过程中来，经过半年的改善工作，病案首页的填写质量取得了显著提高。
一、资料与方法1.资料来源。
收集改善前（2017年6月）和改善后（2017年12月）本院临床医师病案首页信息填写资料，统计改善前和改善后首页填写的变化情况。
2.PDCA循环管理方法。
（1）计划阶段（P）。
①现状分析。
随机抽取2017年6月部分出院病历，共计1276份，由质控医师和编码员根据首页填写规范和DRGs数据审核的规则对首页进行联合质控，发现完全准确的有775份，准确率为60。
74%，共发现填写缺陷659例，具体存在缺陷问题及构成比见表1：根据柏拉图的80/20法则，诊断填写不规范、手术操作填写不规范这两种缺陷项目占首页缺陷项目的80。
88%，故将这两项作为本期改善的重点，如图1。
②原因分析。
小组成员对诊断、手术操作填写不规范的原因进行了深入分析，经过大家的头脑风暴，并运用鱼骨图从人、事、物三个方面对分析出的16个可能影响的原因进行了呈现，并根据经验圈选了5项要因，分别是不熟悉首页填写规范、重视程度不够、临床疾病手术库不完善、无操作自动推送的功能和缺少首页监管机制，详见图2。
③真因验证。
真因验证决定着改善方向是否正确，每个科室选取2份质检有问题的首页与住院医师进行沟通，发现真因基本与圈选的要因一致，但也存在个别差异，转科病历职责不明确、医师流动性大两项原因并未出现在圈选的要因中，根据柏拉图的80/20法则，不熟悉首页填写规范、临床疾病手术库不完善、信息系统缺少操作推送、缺少首页监管机制四项内容占比87。
基于DRGs的TOPSIS与RSR模糊联合法在结核科住院医疗服务绩效评价的探索
㊃卫生服务评价㊃基于D R G s 的T O P S I S 与R S R 模糊联合法在结核科住院医疗服务绩效评价的探索黄颖, 任妮丽, 纪德胜, 彭城, 陈先祥ʌ基金项目ɔ 武汉市医学科研项目(WG 21D 10)ʌ作者单位ɔ 武汉市肺科医院,湖北武汉,430033ʌ通信作者ɔ 任妮丽,E -m a i l :877090267@q q.c o m ʌ摘要ɔ 目的 通过应用D R G 相关指标,对某结核病专科医院的住院医疗服务绩效进行评价,为医院相关专业技术优化提供建议㊂方法 以C N -D R G 分组方案为工具,以医院8个结核专科科室2018-2020年39842份病案首页数据为基础,选取能反映医疗服务能力㊁医疗服务效率㊁医疗质量安全的3个维度9个D R G 指标,运用T O P S I S 和R S R 模糊联合法对各结核专科D R G 组数㊁C M I㊁时间/费用消耗指数㊁低风险死亡率等指标进行分析㊂结果 T O P S I S 法评价结果显示,前两位为结核-呼吸Ⅱ科㊁结核Ⅳ科,C i 分别为0.5843和0.5629,最末位为结核-I C U ,C i为0.3998,R S R 法评价结果显示,前两位为结核-呼吸Ⅱ科㊁结核Ⅲ科,R S R 值分别为0.6442和0.6346,最末位为结核-I C U ,R S R 值为0.4183,模糊联合方法评价结果显示,前两位为结核-呼吸Ⅱ科㊁结核Ⅲ科,最末位为结核-I C U ㊂结论 3种评价方法结果不完全相同,但趋势较为一致㊂运用T O P S I S 与R S R 模糊联合法在结核科住院医疗服务绩效评价应用,能弥补单一评价方法的局限,实现各结核专科科室疾病难度㊁技术水平㊁收治病种范围㊁资源消耗等的同质化比较,为医院结核专科强化优势㊁弥补短板提供数据依据及发展方向㊂ʌ关键词ɔ 疾病诊断相关分组; 结核病; T O P S I S 法; R S R 法; 医疗服务绩效ʌ中图分类号ɔ R 52 ʌ文献标志码ɔ A D O I :10.3969/j.i s s n .1673-5625.2024.01.026E v a l u a t i o no fM e d i c a l S e r v i c eP e r f o r m a n c e o fT u b e r c u l o s i sD e p a r t m e n t b y TO P S I Sa n d R S RF u z z y Co m b i n a t i o n M e t h o d s b a s e d o nD R G s HU N G Y i n g ,R E N N i l i ,J I D e s h e n g ,P E N GC h e n g ,C H E NX i a n x i a n g .W u h a nP u l m o n a r y H o s pi t a l ,W u h a n ,430033,C h i n a ʌA b s t r a c t ɔ O b je c t i v e T o e v a l u a t e t h e i n p a t i e n tm e d i c a l s e r v i c e p e rf o r m a n c e o f t u b e r c u l o s i s s p e c i a l i s t s i n a t e r t i a r y h o s p i t a l b a s e do nD i ag n o s t i cR e l a t e dG r o u p s (D R G s )i n d i c a t o r s ,t o p r o v i d e s u g g e s t i o n s f o r th e o p ti m i z a t i o no f r e l a t e d p r o f e s s i o n a l t e c h n o l o g y o f t h eh o s p i t a l .M e t h o d s U s i n g C N -D R G g r o u p i n g sc h e m ea sat o o l ,t h ed a t ao f39842me d i c a l r e c o r d sw a s c o l l e c t e df r o m2018t o 2020i ne igh t t u b e r c u l o si s d e p a r t m e n t s i n t h e h o s pi t a l .9D R Gi n d i c a t o r s i n3d i m e n s i o n st h a tc a nr e f l e c tm e d i c a l s e r v i c ec a p a c i t y ,m e d i c a l s e r v i c ee f f i c i e n c y a n d m e d i c a l q u a l i t y a n ds a f e t y w e r e s e l e c t e d .T O P S I Sa n dR S R f u z z y c o m b i n e dm e t h o dw a s u s e d t o a n a l y z e t h e n u m b e r o f D R G g r o u ps ,C M I ,t i m e /c o s t c o n s u m p t i o n i n d e x ,l o w -r i s km o r t a l i t y a n do t h e r i n d i c a t o r s i ne a c h t u b e r c u l o s i s s p e c i a l t y .R e s u l t s T h e t o p t w o o f t h eT O P S I Se v a l u a t i o n r e s u l t sw e r e t u b e r c u l o s i s -r e s p i r a t o r y Ⅱan d t u b e r c u l o s i sⅣ,w i t hC i o f 0.5843a n d 0.5629,r e s p e c t i v e l y ,a n d t h e l a s tw a s t u b e r c u l o s i s -I C U ,w i t hC i o f 0.3998.T h e t o p tw o o f t h e r e s u l t s o f t h eR S R m e t h o d e v a l u a t i o nw e r e t u b e r c u l o s i s -r e s p i r a t o r y Ⅱa n d t u b e r c u l o s i sⅢ,w i t hR S Rv a l u e s o f 0.6442a n d 0.6346,r e s pe c t i v e -l y ,a n d t h e l a s t o n ew a s t u b e r c u l o s i s -I C U ,w i t h a nR S Rv a l u e of 0.4183.T h e t o p t w o o f t h e f u z z y c o m b i n e dm e t h o d e v a l u a t i o n r e s u l t sw e r e t u b e r c u l o s i s -r e s p i r a t o r y d e p a r t m e n tⅡ,t u b e r c u l o s i s d e pa r t m e n tⅢ,a n d t h e l a s tw a s t ub e rc u -l o s i s -I C U .C o n c l u s i o n T h e r e s u l t s o f t h e t h r e e e v a l u a t i o nm e t h od s a re n o t e x a c t l y t h e s a m e ,b u t t h e t r e n d i s r e l a t i v e -l y c o n s i s t e n t .T h e a p p l i c a t i o n o fT O P S I S a n dR S Rf u z z y co m b i n a t i o nm e t h o d i n t h e p e r f o r m a n c e e v a l u a t i o n o f t u b e r -c u l o s i s i n p a t i e n tm e d i c a l s e r v i c e c a nm a k eu p f o r t h e l i m i t a t i o n s o f a s i n g l e e v a l u a t i o nm e t h o d ,c a n r e a l i z e t h e h o m o -g e n e o u s c o m p a r i s o n o f d i s e a s e d i f f i c u l t y ,t e c h n i c a l l e v e l ,r a n g e o f d i s e a s e s a d m i t t e d a n d r e s o u r c e c o n s u m pt i o n o f e a c h t u b e r c u l o s i s d e p a r t m e n t ,a n ds t r e n g t h e nt h ea d v a n t a g e so fh o s p i t a l t u b e r c u l o s i sd e p a r t m e n t ,m a k eu p fo rs h o r t c o -m i n g s a n d p r o v i d e d a t ab a s i s a n dd e v e l o pm e n t d i r e c t i o n .ʌK e y w o r d s ɔ D i a g n o s i s r e l a t e d g r o u p s ; T u b e r c u l o s i s ; T O P S I Sm e t h o d ; R S R m e t h o d ; M e d i c a l s e r v i c e p e r -f o r m a n c e疾病诊断相关分组(d i a g n o s i s r e l a t e d g r o u ps ,D R G s )起源于20世纪60年代美国,是以诊断和(或)操作为分类的基本依据,并结合患者的年龄㊁并发症㊁伴随病等个体特征,依据临床过程相似㊁资源消耗相近的原则进行病例分组[1]㊂自20世纪80年代以来,我国部分学者及研究人员对D R G 做了大量的探索性工作,目前在等级医院评审评价㊁三级公立医院绩效考核㊁临床重点专科评审方面均已311中国社会医学杂志2024年2月第41卷第1期 C h i n e s e J o u r n a l o f S o c i a lM e d i c i n e ,F e b r u a r y 2024,V o l .41,N o .1广泛应用㊂随着医改的不断深入,医院精细化管理重要性日益凸显,要求医院强专科㊁优质量,提升竞争力,专业学科医疗服务绩效评价是基础㊂基于我国医院管理现状,目前,存在不同规模医疗机构㊁不同区域㊁不同专业㊁不同病种等难以统一标准,对比分析的问题,同时传统医疗评价指标也难以客观全面进行同一专业学科内比较,D R G s作为医疗服务绩效评价工具能够较好地解决该问题㊂在评价方法选择上,已有的文献资料大多是使用单一评价方法,联合评价方法较少;综合医院评价研究较多,专科医院评价研究较少;医院整体综合评价较多,专业学科评价较少,且结核专科住院医疗服务绩效评价相关研究尚未见报道㊂本文采用在医疗卫生领域运用较为广泛的T O P S I S法㊁R S R法及两者模糊联合,利用D R G评价指标对某医院结核病专科评价,由于T O P S I S法㊁R S R法各有局限性,而模糊联合能从比值权重㊁分档计算的方法角度进行综合分析,以提高评价结果的准确性[2]㊂因此,分析结核病专科所属各科室住院医疗服务能力差异,对比评价方法优劣势,以期将评价方法在医院专业学科医疗服务绩效评价中得以借鉴,同时评价结果可为医院专业学科发展㊁科室规划等提供参考依据㊂1对象与方法1.1调查对象以某结核病专科医院(三级医院)2018-2020年的结核病专科出院患者为研究对象,数据从病案首页提取,涉及8个临床科室,同时剔除住院天数超过60天㊁住院费用<5元或>200万元患者㊁主诊断不入组患者病案,共采集病案资料2018年15201例㊁2019年15382例㊁2020年9259例,进行D R G分组,整体入组率达到97.64%,分组效果好㊂1.2调查方法D R G分组器采用国家D R G质控中心发布的C N-D R G,其在我国应用时间最长,应用范围最广,是当前进行医疗服务绩效评价主流分组器,其分组方案包含26个主要诊断分类(m a j o rd i a g n o s t i c c a-t e g o r y,M D C),然后结合临床诊疗情况,按照临床过程一致性和资源消耗相似性原则,分成804个D R G组[3]㊂评价指标的选择基于国内外文献以及结合实际工作需求[4],从能力㊁效率㊁质量安全三大维度选择9个D R G评价指标,对2018-2020年医院结核病各科室进行数据统计,并通过德尔菲专家咨询法对各指标权重进行明确㊂选取长期从事临床㊁医务㊁护理㊁医技㊁医院管理工作的16名专家,学历构成:硕士研究生㊁本科分别各占50%;职称构成:正高职称㊁副高职称分别各占50%;工作年限:20~< 31年㊁31~40年㊁>40年分别各占30%㊁50%和20%,通过发放调查问卷,两轮专家咨询,从指标的现实性㊁可获得性㊁重要性进行综合评分,最终确定评价指标及权重㊂见表1㊂表1医疗服务绩效评价三大维度指标及权重维度评价指标评价内容指标权重/%能力D R G组数治疗病例所覆盖疾病类型的范围10总权重住院服务总产出15病例权重(RW)分布情况各收治病例疑难重症程度10C M I值治疗病例的技术难度水平20D R G入组率入组病例数占出院病例数的比率,代表病案首页质量的关键指标5效率时间消耗指数治疗同类疾病所花费的时间10费用消耗指数治疗同类疾病所花费的费用10质量安全低风险死亡率疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率12中低风险死亡率临床上死亡风险较低病例死亡率8 1.3统计分析方法利用E x c e l软件进行数据录入和数据统计处理,再使用T O P S I S法㊁R S R法及两者模糊联合方法分别对各结核专科的9个D R G指标进行综合评价㊂1.3.1T O P S I S评价法T O P S I S评价法是根据有限个评估对象与理想化目标的接近程度进行排序,从而进行相对优劣的评价[5]㊂①指标属性趋同化处理㊂②趋同化数据的归一化,消除不同指标计量单位对评价可能造成的影响,公式为:Z i j=X i jðn i=1X2i j ㊂i指评估对象的个数,j指评估指标的个数㊂③根据Z i j值确定最优方案和最劣方案㊂④计算各评价对象与Z+和Z-的距离D+i,D-i㊂D+i=ðm i=1[(Z i j)m a x-Z i j]2,D-i=ðm i=1[(Z i j)m i n-Z i j]2㊂⑤计算各评价对象与最优方案的接近程度C i,得出评价结果㊂C i=D-iD+i+D-i(0ɤC iɤ1),C i越接近1,表示评价对象越优㊂1.3.2R S R评价法R S R法指在一个列矩阵中,通过秩转换,获得无量纲统计R S R,再运用参数统计分析的概念与方法研究R S R的分布,以R S R值对评411中国社会医学杂志2024年2月第41卷第1期 C h i n e s e J o u r n a l o f S o c i a lM e d i c i n e,F e b r u a r y2024,V o l.41,N o.1价对象的优劣直接排序或分档排序,从而对评价对象进行综合评价[6]㊂高优指标从小到大编秩,低优指标从大到小编秩,同一指标数据相同者编平均秩,计算R S R值并直接排序㊂1.3.3T O P S I S法和R S R法模糊联合法在T O P S I S法和R S R法评价的基础上,将两种方法进行模糊联合,运用F U Z Z YS E T理论,设C i值与R S R值的权重比W1:W2,计算W1ˑC i+W2ˑR S R结果并排序[7]㊂2结果2.1原始评价指标结果依据2018-2020年该医院各结核病专科科室数据,从医疗服务能力㊁医疗服务效率㊁医疗服务质量3个维度进行相关科室D R G指标分析㊂见表2㊂表2结核病专科科室评价指标科室服务能力D R G组数/组C M I总权重入组率/%RW<0.5的例数占比/%0.5ɤRW<1的例数占比/%1ɤRW<2的例数占比/%2ɤRW<5的例数占比/%RWȡ5的例数占比/%服务效率时间消耗指数费用消耗指数服务质量低风险死亡率/%中低风险死亡率/%结核-呼吸Ⅰ科1411.317244.0298.319.0132.9340.0816.051.930.930.850.000.05结核-呼吸Ⅱ科1361.8311557.1696.663.2817.2439.5435.144.810.710.650.000.08结核-肿瘤科1461.424788.0497.827.8724.2744.7720.832.260.930.770.000.00结核-I C U612.37896.6891.080.537.1435.7149.746.881.154.820.000.00结核Ⅰ科1201.528158.5196.016.0520.9249.0920.413.530.920.890.000.00结核Ⅱ科1431.388101.7297.188.7825.5747.9314.363.360.910.820.000.00结核Ⅲ科1341.509766.6899.393.9925.7043.1024.183.040.780.790.000.13结核Ⅳ科1221.358741.1298.8310.2826.2444.4915.763.230.860.840.150.142.2T O P S I S法应用结果对表2中指标进行趋同化处理,费用消耗指数和时间消耗指数为绝对数低优指标,按照1/X i jˑ100处理,低风险死亡率和中低风险死亡率为相对数低优指标,按照1-X i j处理㊂趋同化数据的归一化计算Z i j值㊂见表3㊂表32018 2020年结核病专科科室医疗服务绩效评价指标归一化矩阵科室服务能力D R G组数/组C M I总权重入组率RW<0.5的例数占比0.5ɤRW<1的例数占比1ɤRW<2的例数占比2ɤRW<5的例数占比RWɤ5的例数占比服务效率时间消耗指数费用消耗指数服务质量低风险死亡率中低风险死亡率结核-呼吸Ⅰ科0.38940.28590.31960.35850.45650.73800.32730.20970.17440.33280.35080.35360.3536结核-呼吸Ⅱ科0.37560.39940.50990.35250.16600.38630.32290.45920.43440.43600.45870.35360.3534结核-肿瘤科0.40320.30990.21120.35680.39890.54400.36560.27220.20380.33280.38720.35360.3537结核-I C U0.16850.51770.03960.33220.02680.16010.29170.65000.62100.26920.06190.35360.3537结核Ⅰ科0.33140.33170.35990.35020.30640.46880.40090.26680.31840.33650.33500.35360.3537结核Ⅱ科0.39490.30120.35740.35440.44510.57300.39140.18760.30370.34010.36360.35360.3537结核Ⅲ科0.37010.32740.43090.36250.20210.57590.35200.31600.27430.39680.37740.35360.3533结核I V科0.33690.29460.38560.36040.52100.58810.36330.20600.29130.35990.3549根据Z i j值得到最优方案Z+=(0.4032,0.5177, 0.5099,0.3625,0.5210,0.7380,0.4009,0.6500, 0.6210,0.4360,0.4587,0.3536,0.3537);最劣方案Z-=(0.1685,0.2859,0.0396,0.3322,0.0268, 0.1601,0.2917,0.1876,0.1744,0.2692,0.0619,0.3531,0.3532)㊂计算各评价对象与最优方案的接近程度C i㊂结果显示,结核-呼吸Ⅱ科医疗服务绩效水平最优,结核-I C U医疗服务绩效水平最弱㊂见表4㊂表42018-2020年结核病专科科室D+i㊁D-i和C i及排名结果科室D+i D-i C i排名结核-呼吸Ⅱ科0.58470.82190.58431结核Ⅳ科0.64490.83050.56292结核-呼吸Ⅰ科0.71780.85780.54443结核Ⅱ科0.66030.78820.54424结核Ⅲ科0.64330.73890.53465结核-肿瘤科0.72020.70360.49426结核Ⅰ科0.66670.65050.49397结核-I C U1.02600.68330.39988511中国社会医学杂志2024年2月第41卷第1期 C h i n e s e J o u r n a l o f S o c i a lM e d i c i n e,F e b r u a r y2024,V o l.41,N o.12.3 R S R 法应用结果对表2原始数据进行编秩处理,然后根据公式R S R i=1m ˑn ðm j =1(i =1,2, ,n )计算R S R 值并直接排序,本研究中m 为指标数,n 为科室数㊂结果显示,结核-呼吸Ⅱ科医疗服务绩效水平最优,结核-I C U 医疗服务绩效水平相对较弱㊂见表5㊂表5 2018-2020年结核病专科科室医疗服务绩效R S R 值的分布科室R S RfðfR累计频率/%pr o b i t 排名结核-I C U 0.4183111112.53.858结核-呼吸Ⅰ科0.5048122225.04.337结核Ⅳ科0.5385133337.54.686结核Ⅰ科0.5529144450.05.005结核-肿瘤科0.5962155562.55.324结核Ⅱ科0.6106166675.05.673结核Ⅲ科0.6346177787.56.152结核-呼吸Ⅱ科0.6442188896.96.851注:累计频率=R /n ˑl 00%,结核Ⅱ科室统计值按(1-1/4n )ˑ100%校正㊂2.4 T O P S I S 法和R S R 法模糊联合结果设定C i 值与R S R 值的权重比W 1ʒW 2,C i :R S R 分别取0.1ʒ0.9,0.5ʒ0.5,0.9ʒ0.1,分别计算W 1ˑC i +W2ˑR S R 结果㊂结果显示,结核-呼吸Ⅱ科医疗服务水平最优,结核-I C U 医疗服务绩效水平最弱,评价结果与T O P S I S 法㊁R S R 法的评价结果趋势一致㊂见表6㊂表6 T O P S I S 和R S R 模糊联合评价结果科室T O P S I S 法C i排序R S R 法C i排序T O P S I S 和R S R 模糊联合0.1C i +0.9R S R 排序0.5C i +0.5R S R 排序0.9C i +0.1R S R 排序结核-呼吸Ⅱ科0.584310.644210.638210.614310.59031结核Ⅳ科0.562920.538560.540960.550740.56052结核Ⅱ科0.544240.610630.604030.577430.55083结核Ⅲ科0.534650.634620.624620.584620.54464结核-呼吸I 科0.544430.504870.508870.524660.54045结核-肿瘤科0.494260.596240.586040.545250.50446结核I 科0.493970.552950.547050.523470.49987结核-I C U0.399880.418380.416580.409180.401783 讨论3.1 联合评价方法使评价结果更趋科学、客观和合理T O P S I S 法和秩和比法这两种方法能较为广泛地应用于医院管理中[8],主要是因为二者均易于理解㊁方便使用㊁有较为广泛的应用空间㊂本研究样本医院是一家结核病专科医院,通过模糊联合法对结核科室之间D R G 医疗服务绩效指标进行对比分析,三种方式评价结果均显示,结核-呼吸Ⅱ科医疗服务绩效水平最优,结核-I C U 医疗服务绩效水平最弱,其余6个结核科室医疗服务绩效水平排序稍有差异但总体趋势一致,其差异同时反映各评价方法的特点㊂T O P S I S 法可以分析出最优值与最劣值之间存在的差距,再通过归一化的处理,可以降低研究对象受极值的影响,但只能反映各评价对象内部的相对接近度㊂秩和比法对指标选择没有特别要求,适用的评价对象范围较广,可以通过对原始数据编秩,从而消除了指标异常值对评价结果造成的干扰,综合评价能力较强,但在其过程中也失去了一些原始值数据信息㊂因此,结合T O P S I S 法和R S R 法的评价结果,通过模糊联合法,在一定程度上可以进行优势互补,对评价结果存在的差异赋予不同的权重,并重新进行分档,科学应用 择多原则 确定最终评价结果,可使评价过程更加公平公正而具有说服力,弱化单种评价方式对结果的影响,使结核科医疗服务绩效评价结果更加科学㊁客观㊁合理㊂3.2 结核专科医疗服务绩效评价结果分析研究结果表明,医院各结核专科科室虽然均收治结核患者,但医疗服务绩效水平存在差异㊂医疗服务绩效水平较优的科室为结核-呼吸Ⅱ科㊁结核Ⅲ科,这两个科室均是结核特色科室,收治结核合并其他并发症患者,由于病种技术难度较高,通过临床路径合理规范诊疗,床位周转快,均次费用较低,因此C M I 均较高,而时间消耗和费用消耗指数较低㊂结核Ⅱ科㊁结核-肿瘤科㊁结核-呼吸Ⅰ科和结核Ⅳ科医疗服务绩效处于中等水平㊂结核-I C U 和结核Ⅰ科医疗服务绩效水平较弱,这两个科室由于收治疾病本身的差异性,结核重症患者病情复杂危重,治疗时间长,床位周转慢,住院均次费用偏高㊂611中国社会医学杂志2024年2月第41卷第1期 C h i n e s e J o u r n a l o f S o c i a lM e d i c i n e ,F e b r u a r y 2024,V o l .41,N o .1评价结果与医院实际情况相一致㊂3.3运用D R G评价结果实现医院结核专业学科良性发展目前我国D R G应用已非常广泛,应用于医疗绩效评价领域已逐步形成体系,相关文献较多,但对临床专科评价应用文献相对较少[9-10],将D R G指标融入医院专业学科评价,对同一专科不同科室进行医疗服务绩效评价,可以从医疗服务能力㊁效率㊁安全方面较直观地展现各科室在专科发展中所处位置,查找自身存在问题㊂样本医院中结核-呼吸Ⅱ科综合评价结果最优,在9个结核科室中C M I居第二,总权重居第一,R Wȡ2(疑难重症)的病例占比居第二,时间消耗指数及费用消耗指数均最低,无低风险患者死亡发生,说明收治患者能力㊁收治病种技术水平㊁医疗服务效率及质量均处于较高水平,属于结核专科强势科室㊂结核-I C U收治病种虽然C M I最高,但由于收治患者较少,总权重最低,同时收治患者病情危重,治疗同类疾病所花费的时间最长,费用最高,医疗服务绩效水平最弱,在绩效评价结果引导下,2020年结核-I C U开展E C MO技术,不断提高医疗技术和服务能力,提升学科影响力㊂结核-肿瘤科主要收治结核合并肿瘤患者,D R G组数排第一,治疗病例所覆盖的疾病类型最广,但C M I较低,技术难度水平较弱,说明了该科室专科特色不明显,肿瘤治疗水平与综合医院相比还有差距,近几年提升结核病诊疗水平同时大力发展介入血管栓塞术及射频消融术新技术, C M I也逐年提升㊂结核Ⅰ科㊁结核Ⅲ科和结核Ⅳ科也分别努力开展结核性脑膜炎㊁结核合并糖尿病㊁耐多药等结核专科特色病种㊂从院级政策层面上,医院也进一步规范各结核科室专科专病专治,对专业学科发展给予支持激励㊂同时D R G指标评价基础来源于病案首页,样本医院结核病专科科室整体入组率在95%以上,证明病案首页数据质量较高,这也提升了评价结果的准确性㊂建立基于D R G指标的专科评价体系以来,样本医院2018-2020年医疗服务绩效水平及病案首页质量持续提升,实践证明该评价结果能帮助科室之间形成良性竞争,指导科室找准定位,高质量发展㊂此外,在评价指标的选择和联合评价法的使用上仍然有待进一步思考与改进,虽然D R G指标可以综合反映医疗服务能力整体情况,但由于各专科学科发展定位不同,质量监测指标也有差异,因此,单纯D R G指标有一定局限性[11]㊂建议评价指标进一步多元化,可考虑增加专科特色,科研㊁教学㊁医患满意度等指标,根据实际发展需求丰富评价指标体系㊂同时模糊联合法加权系数设置的不同对评价结果也会有影响,联合评价法如何完善,如何更好的组合评价有待进一步探讨㊂综上所述,应用T O P S I S与R S R模糊联合法进行专科医疗服务绩效评价效果比较明显,联合评价方式更加专业㊁科学,能弥补单一评价方式的缺陷㊂各结核科室D R G指标数据对比分析及基于D R G 指标的评价排序结果的合理运用,能够改变以往粗放式医院管理模式,用数据说话,将同一专科不同科室收治病例的疾病难度㊁技术水平㊁规模范围㊁资源消耗进行同质化比较,提高评价的科学性,为医院调整病种结构㊁优化临床诊疗技术㊁发展专科新技术新业务等提供依据,有助于专科医院高质量发展㊂参考文献[1]邓小虹.北京D R G s系统的研究与应用[M].北京:北京大学医学出版社,2015:3-5.[2]顾思雨,梁园园,章凯燕,等.T O P S I S法和秩和比法模糊联合在基本公共卫生服务质量综合评价中的应用研究[J].中国全科医学,2022,25(4):432-437.[3]国家卫生和计划生育委员会医政医管局,北京市医院管理研究所.C N-D R G s分组方案(2018版)[M].北京:北京大学医学出版社,2019.[4]J i a n W Y,L u M,C u iT,e t a l.E v a l u a t i n gp e r f o r m a n c eo f l o c a l c a s e-m i x s y s t e mb y i n t e r n a t i o n a l c o m p a r i s o n:a c a s e s t u d y i nB e i j i n g,C h i n a[J].I n t JH e a l t hP l a n nM a n a g e,2011,26(4):471-481.[5]王建伟,王小芹,王素珍,等.基于T O P S I S与综合指数法的医院医疗质量综合评价[J].中国病案,2020,21(11):75-78.[6]郝晋伟,江冬冬,黄倩,等.基于T O P S I S法与R S R法模糊联合法的湖北省村卫生室服务能力综合评价[J].中国卫生事业管理,2021,38(3):207-211. [7]郭文燕,梅文华,方国伦,等.T O P S I S法和R S R法模糊联合对某医院运行管理情况的综合评价[J].中国卫生统计,2018,35(5):729-732.[8]郭文燕,梅文华,方国伦,等.综合T O P S I S法和R S R法对医院运行管理的评价[J].中国社会医学杂志,2018,35(3):303-306.[9]李顺飞,吴东,宋继辰,等.基于D R G s的军队医院临床绩效分类对比研究[J].中国医院管理,2017,37(6):66-68.[10]于鲁明,谷水,王文凤,等.基于诊断相关组的北京地区部分医院主要疾病住院服务绩效评价[J].中华医院管理杂志,2015,31(7):509-515.[11]季新强,张耀光.D R G方法在临床亚专科医疗服务绩效评价中的应用[J].中国医院管理,2017,37(1):34-37.(收稿时间2023-05-31)(本文编辑甘勇)711中国社会医学杂志2024年2月第41卷第1期 C h i n e s e J o u r n a l o f S o c i a lM e d i c i n e,F e b r u a r y2024,V o l.41,N o.1。
医院病案首页质量与病案首页统计信息准确性分析
医院病案首页质量与病案首页统计信息准确性分析发布时间：2022-12-02T07:30:07.321Z 来源：《医师在线》2022年8月15期作者：葛燕蒋雪娇[导读]医院病案首页质量与病案首页统计信息准确性分析葛燕蒋雪娇（常州市中医医院；江苏常州213000）摘要：医院病案首页质量与病案首页统计信息准确性分析，抽取一定的样本对医院的病案首页情况进行了分析，针对医院病案首页的质量问题以及统计信息的正确率不足的问题提出了相应的优化措施，以为提高医院病案首页质量与统计信息的准确性提供一些有益的参考。
关键词：医院病案；质量与统计信息；准确性分析；准确性研究由于医疗机构面临的竞争压力和对信息需求的日益增长，病案是临床病人最基本的数据采集、整理、加工、录入，并对病人的相关检查和诊断进行全面的记录，因此，要保证病案资料的准确性和完整性，使病案的管理更加规范，并建立起档案制度。
但在实际工作中，中医院的病历数据和数据的精确度和质量都有一定的问题，导致了数据的准确性上存在一定的问题。
为了确保病例的准确性，我们抽取了部分2021年的出院病历进行首页质控分析，并将其报告如下：一、数据和方法（一）数据来源从病案统计管理系统中，抽取2021年出院病历1906份，占出院人次的4.1%，抽查病案占比不足2%的科室有脾胃病科1.6%，普外科1.8%；各科室平均抽查病案数52.9份，其中最多的为产科152 份，最少的为介入科21份。
（二）方法根据病历书写规范（第二版）、江苏省中医病历书写规范、中医住院病案首页数据填写质量规范暂行、中医住院病案首页质控考核细则等相关标准，针对病人基本信息、中西医诊断、手术操作、麻醉、责任医师护士签名、治疗类别、中药制剂使用等方面进行质控分析。
（三）结果病案首页平均得分99.03分，最高为儿科100分，最低为眼科97.28分。
大于99.5分的科室有：儿科、介入科、新生儿科、甲乳科、肾病科、肛肠科、肺病科、妇科、手足外科、心血管三科、麻醉科。
病案首页质量控制与信息系统实现方法
1462016年/第二十九期/十月（中）病案首页质量控制与信息系统实现方法吴琛（武汉大学中南医院湖北・武汉430071）摘要本文分析了影响填写病案首页数据质量的因素，通过改造医院信息系统，建立数据导入视图与数据质量规则监测表，利用系统提供数据监测界面，维护病案首页数据规则监测记录，实现病案首页质量控制。
在医生创建病案首页时，系统根据自动数据导入视图加载医院HIS 、病理、手麻等系统中的相关数据到病案首页编辑界面中。
医生保存病历首页时，系统调用数据导入视图对数据进行一致性校验，调用数据质量规则监测表，对医生填写的记录进行数据规则校验，并将监测结果提示给医生。
因此，通过信息系统对医生填写的数据进行监测，极大地提高了医生填写的数据质量，另外利用开放的数据质量规则监测表维护界面，极大地方便了病案人员对数据质量的控制，大大方便了对医院质量管理需求的适应能力。
关键词病案首页质量控制影响因素过程管理中图分类号：R197.323文献标识码：ADOI:10.16400/ki.kjdkz.2016.10.069Method for Implementing Quality Control and Information System of Medical Record HomeWU Chen(Zhongnan Hospital of Wuhan University,Wuhan,Hubei 430071)Abstract This paper analyzes the impact of fill in data of the first page of medical quality factors,through the transformation of the hospital information system,the establishment of import data view and data quality monitoring rules table,use the system to provide the interface of monitoring data,maintenance data of the first page of medical rules monitoring records,the first page of the medical record quality control.When you create the first page of medical records in the doctor system according to the relevant data in automatic data into view is loaded in his hospital,pathology,numbness in the hand system to the first page of the medical record editing interface.Doctors to keep the medical record homepage,system call data into view of the data for consistency checking,call data quality rules monitoring table,for doctor to complete the record were data validation rules and will monitor the results suggest that the doctor.Therefore,through the information system of doctor to complete the data monitoring,greatly improve the doctor to complete the data quality,in addition to the use of open data quality monitoring rules table maintenance interface,which greatly facilitates the record of data quality control,greatly facilitate the ability to ad-apt to the needs of hospital quality management.Keywords medical record home;quality control;influencing factors;process management 为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，国家卫计委组织专家对住院病案首页进行了修订，统一了全国各医院病案首页填写标准，目前首页主要有五大信息内容：病人基本情况、住院诊断、手术及操作情况、其他信息与住院医疗费用分类情况。
首页数据质量常见问题
肿原
第 十 三 条
瘤则 类选 疾择 病主 按要
以诊
下断
：
（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选 择肿瘤为主要诊断。
（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的， 即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。
（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶 性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
首页数据质量常见问题
国家病案管理质量控制中心
住院病案首页数据填写质量规范
首页数据质量督导检查
“十二五”国家临床重点专科病案首页信息质量现场抽核
《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》理解与掌握不足
医生不掌握主要诊断和主要手术操作选择原则 遗漏重要并发症、合并症、手术操作等致首页数据不准确、不完整 编码员掌握的编码规则不一致，对诊疗信息不能准确表达/修正/上报 诊断在病历中无依据，手术操作无记录，阳性结果无分析
第十九条
填写其他诊断时
第二十条 下列情况应当 写入其他诊断：
入院前及住院期间与
先填写主要疾病并发症，
主要疾病相关的并发症；
错、漏、多！ 【并发症】是指一种疾病在
发展过程中引起的另一种疾 病，后者即为前者的并发症。
后填写合并症；
现病史中涉及的疾病和 临床表现；
先填写病情较重的疾病，
【合并症】是指一种疾病在发展 过程中出现的另外一种或几种疾 病，后发生的疾病不是前一种疾 病引起的。合并症可以是入院时 已存在，也可以是入院后新发生 或新发现的。
首页数据质量常见问题国家病案管理质量控制中心住院病案首页数据填写质量觃范十二五国家临床重点与科病案首页信息质量现场抽核住院病案首页数据填写质量觃范暂行理解不掌握丌足诊断在病历中无依据手术操作无记录阳性结果无分析首页数据质量督导检查首页数据质量督导检查各类费用核查表指标项hqms上报值现场核查病历是否一致是打否打丌一致请说明性别年龄新生儿出生体重新生儿入院体重入院日期出院日期入院科别转科科别出院科别主要诊断名称主要诊断编码主要诊断入院病情主要手术操作日期主要手术操作名称主要手术操作编码离院方式明确主要诊断定义选择总则及特殊情况下选择细则住院病案首页数据质量觃范1第十条主要诊断一般是患者住院的理由原则上应选择本次住院对患者健康危害第十三条肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断
病案首页填写规范
填写规范
第十三条 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。第十四条 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。
第十五条 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。
第十六条 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。
第十七条 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。
第十八条 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。
填报人员要求
二甲综合评审标准
4.23.5.3 有制度和程序保障“住 院病历首页”各项信息 填写、录入正确、可靠。
【C】 1.医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病案首 页的通知》要求。 2.对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。 3.由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录入正确、可靠。 4.“住院病历首页”各项信息的正确率≥90%。
第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
中医病案首页质控检查记录
《中医病案首页质控检查记录》病案首页作为医疗信息的重要载体，是医院医疗管理、医疗质量控制、医疗统计和医疗付费的基础，其质量的高低直接关系到医疗数据的准确性、完整性和可靠性。
中医病案首页的质控检查尤为重要，它对于保障中医医疗服务的质量和规范具有至关重要的意义。
本记录旨在详细记录对中医病案首页的质控检查过程、发现的问题及相应的改进措施。
一、检查目的本次中医病案首页质控检查的目的主要包括以下几个方面：1. 确保中医病案首页信息的完整性、准确性和规范性，为医疗管理、医疗质量评价、科研教学等提供可靠的数据基础。
2. 发现中医病案首页填写过程中存在的问题，分析原因，提出改进措施，提高病案首页填写质量，减少医疗纠纷的风险。
3. 促进中医临床科室和医务人员对病案首页重要性的认识，加强医疗质量管理意识，推动中医医疗服务的规范化和标准化。
二、检查范围本次检查覆盖了我院所有中医科室的住院病案首页，共计[X]份病案。
三、检查方法1. 采用人工查阅和计算机系统检索相结合的方式，对病案首页中的基本信息、诊断信息、治疗信息、费用信息等进行全面检查。
2. 依据国家卫生健康委制定的《中医病案首页数据填写质量规范（试行）》等相关标准和规范，制定详细的检查项目和评分标准，对病案首页进行逐项评分。
3. 对检查过程中发现的问题进行记录、分类和分析，并与相关科室负责人和医务人员进行交流交流，了解问题产生的原因和改进的建议。
四、检查结果经过认真细致的检查，现将本次中医病案首页质控检查的结果总结如下：（一）基本信息1. 存在问题- 部分病案患者尊称、性莂、芳龄、唯一识别信息等基本信息填写不完整或不准确，存在错填、漏填现象。
- 婚姻状况填写不规范，部分病案未按照实际情况填写。
- 职业填写过于简单，未详细分类。
- 通联人信息不完整，通联方式不准确。
2. 改进措施- 加强医务人员对病案首页基本信息填写规范的培训，提高医务人员的责任心和意识，确保信息的准确性和完整性。
病案首页信息的准确性对HQMS系统的影响
病案首页信息的准确性对HQMS系统的影响
董艳红;汪宁宁;赵莉;季宏波;任慧艳;纪昊宇
【期刊名称】《医院与医学》
【年(卷),期】2016(004)002
【摘要】【摘要】HQMS数据上报系统是综合运用计算机软件与网络技术，对医院内所发生的医疗过程信息尤其是医疗质量数据信息进行审核，使之符合国家卫生计生委上报标准，从而使医院方便快捷地完成数据上报。
全国各级医疗机构统一使用新版住院病案首页，使病案首页内容更加科学化、规范化。
及时、完整、准确地填写病案首页可保证信息的质量，而高质量的病案首页不仅直接体现出医院的管理水平和医疗技术水平，关系着国际疾病分类编码质量，更是直接影响着HQMS数据直报质量、疾病预防预测的真实性和可靠性。
【总页数】3页(P34-35,38)
【作者】董艳红;汪宁宁;赵莉;季宏波;任慧艳;纪昊宇
【作者单位】[1]黑龙江省医院,黑龙江哈尔滨150036;[2]哈尔滨医科大学,黑龙江哈尔滨150081
【正文语种】中文
【中图分类】R197.323
【相关文献】
1.HQMS平台结构化病案首页数据源管理 [J], 俞小萍;刘婕
2.基于HQMS平台结构化病案首页数据源管理 [J], 俞小萍;刘婕
3.根据某院初步对病案首页填写进行整改的情况以分析其对HQMS数据质量的影响 [J], 齐豪文
4.HQMS管理措施对病案首页填写上报数据质量的作用 [J], 叶婉茵;彭传薇;秦恋岸;梁燕霞
5.浅谈HQMS病案首页数据对接出现的问题与对策 [J], 酒鹏飞;方孝梅;明星辰;张进;明星;邓琼
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新版住院病案首页质量监测与管理探讨
新版住院病案首页质量监测与管理探讨作者：任芳辉来源：《健康必读·下旬刊》2018年第01期【摘要】目的：监测本院新版住院病案首页质量，探讨相应管理措施。
方法：以本院2016年4月～2017年3月各病区住院病案首页为研究对象，随机选择1253份病案进行考核分析。
结果：患者出院诊断错填率最高，占比16.4%；临床医师签名漏填率最高，占比10.5%。
结论：为优化新版住院病案首页管理工作，可从规范病案首页填写流程；强化相关人员培训；信息化管理病案首页；创建手术分级标准等四方面着手。
【关键词】住院病案；质量；管理【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）01-03--01作为医院住院登记、编制索引、疾病分类、统计、审查的重要依据之一，住院病案首页不仅是医院教学、临床医疗和科研的主要参考资料，且有助于提高医院安全管理工作和医疗工作质量[1]。
本文将就新版住院病案首页质量监测展开调查分析，探讨相应管理措施，详情如下。
1 研究对象资料与方法1.1 研究对象一般资料以本院2016年2月～2017年4月各病区出院病案首页为研究对象，随机选择1253份病案进行考核。
1.2 调查研究方法病案首页质量评价标准：依据本院相关管理制度，制定《新版住院病案首页质量考核表》，其中，包括患者基本信息、临床诊疗信息和附加信息三部分，其中，患者基本信息包括其姓名、年龄、性别、身份证号和家庭住址等基本信息；临床诊疗信息则包括患者门诊诊断、入院病情、手术及操作诊断、出院诊断和医师签名等信息；而附加信息则主要囊括肿瘤分期、呼吸机使用时间、抢救次数等信息。
《新版住院病案首页质量考核表》总计100分，根据条目重要性设置各个条目的分值，条目重要性及其对应分值呈正相关性。
其中，入院方式、手术及操作诊断、医师签名、出院诊断、离院途径等分值为6分；患者入院病情则为4分；而其余条目则根据其重要性分别予以2分或者1分。
病案首页部分填写项目之若干问题
病案首页部分填写项目之若干问题
林燕
【期刊名称】《中国医院统计》
【年(卷),期】2004(011)002
【摘要】为进一步完善病案首页的填写．提高医疗文书管理质量，对我院2002
年1～5月病案进行抽查。
共抽查病案1000份，总体填写质量较好，但仍有不足。
现将首页填写存在的问题分析如下：
【总页数】1页(P181-181)
【作者】林燕
【作者单位】350025,南京军区福州总医院信息科,福州市
【正文语种】中文
【中图分类】R197.323
【相关文献】
1.正确理解病案首页信息内涵提高病案首页填写质量 [J], 郭风;王海宁
2.病案首页正确填写对首页计算机管理的影响 [J], 王黎;卢莉娟;陈莉
3.国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和住院病
案首页数据质量管理与控制指标(2016版)的通知 [J],
4.规范填写病案首页提高病案质量的效果研究 [J], 何丹;梁英;刘晓红
5.住院病案首页填写项目权重体系的建立 [J], 王丽;严卫萍
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一、患者基本情况
14、职业 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》 （GB/T2261.0）要求填写，共13种职业：
11.国家公务员 21.企业管理员 31.学生 54.个体经营者 90.其他
13.专业技术人员 17.职员 24.工人 27.农民 37.现役军人 51.自由职业者 70.无业人 80.退（离）休人员
15、婚姻 （1）指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1. 未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。 应根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿 拉伯数字。 （2）儿童一律填1未婚，不能填写9其他。 16、入院途径指患者收治入院治疗的来源 本院急诊、门诊诊疗后入院; 其他医疗机构诊治后转诊入院; 其他途径入院 注：当为从它院转入时要填3其他医疗机构转入， 不 能填9其他。
三、手术情况
3、主要手术及操作的选择 主要手术和操作的选择一般要与主要 诊断相对应，即选择的主要手术或操作是 针对主要诊断的病症而施行的。 一般是风 险最大、难度最高、花费最多的手术和操 作。
三、手术情况
4、手术编码的书写顺序 例如：患者因子宫颈鳞状上皮典型增生入院，先行手 术为子宫颈锥形切除术，病理报告为子宫颈鳞 状细胞癌，再进行根治性子宫切除术。 1、经腹根治性子宫切除术68.6， 2、和输液的注意输血和输液反应 病程和护理记录单要具体写明。 11、抢救 抢救 抢救 次，成功 次 有抢救此项必填 12、传染病卡、肿瘤病历卡 传染病卡 0.无 1.已报 2.未报 肿瘤病历卡 0.无 1.已报 2.未报
五、医疗质量监测
手术患者术后并发症 没有填2，有填1并填写术后并发症名称 术后感染 没有填2，有填1并填写术后感染名称 手术患者重返情况 手术风险评估分级 择期手术 非预期再手术 1.是2.否 非预期再手术死亡 PCI手术 1.是2.否 进行PCI手术后同一天进行CABG手术 预期再手术 1.是2.否 预期再手术名称
ICD-9CM-3编 码
介于入 院日期 和出院 日期之 间
注：上述信息在手术记录上要填写完整，
否则信息无法提取！
三、手术情况
1、准确的分类手术切口
不同切口的感染率有显著不同：据统计清洁切 口感染发生率为1％，清洁-污染切口为7％，污 染切口为20％，污秽-感染切口为40％。因此， 切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要 依据。
四、其他情况
根本原因包括 一、意外 二、故意自害 三、加害 四、意图不确定事件 五、依法处置和作战行动 六、医疗和手术并发症 七、外因的后遗症导致的疾病和死亡
要求首诊医生在接诊时详细寻问患者受伤、中 毒的原因、地点。
四、其他情况
2、病理诊断 （1）主要诊断是恶性肿瘤的（C/D码），病理诊断 必填；编码一定为（M/）码；病理号必填； （2）做了病理检查的非恶性肿瘤患者，病理号必填； 注：病理号正确填写格式 病理号错误填写格式 2014-18181 18181 201418181
四、其他情况
8、是否有出院31天内再住院计划 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住 院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如： 进行二次手术。 9、颅脑损伤患者昏迷时间 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入 院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总 和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
一、患者基本情况
6、出生地指患者出生时所在地点 ； 7、籍贯指患者祖居地或原籍； 8、现住地址指患者来院前近期的常 住地址 ； 9、户口地址指患者户籍登记所在地 址，按户口所在地填写； 10、工作单位指患者在就诊前的工作 单位及地址；
尽量详细
一、患者基本情况
11、联系人“关系”
指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代 码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3. 女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母， 6. 祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。 根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。 对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附 加说明，如：同事。
三、手术情况
手术及 操作编 码 手术及 操作日 期 手术 手术及操 级别 作名称 手术及操作医师 术者 I助 II助 按照 手术 分类 级别 正确 填写 只要是产 生费用的 手术操作 都应编入 首页 必填 按 实 际 情 况 填 写 按实 准确的 际情 分类手 况填 术切口 写 必填 必填 伤口愈 合等级 麻醉 麻醉医 方式 师
根据患者基本信息，如实填写患者住院次数
即将启动的一人一号制将严格控制此栏信息的填写
一、患者基本情况
1、姓名 （1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、 驾驶证等）如实填写； （2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。 姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难， 患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以 后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易 引发纠纷等问题。
四、其他情况
3、药物过敏 按实际情况填写“有”或“无”； 若是有药物过敏则要写清楚过敏的药物 4、死亡者尸检 死亡患者，家属签署尸体解剖申请单，填写清楚是否 同意尸检，同意并进行尸检此项填“1”；不同意则 填“2”。
四、其他情况
5、血型、Rh （1）本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历 资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况 填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB 5.不详；6.未查。 （2）如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行 血型检查则按照“6.未查”填写。“Rh”根据 患者血型检查结果填写。 （3）遵照对应原则，即“6”、“4”对应； “5”、“3”对应； 6、签名 医师签名要能体现三级医师负责制。首页上各 级医师要及时签字。
一、患者基本情况
2、性别 患者性别为男，出院科室为妇科、产科的情 况时有发生，要求我们在患者性别序号填写 的时候要认真仔细。 3、出生日期 出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。 4、国籍 中国
一、患者基本情况
5、新生儿情况填写 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住 院的患儿应当填写 “新生儿入院体重”。新生儿出生 体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要 求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的 重量，要求精确到10克。 注：注意重量单位克，3800克√ 3.8克×
Ⅲ/甲
Ⅲ类切口 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙
感染切口/切口愈合良好
感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓
Ⅲ/其他
感染切口/出院时切口愈合情况不确定
三、手术情况
2、只要是产生费用的手术操作都应编入首页。 随着单病种和临床路径的推行，按病种付费势在 必行。手术信息填写的完整与否对医院来说是争取最 大限额费用报销的有力数据。
其他诊断
1. 2. 3. 4.
有 临床未确定 情况不明 无
1. 2. 3. 4. 9.
治愈 好转 未愈 死亡 其他
二、诊断治疗情况
1、入院病情 有： 对应本次出院诊断在入院时就已明确； 临床未确定：对应本次出院诊断在入院时临床未 确定，或入院时该诊断为可疑诊断；
情况不明：对应本次出院诊断在入院时情况不明；
12、电话 患者本人和联系人的电话都应该如实填写。
一、患者基本情况
13、身份证 （1）按照患者有效证件或口述如实填写，注 意与出生日期的核对； （2）若患者此次住院未携带有效证件，医师 需口头询问，患者自身不能确定的填 “不祥”；
注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集 外，住院患者入院时要如实填写18位身份证 号，不能空项！
切口分组 切口等级/愈合类别 0类切口 Ⅰ/甲 Ⅰ类切口
内涵 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 无菌切口/切口愈合良好
Ⅰ/乙
Ⅰ/丙 Ⅰ/其他
无菌切口/切口愈合欠佳
无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅱ/甲
Ⅱ类切口 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他
沾染切口/切口愈合良好
沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
7、离院方式
四、其他情况
（1）医嘱离院（代码为1）：指本次治疗结束后，按照医嘱 要求出院。 （2）医嘱转院（代码为2）：指根据诊疗需要，将患者转往 相应医疗机构进一步诊治，若接收的医疗机构明确， 需要填写转入医疗机构的名称。 （3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）： 指根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务 机构进一步诊疗、康复，若接收的社区卫生服务机构 明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 （4）非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自 动离院。(自动出院告知书要有患者签字) （5）死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 （6）其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他 情况。
无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应 本次出院诊断的诊断条目。
二、诊断治疗情况
2、诊断符合情况
需要填写诊断符合的项目： 1.门诊与出院 2.入院与出院 3.术前与术后 4.临床与病理 5.放射与病理
0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 4.未做
二、诊断治疗情况
3、“出院情况”是4.死亡的 （1）主要诊断填写导致死亡最根本的原因； 例：患者慢支-肺气肿-肺心病-心力衰竭-死亡 导致死亡最根本的原因应为：慢性支气管炎 （2）出院情况一律填写“4”死亡； （3）离院方式填写“5”死亡；
按规定选择主要手术或操作虽然打乱了疾病的自然因果 顺序，但对科研、管理、医疗付费、卫生统计等却十分 有用。
三、手术情况
5、一个相符合 手术栏 手术风险评估表中 手术切口清洁程度
伤口愈合等级
四、其他情况
1、损伤、中毒（S T码） 在国际疾病分类中，作为损伤、中毒和其他有 害效应的原因对环境时间和情况进行分类.适用于 流行病学对影响人类健康的社会环境和性质等因素 进行分析。重点强调：受伤者的境况、发生场所、 进行的活动等。 它直接反映了患者损伤或者中毒的根本原因。