小儿腹泻病历范文
三岁腹痛腹泻的病历书写范文
三岁腹痛腹泻的病历书写范文英文版Three-Year-Old Case Study of Abdominal Pain and DiarrheaThe patient, a three-year-old male, presented to the clinic with complaints of abdominal pain and diarrhea. The symptoms started two days ago and have been progressively worsening. The patient's mother reports that he has had multiple episodes of watery stools and has been experiencing crampy abdominal pain.Upon physical examination, the patient appeared lethargic and dehydrated. His vital signs were as follows: temperature 38.5°C, heart rate 120 bpm, respiratory rate 24 breaths per minute, and blood pressure 90/60 mmHg. Abdominal examination revealed diffuse tenderness with no rebound or guarding.Based on the history and physical examination findings, a diagnosis of acute gastroenteritis was made. The patient was started on oral rehydration therapy and antiemetic medication. He was advised to follow a bland diet and avoid dairy products until his symptoms resolved.The patient was monitored closely for signs of dehydration and was instructed to return to the clinic if his symptoms worsened or if he developed any new symptoms. After three days of treatment, the patient's symptoms improved significantly, and he was discharged home with instructions for follow-up in one week.中文翻译三岁腹痛腹泻的病历书写范文这名患者是一名三岁的男孩，因腹痛和腹泻而前来就诊。
小儿腹泻病首次病程记录
首次病程记录
一病例特点：
1.患儿,男,5个月,急性起病；
2.发热、腹泻4天,体温不详,大便呈黄色稀便,每天10余次,内含奶
瓣,无脓团及血丝等;不伴有呕吐;精神、食奶均欠佳,尿量减少;
3.查体：T ,p 140次/分 , R 38次/分;发育正常,营养中等,全身皮
肤、粘膜弹性稍差,口唇干燥,双眼窝无凹陷,咽无充血,颈软、无抵抗,双肺呼吸音清晰,心音有力,腹软,肠鸣音活跃;其余—;
4.辅助检查：血常规：HB ,WBC ,N ,L PLT ;便常规：二诊断：
根据以上特点,初步诊断为：小儿腹泻病伴轻度脱水
三鉴别诊断：
1.细菌性痢疾：常有不洁饮食史,有呕吐、腹痛、发热,伴里急后重感,大便呈粘胨血样,中毒型有休克表现;
2.急性坏死性肠炎：中毒症状严重,腹痛、腹胀、频繁呕吐和高热,大便呈“赤豆汤”样,具腥臭味,重者常出现休克;
3.霍乱和副霍乱：常有食用小海产品史,无痛性腹泻,腹泻后喷射性呕吐,大便呈米泔水样,常有严重脱水、电解质紊乱甚至休克;
四诊疗计划：
1.纠正脱水,继续进食;
2.控制感染;
3.口服胃肠粘膜保护剂及微生态制剂;
4.对症治疗;
医生签名：。
腹痛腹泻病历书写模板范文
腹痛腹泻病历书写模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子痛得厉害，还一个劲儿地拉肚子，从昨天就开始了，可把我折腾惨喽！”三、现病史。
患者于昨日上午开始无明显诱因出现腹痛，最初是隐隐作痛，就像有个小虫子在肚子里轻轻咬一样，位置大概在肚脐周围。
当时没太在意，以为过会儿就好了。
可是啊，没过多久，疼痛就开始加重了，变成一阵一阵的绞痛，就像有人在肚子里拧毛巾似的，痛得我直冒冷汗，腰都直不起来。
伴随着腹痛，就开始拉肚子了。
一开始还只是偶尔跑一趟厕所，到了下午就不得了了，一趟接一趟地往厕所跑，感觉自己都快住在厕所里了。
拉出来的大便就像水一样稀，颜色有点发黄，还夹杂着一些没消化的食物残渣，就跟我吃进去啥样拉出来还是啥样，真是怪了。
这一整天啊，我啥胃口都没有，看见吃的就恶心，勉强喝了点粥，结果没一会儿就又吐了出来。
吐出来的东西也就是那些粥水，还有点酸臭味儿。
我感觉自己整个人都没力气了，头晕乎乎的，就像飘在半空中一样。
今天早上起来，腹痛和腹泻还是没有一点好转的迹象，实在受不了了，就赶紧来医院了。
四、既往史。
1. 既往身体还算可以，就是有时候会有点小感冒啥的，吃点药就好了。
2. 没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病的病史。
3. 以前没有做过什么大手术，就小时候因为调皮磕破了脑袋，缝过几针，不过那都是好久以前的事儿了。
4. 没有药物过敏史，平常感冒就吃点感冒药，也没发现对啥药过敏。
五、个人史。
1. 生活比较规律，每天大概早上7点起床，晚上10点左右睡觉。
2. 不抽烟，偶尔朋友聚会的时候会喝一点酒，但也喝得不多。
3. 饮食方面，平常喜欢吃点家常菜，像红烧肉啊、炒青菜之类的。
不过最近可能吃了点路边摊的小吃，像烤串啥的，不知道是不是这个原因就开始肚子疼了。
六、家族史。
家里人身体都还算健康，父母都健在，没有什么遗传性疾病。
腹泻病历模板
腹泻病历模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX。
就诊日期，XXXX年X月X日。
主诉：患者主诉腹泻X天，伴有腹痛X天，粪便次数增多，量多，伴有腹部胀气不适，食欲减退，口干，口渴，体温X℃。
现病史：患者X天前开始出现腹泻，每日大便次数X次，粪便为水样便，无脓血，伴有腹痛，性质为隐痛，部位在脐周，伴有腹胀不适，食欲减退，口干，口渴，无恶心、呕吐。
未予治疗，症状无明显好转。
既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无输血史，无药物过敏史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯，饮食习惯良好，无特殊接触史。
家族史：患者父母及兄弟姐妹无类似疾病史，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，查体合作。
体温X℃，心率X次/分，呼吸频率X次/分，血压X/XmmHg。
腹部平坦，未见蠕动波动，腹壁柔软，无压痛反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常，无移动性浊音。
实验室检查：1. 大便常规，白细胞X/HP，红细胞X/HP，隐血（-），脓细胞（-），霉菌（-）。
2. 肠道致病菌培养，大肠埃希菌（-），沙门氏菌（-），霍乱弧菌（-），腺病毒（-）。
3. 血常规，白细胞计数X×10^9/L，中性粒细胞X%，淋巴细胞X%，血红蛋白Xg/L，血小板X×10^9/L。
4. 血生化，血清钠Xmmol/L，血清钾Xmmol/L，血清钙Xmmol/L，血清镁Xmmol/L，血清葡萄糖Xmmol/L。
诊断：腹泻，待查。
治疗：1. 综合护理，卧床休息，避免进食生冷油腻食物，多饮水。
2. 药物治疗，口服益生菌Xmg，每日X次，口服止泻药Xmg，每日X次。
3. 营养支持，静脉输液补液，维持水、电解质平衡。
随访计划：患者需定期复查大便常规、肠道致病菌培养，观察症状变化，密切关注病情进展。
注意事项：1. 饮食宜清淡，忌生冷油腻食物。
2. 保持室内空气清新，保持室内清洁卫生。
3. 避免接触传染源，勤洗手，避免交叉感染。
小儿门诊病历范文30份
小儿门诊病历范文30份病历 1就诊日期：具体日期患儿姓名：＿____年龄：X岁性别：男/女主诉：发热、咳嗽 3 天。
现病史：患儿 3 天前无明显诱因出现发热，体温最高达 395℃，伴有咳嗽，为阵发性干咳，无咳痰。
自行服用退烧药（具体药物不详）后体温可暂时下降，但仍反复发热。
既往史：无特殊。
家族史：父母体健，否认家族遗传病史。
体格检查：体温 388℃，脉搏 120 次/分，呼吸 25 次/分。
神志清楚，精神稍差。
咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。
双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。
心腹未见异常。
辅助检查：血常规：白细胞 120×10⁹/L，中性粒细胞 75%，淋巴细胞 20%。
初步诊断：急性上呼吸道感染治疗方案：1、嘱患儿多饮水，注意休息。
2、口服头孢克洛分散片，每次 0125g，每日 3 次。
3、口服小儿氨酚黄那敏颗粒，每次 1 袋，每日 3 次。
病历 2就诊日期：具体日期患儿姓名：＿____年龄：X岁性别：男/女主诉：腹泻 2 天。
现病史：患儿 2 天前开始出现腹泻，每日5-6 次，为黄色稀水样便，无脓血，无明显腹痛。
伴有食欲不振，精神尚可。
既往史：无特殊。
家族史：父母体健，否认家族遗传病史。
体格检查：体温 372℃，脉搏 100 次/分，呼吸 20 次/分。
神志清楚，精神可。
皮肤弹性尚可，无明显脱水征。
心肺未见异常。
腹部稍胀，肠鸣音活跃。
辅助检查：大便常规：未见异常。
初步诊断：小儿腹泻病治疗方案：1、口服蒙脱石散，每次 1/3 袋，每日 3 次。
2、口服双歧杆菌四联活菌片，每次 1 片，每日 3 次。
3、饮食清淡，避免食用油腻、生冷食物。
病历 3就诊日期：具体日期患儿姓名：＿____年龄：X岁性别：男/女主诉：腹痛 1 天。
现病史：患儿 1 天前出现腹痛，为脐周阵发性疼痛，可自行缓解，无恶心、呕吐，无发热、腹泻。
既往史：无特殊。
家族史：父母体健，否认家族遗传病史。
体格检查：体温 368℃，脉搏 90 次/分，呼吸 18 次/分。
腹痛腹泻门诊病历书写范文
腹痛腹泻门诊病历书写范文一、基本信息。
- 姓名：[患者姓名]- 性别：[男/女]- 年龄：[X]岁。
- 职业：[具体职业]- 就诊时间：[年/月/日时:分]二、主诉。
腹痛、腹泻[X]天。
三、现病史。
患者于[X]天前无明显诱因出现腹痛，为脐周阵发性绞痛，程度中等，可忍受，无放射痛。
腹痛同时伴有腹泻，每日大便[X]次，初为黄色稀便，后转为水样便，无脓血及黏液。
腹泻与腹痛关系密切，腹痛时即有便意，便后腹痛稍有缓解。
患者自觉乏力，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无里急后重感。
发病以来，食欲减退，小便正常。
自行服用[具体药物名称]（如黄连素等），症状无明显改善，遂来我院就诊。
四、既往史。
- 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
- 否认手术、外伤史。
- 否认食物、药物过敏史。
- 否认近期外出旅游史及疫区接触史。
五、体格检查。
1. 一般情况。
- 体温：[T]℃，脉搏：[P]次/分，呼吸：[R]次/分，血压：[BP] mmHg。
神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。
2. 腹部检查。
- 视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。
- 触诊：腹软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及。
- 叩诊：腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。
- 听诊：肠鸣音活跃，约[X]次/分，未闻及气过水声及金属音。
六、辅助检查。
1. 血常规。
- 白细胞计数：[X]×10⁹/L（正常范围：[具体正常范围]），中性粒细胞比例：[X]%（正常范围：[具体正常范围]），淋巴细胞比例：[X]%（正常范围：[具体正常范围]）。
提示白细胞计数正常，无明显炎症表现。
2. 大便常规。
- 外观：黄色水样便。
镜检：白细胞[X - X]个/HP（高倍视野），红细胞[X - X]个/HP，未见虫卵及寄生虫。
提示肠道有轻度炎症。
七、初步诊断。
急性肠炎。
八、诊断依据。
1. 患者有腹痛、腹泻症状，且腹痛为脐周阵发性绞痛，腹泻为水样便，无脓血及黏液，符合急性肠炎的临床表现。
腹泻的病历书写范文
腹泻的病历书写范文# 腹泻病历。
一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、就诊时间。
[年/月/日，X时X分]三、主诉。
“大夫啊，我这肚子可太不听话了，这两天就跟开了闸似的，一个劲儿地拉稀，拉得我都快没力气了。
”四、现病史。
患者自述大概从[X]天前开始出现腹泻症状。
最开始一天也就拉个[X]次，当时也没太在意，以为就是吃坏了肚子，寻思过会儿就能好。
结果呢，这肚子是越来越不争气，这两天拉得那叫一个频繁，每天都得跑厕所[X]次往上。
拉出来的大便就像水一样稀里哗啦的，而且有时候还感觉肚子里咕噜咕噜直响，就像有个小怪兽在里面捣乱似的。
这期间呢，也没吃啥特别的东西，就和平常一样吃饭。
不过患者回忆说，在腹泻前好像吃了点从街边小摊贩买的凉皮肉夹馍，当时吃的时候就觉得那凉皮有点不太新鲜，但嘴馋就没忍住。
除了腹泻，还觉得肚子有点隐隐作痛，不是那种特别剧烈的疼，就像是有人在肚子里轻轻地拧了一把，一阵一阵的。
整个人也感觉没什么劲儿，就像个泄了气的皮球，啥也不想干，就想躺着。
五、既往史。
患者既往身体还算可以，没有什么大毛病。
就是偶尔会有点小感冒，吃点药就好了。
没有糖尿病、高血压这些慢性病，也没有做过什么大手术。
不过患者说自己肠胃一直有点敏感，吃点凉的或者不干净的东西就容易闹肚子，但像这次这么严重的腹泻还真是头一回。
六、个人史。
患者平时生活比较规律，每天[大概起床和睡觉时间]睡觉，[大概起床和睡觉时间]起床。
不抽烟，偶尔喝点小酒，但是量也不大，每次就喝个[X]两左右。
饮食方面，比较喜欢吃一些家常菜，像红烧肉、炒土豆丝之类的，也爱吃点小吃，比如这次惹祸的凉皮肉夹馍。
没有什么特殊的食物过敏史。
患者的工作环境也还不错，不是那种又脏又累容易接触病菌的地方。
七、家族史。
家族里没有遗传性疾病，父母身体都还比较健康，兄弟姐妹也没有类似经常腹泻的情况。
八、体格检查。
小儿腹泻中医护理病案范文
小儿腹泻中医护理病案范文病案编号：2022-001患者信息：姓名：小明性别：男年龄：5岁初诊日期：2022年1月15日主诉：腹泻、食欲不振、体温升高就诊过程与诊断：1. 初步观察与询问病史患儿小明，男，5岁。
初步观察显示面颊潮红，精神萎靡，有腹泻现象。
询问发现，小明在前几天开始出现腹泻，伴有食欲不振和体温升高的症状。
经过详细的病史询问，得知患儿平时喜欢食用辛辣食物，且暴饮暴食的情况较为常见。
2. 中医辩证与治疗方案结合中医辩证思路，判断小明属于寒湿泄泻的证候。
治疗方案如下： - 中药方剂：根据小明的病情和辩证，开具了陈李济腹泻方。
主要成分包括连翘、黄连、生大黄等，以清热利湿、止泻为主要功效。
- 饮食调理：建议小明少食辛辣食物，同时增加吃些易消化的食物，如稀饭、小米粥等。
鼓励患儿多喝水，以补充体内的水分流失。
3. 治疗与观察小明按照医嘱进行治疗，服用中药方剂连续3天。
同时，对其腹泻情况进行观察。
在治疗过程中，医护人员对小明进行了全面的护理，确保他的休息充足，饮食健康。
4. 结果评估与病情转变在治疗期间，小明的腹泻情况逐渐好转。
后续观察显示小明的食欲逐渐恢复，体温恢复正常，腹泻症状减轻，精神状态也有所改善。
治疗结束时，小明已完全康复。
结论：通过中医辩证分析和针对性的治疗方案，患儿小明的腹泻得到有效控制和治疗。
同时，在病程中，对小明进行全面且细致的护理，确保了治疗效果的最大化。
通过此次案例，我们可以看到中医护理在治疗小儿腹泻中的重要性。
在今后的临床实践中，我们将继续借助中医辩证思路和治疗原则，为更多的患儿提供优质的护理服务。
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儿科大病历范文？入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9:00 病史记录日期 1991—12—6 9:40 病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
12月4日起发热，38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39.8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10~12小时，白天睡2~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查一般测量体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，体重8.0kg，身长74cm。
，坐高42.5cm，头围45cm。
胸围44crn。
一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。
皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。
淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。
头部头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2.0*2.0cm，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。
眼部双眼窝不下陷，哭有泪。
球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。
巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。
耳部两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。
鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。
咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。
颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。
胸部胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。
肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊：哭时语颤两侧略增强。
叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约0.5cm。
听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心脏视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。
触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm，无抬举感，无震颤。
叩诊：心上界在第 2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外 1cm，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
听诊：心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。
P2>A2。
腹部视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。
触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。
肝下缘距右锁骨中线助缘2.5cm，脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。
质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。
叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。
肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。
外阴及肛门外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。
肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。
股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查血常规：Hb110g/L,RBC4.0*1012/L,WBC12.0*109/L,N70%,L30%。
大便常规：黄色软便，镜检阴性。
尿常规：蛋白阴性，WBC 2~3/HP。
X线胸片：双肺野中下部小斑。
求一篇儿科住院病历范文,有的请附上来,谢谢了！现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。
12月4日起发热38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产，于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr 评分10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10~12小时，白天睡眠2~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒，支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻疹、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸，7个月注射百白破三联疫苗。
家庭史父母年龄及健康状况父29岁，母29岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查一般测量体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，体重8.0kg，身长74cm，坐高42.5cm，头围45cm，胸转44cm。
一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。
皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。
淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。
头部头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2.0*2.0cm，平毛发稀疏、细黄、欠光泽。
枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。
眼部双眼窝不下陷，哭有泪。
球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。
巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。
耳部两则耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，耳廓无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。
鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔口周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角皲裂，乳齿11，齿龈无红肿，口腔粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。
咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。
颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。
胸部胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。
肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊：哭时语颤两侧略增强。
叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩胛下角第9肋间，呼吸移动度约0.5cm。
听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心脏视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。
触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm，无抬举感，无震颤。
叩诊：心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外1cm，心右浊音在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
听诊：心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。
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腹部视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动，无脐疝。
触诊：腹部柔软，无压痛，无肌紧张，未触及肿块，肝下缘距右锁骨中线肋缘2.5cm，脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm，质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。
叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。
肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。
外阴及肛门外生殖器外观正常，两则睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力不减低，肢端不发绀，无杵状指趾，股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾丸反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查血常规：Hb110g/L,RBC4.0*1012/L,WBC12.0*109/L,N70%,L30%。
大便常规：黄色软便，镜检阴性。
尿常规：蛋白阴性，WBC2~3/HP。
X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。
心膈未见明显异常。
小结李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴。
儿科病例范文,儿科病例怎么写？你可以多看医学儿科的优秀论文范例，在·创新医学网·有很多这方面的论文，另外也有医学论文的写作技巧，专家视频讲座，可以学习一下【摘要】手足口病的流行，时时刻刻威胁着婴幼儿的身心健康，作为孩子的家长更是感觉到恐惧，不知如何应对。
笔者根据多年的临床经验浅谈手足口病，通过一系列得当的治疗及护理，使疾病得到较好的预后。
【关键词】手足口病；传播流行；防控手足口病（hand,foot and mouth disease,HFMD）又称手足口综合征，是由肠道病毒引起的传染病，多发生于婴幼儿，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。