公卫医师实践技能考试辅导：心脏叩诊
临床技能评分标准之内科查体标准：8心脏叩诊
内容
得分
扣分
备注
准备质量标准(10分)
1.仪表端庄，态度和蔼。
3
一项不合格扣2分
2.做好解释，取得合作。
3
未解释扣4分
3.准备笔和测量尺。
4
未准备好扣4分
操作质量标准（75分）
1.叩诊心浊音界：
每错一项扣相应分
1、通常的叩诊的顺序为先左后右，由外向内，自下向上。
2、要求准确划前正中线。
（1）嘱受检者取坐位（或卧位）。
5
（2）嘱受检者解开上衣，暴露心前区。
5
（3）医生相对而坐（或站其右侧），采用间接叩诊法。
5
（4）叩诊心右界，从右锁骨中线肝浊音界的上一肋间开始，由外向内，依次按肋间上移至第2肋间。
10
（5）叩诊心左界，自心尖搏动外2～3cm处开始逐个肋间向上，直至第2肋间。
10
（6）板指方向：坐位时与肋骨垂直，平卧位时与肋间平行。
5
（7）仔细辨别每一肋间叩诊音的变化，当清音变为浊音时，用笔做标记。
5
（8）用测量尺按顺序准确测量每一肋间所做标记到前正中线的垂直距离厘米数。
5
2.判断说出该受检者心界是否正常及依据
（1）心浊音界正常或不正常。
5
判断错误扣5分
（2）依据：说出正常心脏相对浊音界（cm）
右肋间左
2～3 2 2～32～3 Fra bibliotek 3.5～4.5
3～4 4 5～6
5 7～9
正常人左锁骨中线至正中线的距离为8～10cm。
20
每错一项扣4分
终末质量标准(15分)
1.操作规范。
4
2.所需时间15分钟。
4
每超1分钟扣1分
执业医师实践技能考试体格检查与基本操作
一、一般检查1、体温测量①休息30min，体温计甩到35℃以下；移走附近冷热物体；②擦干腋窝，10min后读数③37.3~38低热。
38.1~39中度发热，39.1~41高热，41以上超高热。
2、脉搏测量：示指、中指、环指三指并拢，腕部桡动脉侧，触诊时间15~30秒，双侧对比，脉率、节律、强弱度。
3、呼吸频率：每分钟12~20次，呼吸：脉搏=1:4，观察胸部30秒。
4、血压测量：安静环境中休息5~10min，坐位时在第4肋软骨，卧位时腋中线水平，袖带缠于上臂在肘窝以上2~3cm，松紧一个手指为宜触摸肱动脉（肘窝中央尺侧1cm），充气，肱动脉消失后，再将水银柱升高20~30mmHg。
5、皮肤检查注意颜色、湿度、弹性、有无皮疹、脱屑、皮下出血（＜2mm瘀点，3~5mm紫癜，＞5mm瘀斑）、蜘蛛痣、肝掌、水肿（拇指按压胫前皮肤）、毛发分布异常。
6、淋巴结：示指、中指、环指并拢，滑动触诊，顺序为颌下→颈部→锁骨上→滑车上→腹股沟淋巴结。
颈部淋巴结：以胸锁乳突肌为界，前后区头颈部淋巴结检查：耳前→耳后→乳突区→枕骨下区→颌下→颏下→颈前三角→颈后三角→锁骨上淋巴结7、腋窝淋巴结：腋尖群（腋窝顶部）→中央群（腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处）→胸肌群（胸大肌下缘深部）→肩胛下群（腋窝后皱襞深部）→外侧群（腋窝外侧壁）8、腹股沟淋巴结：先腹股沟韧带下方的水平组淋巴结，再触沿大隐静脉分布垂直组淋巴结二、头颈部检查1、眼球运动：眼前30~40cm，依次左侧、左上、左下、右侧、右上、右下方；眼球运动情况。
2、眼睑：闭眼、睁眼，眼睑有无内翻、水肿、闭合障碍，上眼睑有无下垂；有无倒睫。
3、结膜：有无苍白、充血、出血点、沙眼（按压下睑，向上注视，暴露下睑结膜；患者闭眼、睁眼，示指和拇指捏起上睑中外1/3处边缘，被检者向下看，趁机轻轻前下方牵拉，示指向下压睑板上缘）。
4、巩膜：向上按压上睑，向下看；拇指按压下睑，向上看；有无黄染。
临床技能 心脏检查
三、正常心浊音界
• 正常人心左界在第2肋间几乎与胸骨 左缘一致，第3肋间以下心界逐渐向 外形成一外凸弧形，达第5肋间。
• 右界除第4肋间处稍偏离胸骨右缘以 外，其余各肋间几乎与胸骨右缘一 致。
• 正常成人左锁骨中线至前正中线的 距离为8—10cm。
五、心脏浊音界的改变
(6)主动脉扩张及升主动脉瘤 ：第1、2肋间浊音区增宽。
常伴收缩期搏动
五、心脏浊音界的改变
(7)心包积液：心界向两侧扩大， 极似双侧心室扩大，坐位时心 浊音界呈三角形(烧瓶形)。仰卧 位时心底部浊音区增宽，这种 心浊音界随体位改变而变化是 心包积液的特征。
五、心脏浊音界的改变
•
2、异常情况
心前区隆起 或凹陷
扁平胸
鸡胸 漏斗胸 脊柱畸形
心前区隆起
胸骨下段与胸骨左缘 3、4、5肋间隆起
胸骨右缘2肋间隆起
法洛四联症 肺动脉瓣狭窄 风湿性二尖瓣狭窄
心包积液
主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张
心前区凹陷
鸡胸和漏斗胸、脊柱畸形：心前 区呈隆起或凹陷，提示可能合并 先天性心脏病等。
（二）、Apical impulse(心尖搏动)
一、心脏叩诊要领
• ①遵循一定顺序 • 心脏叩诊的顺序 ➢ 由外向内 ➢先左后右 ➢由下而上
一、心脏叩诊要领
• ②采取适当手法 心界叩诊的方法与采取的体位有关 。病人坐位时，检查者左手叩诊板 指与心缘平行(即与肋间垂直)，病人 仰卧时，检查者立于病人右侧，则 左手叩诊板指与心缘垂直(即与肋间 平行)。
❖ 概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷。
❖ 意义：心包与周围组织的粘连，如 粘连性心包炎；重度右心室肥厚(right ventricular hypertrophy) ，由于心脏顺
公卫执业助理医师考点：心脏视诊
公卫执业助理医师考点：心脏视诊
公卫执业助理医师考点：心脏视诊
心脏视诊
心脏视诊包括：心前区有无隆起、心尖搏动和心前区的异常搏动。
在视诊心尖搏动时，检查者应站在被检者的右侧，双眼与胸廓同高，观察心前区有无隆起，然后顺切线位观察心尖搏动的.位置和范围，
最后观察心前区和其他部位有无搏动。
新生儿缺氧缺血性脑病治疗方法
1.支持疗法
(1)供氧、纠正酸中毒
(2)纠正低血糖
(3)纠正低血压考试大论坛
(4)补液：新生儿缺血缺氧性脑病的补液标准：每日液量应控制
在60～80ml/kg。
(5)保持适宜的环境温度，维持正常体温。
2.抗惊厥治疗
(1)迦地那钠(本病止惊首选药物)：负荷量为20mg/kg，15～30
分钟静脉滴入，若不能控制惊厥，1小时后加用10mg/kg;维持量每
日为5mg/kg.也可用苯妥英钠，用法和用量相同。
(2)地西泮(安定)：在上述药物效果不显著时可加用，剂量为每
次0.1～0.3mg/kg，直接静脉推入。
在两药合用时应注意呼吸抑制
的可能。
3.脑水肿治疗
(1)甘露醇
(2)呋塞米(速尿)
(3)德沙美松
4.脑功能恢复治疗(对于出现后遗症患儿的治疗)。
心脏叩诊知识点总结
心脏叩诊知识点总结一、心脏叩诊的原理心脏叩诊是利用手指或其他工具在胸壁上敲击心脏区域，观察和听取心脏震荡声音，从而初步判断心脏的状况。
心脏叩诊的原理是基于心脏在心包膜内的位置以及心脏的厚度、容积和收缩功能等因素，当心脏受到敲击时，会产生相应的震荡声音，这些声音可以反映心脏的大小、位置、运动和功能等情况。
心脏叩诊的主要用途是初步判断心脏的大小、位置和功能状况，对一些心脏病变如心包积液、心肌增厚、心室扩张、心包炎等疾病的诊断具有重要作用。
通过观察和听取心脏震荡声音的特征，可以初步判断心脏病变的类型和程度，为进一步的检查和诊疗提供重要参考依据。
二、心脏叩诊的方法心脏叩诊的方法主要有直接叩诊和间接叩诊两种。
1. 直接叩诊：直接叩诊是指医生用手指直接在患者胸腔上敲击心脏区域，通过观察和听取心脏震荡声音来判断心脏的状况。
直接叩诊需要医生有一定的手感和经验，能够准确地判断心脏震荡声音的特征，对心脏病变的初步诊断具有重要意义。
2. 间接叩诊：间接叩诊是指医生用工具如听诊器或梳理等在患者胸腔上敲击心脏区域，通过观察和听取心脏震荡声音来判断心脏的状况。
间接叩诊可以帮助医生更准确地听取心脏震荡声音，对一些心脏病变的初步诊断具有重要意义。
无论是直接叩诊还是间接叩诊，医生都需要掌握正确的叩击力度和频率，以及正确的叩击部位和方向。
叩诊时，患者需要采取适当的体位，配合医生做好呼吸指导，以利于医生准确地观察和听取心脏震荡声音。
三、心脏叩诊的临床应用心脏叩诊是临床医生常用的一种诊断手段，可以帮助医生初步判断心脏的状况，对一些心脏病变的诊断具有重要意义。
心脏叩诊常用于以下情况：1. 初步诊断心包积液：心包积液是导致心包腔内积液的一种病变，常常会导致心脏位置的改变，通过心脏叩诊可以帮助医生初步判断心包积液的存在及其程度。
2. 初步诊断心肌增厚：心肌增厚是一种心脏病变，可以导致心脏呈现不同程度的增大和厚度增加，通过心脏叩诊可以帮助医生初步判断心肌增厚的程度和部位。
实习五、正常心脏的视、触及叩诊
实训六正常心脏的视、触及叩诊[目的要求]一、了解视诊内容二、掌握心脏视诊、触诊、叩诊的检查顺序、方法和内容。
三、要求能比较准确地叩出心界。
[实习方法]正常心脏的视、触及叩诊示教，同学互相检查。
[实习时间安排]2学时[实习内容]一、观看心脏体格检查的录像。
二、在教师指导下，学生互相检查。
反复练习心脏检查方法。
（一）心脏视诊1．观察体位、呼吸。
2．胸廓外形、心前区是否隆起与凹陷。
3．心尖搏动最强点的位置、范围、强度、速率和节律。
4．心前区其他部位有无搏动。
（二）心脏触诊1．方法：常用右手掌、鱼际部或手指指腹轻放于检查的部位。
适当调节所用压力以求得到较好效果。
2．内容：（1）心尖搏动：注意其位置、范围（以多少厘米直径表示）、强度、速率和节律。
（2）心前区其他部位有无搏动。
（3）心前区各处是否有震颤（猫喘），注意其部位和时间。
决定震颤是收缩期或舒张期的方法如下：①利用心尖搏动：紧随心尖搏动冲击手掌之后发生者为收缩期震颤，在其前发生者为舒张期震颤。
②利用颈动脉的搏动：紧随颈动脉跳动后发生者为舒张期震颤，在其前发生者为舒张期震颤。
③利用心音听诊：紧随第一心音之后发生者为收缩期震颤，紧随第二心音发生者为舒张期震颤。
（三）心脏叩音：1.手法：用间接轻叩诊法，仰卧时作为叩诊板指的左手中指放在肋间隙，与心脏边缘垂直。
坐位时检查者左手叩诊板指与心缘平行。
叩诊的力度适中要均匀。
2.顺序：先左后右沿肋间从外到内、自下而上的顺序进行叩诊。
左界叩诊：从腋前线或从心尖搏动外2-3cm处自左向右叩击，由清音变浊音时即为心脏左缘。
如此向上逐一肋间叩击，直至第二肋间隙。
连接叩诊确定的各点，就是心脏的左缘。
右界叩诊：先叩出肝脏相对浊音界后，在其上方一个肋间，沿肋间隙由右向左叩击。
叩诊音由清音变浊音时，即为心脏右缘，如此向上逐一肋间叩击，直至第二肋间隙。
把这些点连接起来就是心脏右缘的轮廓。
3．测定锁骨中线到前正中线的距离，一般为8-10厘米。
执业医师《公卫医师实践技能》考点
执业医师《公卫医师实践技能》考点考点一：叩诊心界叩诊和锁骨中线测量。
患者卧位，医生的板指与心源垂直，同心尖搏动的最强点所在肋间的外侧2cm处开始叩诊。
板指每次移动距离部要超过1cm，当叩诊音由轻音变成浊音时做标记，为心脏的相对浊音界。
注意叩诊力度要适中、均匀，然后从下向上依次叩诊至第二肋间。
右侧心界的叩诊从肝浊音界的'上一肋间开始，依次向上叩诊至第二肋间。
叩诊结束后，用支持测量心脏外缘到前正中线的投影距离，同时记录左锁骨中线和前正中线的距离，了解正常成人心脏相对浊音界数值。
坐位时，医生板指于心缘平行进行叩诊。
考点二：听诊二尖瓣听诊区：位于心尖部，即左第5肋间锁骨中线稍内侧。
主动脉瓣第一听诊区：胸骨右缘第2肋间。
肺动脉瓣听诊区：胸骨左缘第2肋间。
主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间。
三尖瓣听诊区：胸骨体下端，即胸骨左缘第4、5肋间。
从二尖瓣听诊区开始，逆时针方向→肺动脉听诊区→主动脉第一听诊区→主动脉第二听诊区→三尖瓣听诊区。
第一心音在二尖瓣听诊区最响，第二心音在心底部较响。
听诊内容：心率，心律，心音，附加音，杂音和心包摩擦音。
考点三：个人防护服检查防护用品：隔离服，防护眼镜，16层纱布口罩，N95口罩，帽子，胶鞋，手套，装废弃物袋子，0.5%碘伏，75%酒精。
穿：戴帽子→带口罩→穿防护服→戴上防护眼镜→穿上胶鞋→戴上手套，将手套套在防护服袖口外面。
脱：(先将黄色塑料袋准备好)摘下防护镜→解防护服→脱去手套，手套里层向外→脱下防护服，胶鞋→摘口罩，一手按住口罩，一手解带子，双手不要接触面部→手指反掏进帽子将帽子摘下，帽子里面向外。
以上物品脱下时均放入黄色塑料袋。
→洗手，消毒(消毒纸巾擦拭)。
考点四：人工呼吸病人仰卧，术者位于病人一侧，低头观察病人胸廓无呼吸起伏动作，口鼻亦无气息吐出，颈动脉搏动消失，判断其呼吸心跳停止，呼叫同事抢救的同时，迅速松开其领口和腰带、并抽去枕头，用纱布或手帕清除病人口鼻分泌物及异物，保持呼吸道通畅。
临床技能心脏检查视触扣听诊
震颤
一．是器质性心血管病的特征性体征之一 二．机制：与杂音相同 三．一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄
程度、血流速度和压力阶差成正比 四．★ 有震颤的部位，听诊常能听到杂音。
心前区震颤的临床意义
时相
部位
常见疾病
收缩期 胸骨右缘第二肋间 AS（主动脉狭窄）
胸骨左缘第二肋间 PS （肺动脉狭窄）
三叩诊
叩诊目的：确定心界的大小及形：由心尖搏动外2-3cm开始,清→浊，标记，直至第2
肋间;不能触及心尖搏动，从6肋间锁中线外开始 4.叩右侧：先叩出肝上界，在上一肋间开始，逐个肋间向上，
直至第2肋间 5.测量
二、心脏间接叩诊（35分） 1．叩诊手法、姿势正确（10分） 以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的
较低
较响
较长 较钝 0.1s
同时
S2
较短
心室舒 张开始
主、肺动脉 瓣关闭
较高
较S1 低
较S1 清脆
0.08
s
S3 心室舒
张早期 血流冲击心 S2之后 室壁（心室 低 0.12- 充盈音）
0.18s
重浊 短
弱 而低 0.04 钝s
之后
S4
S1之前 （收缩
期前）
心房收缩震 动
低
很弱 沉浊
最响部位
心尖部
心底部
心前区异常搏动
3. 心底部搏动
胸骨左缘第2肋间
肺动脉扩张、肺动脉高压
胸骨右缘第2肋间
主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张
2. 触 诊
一．触诊应与视诊相互应证 二．触诊的手法
右手全手掌 手掌掌侧（小鱼际）—震颤 示指、中指的指腹—心尖搏动
公共卫生执业医师操作
一般检查体温测量：1.腋测法（常用）：测量前病人应安静休息30min，体温计读数＜35℃，擦干腋窝，将水银头放置腋窝顶部，上臂紧贴胸壁，夹紧体温计，10min读数。
体温正常36-37℃；37.3-38℃为低热；38.1-39℃为中度发热；39.1-41℃为高热；41℃以上为超高热。
2.口测法：舌下，闭口，5min读数，36.3-37.2℃为正常。
3.肛测法：侧卧位，深度为体温计一半，5min读数，36.5-37.7℃为正常。
测血压：1.间接测量：一般选取肱动脉进行血压的测量，待测者在安静环境下休息5-10min，脱去衣袖，手臂肘部和右心房水平同高并稍外展，坐位时在第四肋软骨水平，卧位时在腋中线水平，血压计直立放稳，汞柱位于零点，将袖带的气袋中部对着肱动脉附于上臂，下缘据肘窝2.3cm，袖带的松紧以能放进一个手指为适宜，检查者在肘窝处触知肱动脉搏动，将听诊器听胸件置于肘窝处肱动脉上，轻压胸件与皮肤密接，然后向袖带内充气，待听诊肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20-30mmHg，缓慢放气，听到第一声声响数值为收缩压，声音消失时数值为舒张压。
正常血压值：上肢收缩压30-139mmHg，舒张压为60-89mmHg；高血压：收缩压≥140mmHg，或舒张压≥90mmHg；低血压：收缩压＜90mmHg或舒张压＜60mmHg。
2.直接测量：用于危重症，动脉穿刺偶直接测量动脉血压。
皮肤检查：检查包括颜色、湿度、弹性、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、水肿和毛发的分布。
1.颜色：有无苍白（贫血、寒冷、惊吓）、发红（饮酒、发热、真性红细胞增多症）、发绀（缺氧、先天性心脏病）、黄染（黄疸）和色素沉着（慢性肝肾疾病）等。
2.皮下出血：常见体征，直径＜2mm为瘀点；3-5mm为紫癜；＞5mm为瘀斑；片状出血伴皮肤隆起为血肿。
3.蜘蛛痣：多见于肝功能减退者及妊娠妇女。
大多分布在上腔静脉。
用钝头细物压迫蜘蛛痣中心，其放射状小血管消失，去除压力后又复出现。
如何给患者做心脏叩诊[临床实践技能考试]
【星恒教育】临床实践技能考试：体格检查十九、心脏叩诊【如何给分】心脏间接叩诊（7分）（1）叩诊手法、姿势正确（2分）；以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。
或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。
（2）心脏叩诊顺序正确（2分）；①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。
左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间（1分）。
②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间（1分）。
（3）叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（3分）。
叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。
右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。
正常人心相对浊音界：右界（cm）肋间左界（cm）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）评分办法：①方法和结果完全正确（3分）。
②方法和结果基本正确（2分）。
③方法和结果基本正确，画出心浊音界不正确（1分）。
【考官常见提问】1、心脏叩诊的正确顺序是什么？答：①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。
左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。
②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。
2、什么叫梨形心？提示什么病变？答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狭窄。
3、什么叫靴形心？提示什么病变？答：主动脉型心，提示主动脉关闭不全、高血压心脏病。
原文地址：/sjjn/25468.html。
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公卫医师实践技能考试辅导：心脏叩诊
1.检查方法
如被检者为坐位时，则检查者的板指与心缘平行。
从心尖搏动点所在肋间的外侧2cm处开始叩诊，其余各肋间可从锁骨中线开始。
心尖搏动不能触及时一般从第5肋间开始。
右侧从肝上界上一肋间开始，均向上叩至第2肋间。
板指每次移动的距离不超过0.5cm，当叩诊音由清音变为浊音时做标记，为心脏的相对浊音界。
注意叩诊力度要适中、均匀。
如被检者为卧位时则检查者的板指与心缘垂直进行叩诊。
叩诊结束后用直尺测量心脏外缘到前正中线的投影距离，精确到0.5cm，并记录。
同时记录左锁骨中线距前正中线的距离。
2.心浊音界增大及形状改变
(1)左心室扩大：心浊音界向左下扩大(主动脉型心或靴形心)。
见于高血压、主动脉瓣病变。
(2)右心室扩大：显著增大时心浊音界向左扩大，多见于肺心病。
(3)左右心室扩大：心浊音界向两侧扩大，左界向左下扩大。
见于扩张型心肌病。
(4)左房扩大合并右心室扩大：胸骨左缘第3肋间膨出(二尖瓣型心或梨形心)。
见于二尖瓣狭窄。
(5)心包积液：心界向两侧扩大，且随体位改变。
坐位时心界向双侧扩大，心底部基本正常，呈烧瓶样，卧位时心底部扩大。
3.胸膜、肺、纵隔及腹腔疾病对心浊音界的影响：对心界的影响如上所述(见视诊和触诊)。
需要注意的是，当左侧肺部或胸膜出现病
变时，可造成左侧胸部叩诊呈现浊音、实音或鼓音的变化，使心界不能叩出。