腹腔镜手术常见并发症及预防

腹腔镜手术常见并发症及预防腹腔镜手术是一种常见的微创手术，但内脏损伤是其常见的并发症之一。

在腹腔镜胆囊切除术中，内脏损伤的发生率仅次于肝外胆管和血管损伤，且其严重性在于术中很难确诊，术后的腹膜炎常被认为是“正常反应”，但其后果往往是严重的。

内脏损伤的确切发生率尚不清楚，各组之间差异很大，但几个大系列的结果在1%~5%左右，受损器官大多为空腔脏器，少数为实质性器官。

在XXX的8000余例腹腔镜手术中，发生空腔脏器损伤的比例为0.07%。

内脏损伤可分为空腔器官损伤和实质性器官损伤两大类。

前者包括肠管、胃、输尿管和膀胱等，占腹腔镜术中内脏损伤的大多数；后者包括肝、妊娠子宫、肾、脾等，膈肌受损也归入实质性器官损伤。

在国内文献中，腹腔镜术中损伤的内脏包括胃、十二指肠、小肠、结肠、肝、膈肌等，甚至有因十二指肠瘘和小肠瘘而死亡的报道。

内脏损伤的原因包括穿刺造成的损伤、真性注气困难时仍行套管锥穿刺、手术器械使用不当等。

穿刺时，腹壁戳孔切口过小或按通常“正确”的方法穿刺而损伤了肿大或下垂的脏器，也容易引起内脏损伤。

此外，有腹部手术史、原发或继发性腹膜炎、结核性腹膜炎史、腹部外伤史的患者腹内存在广泛粘连，粘连的空腔脏器移动性差，易招致损伤。

在使用手术器械时，若使用不当也会引起内脏损伤。

腹腔镜手术是一种先进的微创手术技术，但仍然存在一些潜在的风险因素。

其中，手术器械的内在危险因素是一个重要的问题。

激光束分离组织容易造成副损伤，因此已经被弃用。

单极高频电刀也存在绝缘失效、电容连结、直接连结和密闭体腔内“趋肤效应”等问题，容易造成腹内脏器损伤。

新近面市的腹腔镜专用超声刀是一种安全高效的切割工具，且使用起来很方便。

另一个重要的问题是术者未能把握好中转开腹手术指证与时机。

腹腔镜手术某些固有的局限性常常会随着手术的复杂和术者经验的欠缺而变得非常明显。

此时果断而及时的中转开腹往往是保证手术安全和质量的最重要手段。

对于腹腔镜胆囊切除术（LC）来说，中转手术率应该控制在2％～3％左右才显得较为合理。

在腹腔镜手术中，内脏损伤的处理方法因其具体器官和确诊时限的不同而异。

实质性器官损伤如气腹针致伤一般不需要特殊处理。

穿刺锥损伤且术中未及时发现的病人常发生失血性休克，确诊后应在抗休克同时行剖腹止血。

膈肌损伤可采用穿刺抽吸治疗，较大的穿孔需要行腹腔镜下或剖腹行穿孔修补术。

空腔器官损伤需要技术熟练的术者行腹腔镜下修补术或开腹完成相应修补手术。

术后遗漏的空腔脏器穿孔容易被误诊，需要医师提高警惕，及时进行诊断和治疗。

电热或激光损伤可能导致空腔器官组织发生凝固性坏死、脱落和延迟性穿孔。

这种损伤的自然病程特点是术后病人有一个短暂的恢复期(3天～5天)，常能下床活动和进食，然后突然出现典型的继发性腹膜炎表现。

临床上可以根据表现来诊断。

对于术后确诊的空腔器官损伤，需要根据受损器官的特点进行不同的修复。

胃、空回肠的损伤可以一期修补，而结肠破损则根据损伤后至确诊的时间长短、腹腔感染和全身病情的严重程度等因素决定行一期修复或造口术。

彻底地冲洗腹腔和适当的腹腔引流，联合应用抗生素，纠正休克、水电解质紊乱和酸碱失衡都是必要的。

需要特别注意的是十二指肠损伤。

腹腔镜手术中十二指肠损伤具有病情隐匿、死亡率高的特点。

国内8家医院共报告十二指肠损伤15例，死亡5例，病死率达33.3％。

LC术中漏出的胆汁除了提示胆道损伤外，还可能是十二指肠损伤的征象。

术野冲洗后仍有胆汁溢出，不要轻易断定为胆囊破裂。

LC术后患者出现腹痛、寒颤、高热，腹腔引出颜色深浅不等的胆汁样物，或伴有肠液、脓液，是十二指肠损伤的典型表现。

腹腔引流管周围的皮肤腐蚀、引流液淀粉酶测定和口服亚甲蓝后观察腹腔引流物颜色等具有诊断价值。

LC术中及术后早期发现的十二指肠损伤，均应在镜下或剖腹行即刻修补，此类损伤创面一般都不大，可经一期修补治愈。

LC术后迟发的十二指肠瘘，在有腹腔引流时可无明显的弥漫性腹膜炎和全身症状，采用抗感染及肠外营养支持等综合治疗措施，在保持畅通腹腔引流条件下可望治愈。

预防方面，术前应进行肝脾区触、叩诊以了解肝脾下界位置的高低，对肝脾下界位置较低的病人第一戳孔位置也应相应下移。

术前排空膀胱，置胃管以便术中抽空胃、十二指肠内容物，减少损伤胃、十二指肠和膀胱的机会。

术前应忌食牛奶、豆类制品等产气食物，减少肠胀气。

术晨灌肠以排空结肠内的粪便和积气，既有助于手术野的显露，又可减少损伤结肠的机会。

对于术前、术中对腹腔内粘连范围和程度的判断，病史中有长期反复发作的腹痛史、原发性或继发性腹膜炎史、结核性腹膜炎史和中上腹部手术史者，特别是血吸虫性肝硬变、曾行经皮胆囊取石术的病人，腹腔内常有不同程度的致密粘连存在。

术前可以通过B超来间接判断腹前壁与内脏是否有粘连存在，在部分病例中可以判断出粘连的性质。

建立气腹时，对于有过上腹部手术史的患者，应该避开原切口5.0cm行第一穿刺。

如果腹肌松弛，手法得当，但注气仍困难，说明腹腔内有广泛粘连，这属于真性注气困难，应该立即终止腹腔镜手术。

有时腹内虽有粘连，但调整气腹针位置后仍能顺利注气，表明腹内粘连并不严重，但术者需要掌握好气腹针的方向和深度。

在穿刺时，各穿刺孔的皮肤切口要略大于穿刺锥的外径。

穿刺时，应该提起两侧腹壁，右手腕旋转用力进锥，不可使用暴力。

穿刺鞘进入腹腔时常有两次突破感，获得第二突破感后，先将穿刺锥芯退出，再将穿刺鞘推入腹腔内3cm至5cm即可。

有时套管锥入腹已有相当深度仍无明确的两次落空感，可接上气腹导管，以试行注气判断穿刺是否正确，不可为了寻找两次落空感而一味往腹腔深部穿刺。

在穿刺时，如果获得“嵌闭”感，应特别警惕发生副损伤。

在腹腔镜手术中，协调的眼手足配合及得心应手的手术器械操控能力是防止器官损伤的基本前提。

在LC手术时，尤其要注意十二指肠和横结肠的上壁有无损伤。

当术中发现粘连严重，解剖关系不清或有镜下难以控制的腹腔内出血时应及时中转手术。

在切断粘连带和其他组织时，应保持被切组织与被保护组织问有一定的张力，并紧靠被切组织电切。

激光刀费用昂贵，操作复杂，并易发生副损伤，不宜采用。

在有条件的单位可采用双极电刀，氩气刀或超声刀等。

结束腹腔镜手术时，应特别注意检查相应的手术区内有无可疑的胆汁、肠液、粪便漏出。

对虽未穿孔但已呈灰白色的小片状胃肠壁组织应作浆肌层缝合，以防延迟性空腔脏器穿孔。

对疑有空腔脏器损伤者可经鼻胃管注入亚甲蓝观察，并在结束手术前置腹腔引流管以便术后观察。

结束手术时应在直视下先将操作孔器械退出，最后再退出腹腔镜，打开腹腔镜套管排气孔，排出腹腔内积气，但勿用力压迫腹壁，否则将增加戳孔疝形成的机会。

拔除最后的腹腔镜套管后提起两侧腹壁并作抖动动作，以利可能已进入戳孔的内脏(如肠管)和大网膜落下，减少戳孔疝的发生机会。

任何一种腹腔镜手术都有可能发生腹腔内感染。

为了减少感染的机会，放置腹腔引流管是非常必要的，它可以帮助引出腹内积血、积液和胆汁，并且也可以作为术后观察有无出血、胆瘘、脏器损伤的窗口。

以LC为例，术中分破胆囊后，胆汁及胆石可能会溢入腹腔。

如果没有彻底清洗腹腔并取净结石，腹腔易发生感染。

因此，在术中腹腔有污染时，彻底冲洗腹腔，取净结石，放置引流是非常必要的。

放置腹腔内引流管的指证宜宽不宜严。

LC术后的腹腔内气性坏疽性腹膜炎非常罕见。

在一例病例中，患者因急性非结石性胆囊炎入院，术前诊断为Ⅱ型糖尿病。

在手术中，胆囊被分破，脓性胆汁溢入腹腔。

术后3天病人在良好状况下出院。

但术后第7天，因全身情况恶化再次入院，发现严重的气腹，行剖腹探查。

该病例说明了糖尿病患者接受LC时容易发生腹腔内气性坏疽。

因此，建议糖尿病患者患急性非结石性胆囊炎时，以行0C为宜。

腹腔镜手术具有特殊性，包括手术视野受二维影像的限制、气腹的应用、能量器械的使用、手术操作的一定难度及限制、并发症的发生有一定的不可预测性、并发症的及时诊断及处理有一定的困难性、因病情需要该开腹者不应视为手术失败等。

因此，在进行腹腔镜手术时，需要注意预防并发症的发生。

指使用腹腔镜手术中的能量器械所引起的并发症。

①相关因素：a．能量器械使用不当。

b．器械损坏或者过期。

c．器械选择不当。

②临床表现：a．术中出现烧伤或者电击伤。

b．术后出现切口感染或者愈合不良。

c．术后出现疼痛或者肿胀。

③处理：a．术中发现的烧伤或者电击伤应及时停止使用器械。

b．术后感染或者愈合不良应进行适当处理。

c．术后疼痛或者肿胀可进行对症治疗。

④预防：a．严格遵守器械使用规范。

b．定期维护器械，及时更换过期或者损坏的器械。

c．选择适当的器械进行手术。

能量器械相关并发症的相关因素包括使用电手术器械、激光和超声刀，这些器械可能会造成电损伤或热损伤，如肠道、膀胱和输尿管损伤等。

为预防这些并发症，需要正确使用各种能量器械。

腹腔镜手术常见的并发症之一是出血。

出血的相关因素包括附件手术中卵巢血管及卵管系膜的血管出血、子宫手术中子宫血管的出血、淋巴结切除或其他腹膜外手术操作中盆腔各级血管的出血以及肠系膜血管的出血。

治疗措施包括电凝治疗、缝合止血和必要时开腹止血。

另一个常见的并发症是胃肠道损伤。

相关因素包括腹部手术史、胃肠胀气、腹腔内粘连，以及穿刺技术差或能量器械使用不当。

临床表现包括术中发现胃肠内容物的流出和术后急腹症表现。

处理方法包括腹腔镜下或开腹修补。

泌尿系的损伤包括膀胱或输尿管的损伤。

相关因素包括输尿管膀胱与子宫附件解剖位置相邻、盆腔粘连或解剖不清或手术视野受限，以及手术技术相对不熟练。

临床表现包括术中发现膀胱或输尿管破口、术后表现异常和各种检查的结果。

治疗方法包括术中发现的膀胱输尿管损伤应在腹腔镜镜下或开腹修补，术后发现的膀胱损伤先保守治疗，保留尿管长期开放2周，同时预防性应用抗生素，保守治疗失败则手术治疗。

为预防腹腔镜手术常见并发症，需要掌握手术指征、提高手术技术和熟悉能量器械的使用。

其他并发症包括麻醉并发症、术后疼痛、感染、腹壁切口疝、神经损伤以及恶性肿瘤术后肿瘤切口种植。

需要注意并及时处理这些并发症。

麻醉并发症方面，尽管腹腔镜手术的并发症较少，但仍存在一定风险。

其中心肺功能异常和误吸是常见的并发症类型。

为预防这些并发症的发生，术前需要对患者的心肺功能进行评估，术前空腹6小时以上或排空胃内容物，全麻为首选，气腹的压力不宜过高，以不超过16mmHg为宜。

术后疼痛是腹腔镜手术的一个常见问题，但相对于开腹手术，腹腔镜手术的疼痛较轻。

主要疼痛为肋间或肩膀的疼痛，切口疼痛较少。

相关因素包括CO2气腹和残留气体的吸收，以及手术的直接创伤。

为预防术后疼痛，需要控制CO2气腹的压力和充气速度，尽量缩短手术时间，术后排空腹腔内气体，并在必要时使用麻醉药物。

感染是腹腔镜手术的一个潜在风险，尤其是在全身或局部抵抗力降低的情况下。