宫腔粘连评分标准及分类
宫腔粘连
临床表现
临床上主要表现为月经过少或闭经、周期性 下腹痛、不孕或习惯性流产及胎盘粘连。
（中国内镜学杂志，2008，14 ( 11) : 113）
概述
IUA的发病率尚不明确。可能与病人及部分医 生对ＩＵＡ缺乏认知， 部分宫腔粘连也可以完 全不表现临床症状， 不引起病人重视； 确诊 IUA需要特殊手段； 非婚人流术后难于随访； 存在地域及民族的差异性等方面因素有关。
MARCH分类
轻 <1/4 粘连菲薄或纤细 输卵管开口及 宫腔上端病变轻或清晰可见 中 1/4-3/4 仅粘连形成,无宫壁粘连,开口 和宫Байду номын сангаас上部闭锁 重 >3/4 宫壁粘连或粘连带肥厚 开口及宫 腔上端闭锁
ESGE分类
I 纤维样粘连带 宫角及开口正常 II 宫腔前后壁致密,纤维素样粘连 III 纤维样粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁 IV纤维样粘连致部分宫腔及二侧宫角闭锁 Va 粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄 Vb粘连带瘢痕化致宫腔消失
病因与发病机制
3.女性继发生殖器结核是引起IUA显著高发因 素。其所导致的IUA往往是严重性粘连，整 个宫腔闭锁，内膜破坏，临床表现为闭经， 预后较差。 4.子宫先天畸形。 5.遗传因素。 目前IUA形成的发病机制尚存争议。
宫腔粘连的诊断
IUA 的诊断包括临床表现和辅助检查， 如 B 超和 HSG，诊断的金标准为宫腔镜检查直 视下对粘连的诊断和分类。
病因与发病机制
任何造成子宫内膜基底层受损的因素均可导致 IUA。常见原因如下： 1.IUA主要与宫腔操作有关。妊娠是IUA最重要的诱 发因素，人工流产时不规范的宫腔手术操作是其 引起ＩＵＡ的主要原因。 2.宫内感染是否导致IUA仍存在很多争议，没有研究 证明感染与IUA存在直接关系，但其可促使IUA 进一步发展已基本得到学者的共识。
浅析宫腔粘连的临床诊断及治疗方法
浅析宫腔粘连的临床诊断及治疗方法宫腔粘连是指子宫内膜和子宫壁之间的粘连或瘢痕形成，导致宫腔变窄或闭锁，影响生殖器官的正常功能。
宫腔粘连是一种常见的妇科疾病，常见于流产、宫腔手术、子宫内膜炎等引发的子宫内膜破坏或创伤的情况下。
本文将从临床诊断、治疗方法两个方面对宫腔粘连进行浅析。
一、病史询问与临床表现：通过询问患者的病史，了解其曾经是否有过流产、宫腔手术等创伤性因素。
患者常常表现为月经不调、痛经、不孕等。
月经不调包括：月经减少、月经周期延长或缩短、无月经等。
二、B超检查：通过B超检查可以了解到子宫内膜厚度、宫腔形态及子宫内膜的回声。
在宫腔粘连的患者中，常可见到宫腔闭锁，宫腔内膜缺失。
三、宫腔镜检查：宫腔镜检查是确认宫腔粘连的金标准，也是明确病变程度的重要手段。
宫腔镜可以直接观察到宫腔内膜、子宫壁的状况，判断是否有宫腔粘连的存在。
除了临床诊断外，对宫腔粘连的治疗也是非常重要的。
具体治疗方法如下：一、分娩前预防：对于已经有子宫内膜破坏或创伤因素的孕妇，可以在分娩前进行宫腔粘连的预防治疗。
可选用药物或生物质如透明质酸钠来涂抹宫腔内膜，增加宫腔内膜的粘连程度，预防宫腔粘连的发生。
二、宫腔镜下粘连松解：对于已经发生宫腔粘连的患者，可以通过宫腔镜下进行粘连松解手术。
通过切开和剥离粘连的瘢痕组织，恢复宫腔的形态和功能。
术后应进行适当的瘢痕预防治疗，减少粘连的再发生。
三、宫腔扩张：宫腔粘连导致宫腔变窄或闭锁，影响月经和受孕。
对于已经有宫腔粘连造成的月经不调或不孕的患者，可以通过宫腔扩张手术来恢复宫腔的通畅度。
常见的宫腔扩张方法包括宫腔扩张球囊、宫腔扩张球囊导丝等。
宫腔粘连是一种常见的妇科疾病，对于患者的生育功能和生活质量有较大的影响。
通过病史询问、临床表现和相关检查手段，可以对宫腔粘连进行准确的临床诊断。
治疗方面主要包括预防、宫腔镜下粘连松解和宫腔扩张等方法。
针对不同的患者情况，应该制定个体化的治疗方案，早期诊断和治疗是关键。
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刮宫术
刮宫术是宫腔镜出现之前最常用的治疗手段，有报道显示有大约 84% 的病人能重 新恢复正常月经。但宫腔镜出现之后，因其存在进一步损伤内膜的可能，刮宫术就 不再是诊断治疗宫腔粘连的最佳手段了。
IUA治疗
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宫腔镜
宫腔镜直视下施术能够明确粘连部位、范围、性质以
及子宫角与输卵管开口状态，避免手术操作的盲目性，
不同来源的资料对宫腔粘连的分类
IUA治疗
由于宫腔粘连并不威胁生命，因此只 有在患者出现疼痛、不孕、反复流产 或者月经不规则（包括闭经）等症状 才进行治疗。各种治疗的目的就是恢 复宫腔的正常容积，重建宫腔和宫颈 管的正常形态，促进宫颈管、宫腔和 输卵管之间的沟通。从而确保正常月 经和精子流动及输卵管着床。
VS 组织热效应也不可避免地对周围
的正常或残留子宫内膜造成损伤 及破坏，甚至还有可能大片破坏 残留内膜，进一步减少宫腔内膜 的余量；重度IUA时大面积手术创 面还有可能增加炎性因子及粘连 相关因子的渗出，增加术后再粘 连及瘢痕形成风险。
IUA治疗
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其他宫腔镜技术
当无法使用经典的宫腔镜技术或者使用宫腔镜技术并不安全的时候， 可以结合使用一些其他的宫腔镜技术。
如当宫腔粘连十分严重的时候，可以使用 Collins 电刀来扩大子宫腔。 宫腔镜引导下使用 Tuohy 针在透视引导下进行严重宫腔粘连钝性分解， 但其技术昂贵，并且会使患者暴露于电离辐射之下。 腹腔超声可用来引导宫腔镜下宫腔粘连松解，除了起到辅助引导作用， 还能同时检查盆腔其他器官。 在腹腔镜引导下使用宫腔镜进行松解。但由于数据有限，并发症发生 率高，因此并不推荐使用。
IUA诊断技术：
子宫输卵管造影，HSG
与宫腔镜在对IUA的诊断上相比， 使用造影剂的子宫输卵管造影 （HSG），敏感性为75％〜81 ％，特异性为80％，阳性预测值 为50％。 高假阳性率（高达39 ％）限制了它的使用，并且其没 有检测到子宫内膜纤维化或IUA 的性质和程度，因此其使用应限 于筛查试验。
宫腔粘连分类
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宫腔粘连分类
欧洲妇科内镜协会：
Ⅰ度子宫腔内多处有纤细膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常。
Ⅱ度子宫前后壁间有致密的纤维粘连，两侧宫角及输卵管开口可见。
Ⅲ度纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁。
Ⅳ度纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁。
Ⅴa度粘连带疤痕化致宫腔极度变形及狭窄。
Ⅴb度粘连带疤痕化致宫腔完全消失。
美国生殖协会评分标准：
1、宫腔粘连范围：<1/3为1分，1/3—2/3为2分，>2/3为4分。
2、粘连类型：薄膜样为1分，薄膜与致密之间为2分，致密粘连为4分。
3、月经情况：正常为0分，月经微量为2分，闭经为4分。
Ⅰ级（轻度）评分：1——4分；
Ⅱ级（中度）评分：5——8分；
Ⅲ级（重度）评分：9——12分
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“Asherman综合征”和IUA通常 可以互换使用，尽管“综合征” 一般需要存在相关的体征和症状 （如疼痛，月经不规则甚至闭经 和不孕等）。
病因病机： IUA的确切发病机制尚不清楚
IUA发生于子宫内 膜基底层损伤后子 宫肌壁间的相互黏 附；其修复过程包 括炎症期、组织形 成期、组织重建期 3个短暂重叠的时 期；由于子宫内膜 的修复多为不完全 再生，其功能受损， 最终形成瘢痕。
超声检查 超声检查简单、无创伤、可多次重复实施。与 宫腔镜检查相比，其对无积血形成的周边型粘 连诊断的敏感度仅为52% 。经阴道三维超声 检查则可以显示子宫腔整体形态及子宫内膜连 续性，能够测量子宫内膜厚度及内膜下血流。 能量多普勒超声可能在Asherman综合征女性 的初始评估和预后中起作用。 核磁共振 可分层评估子宫颈粘连时的宫腔上部情况，粘 连部位在T 2 加权像上表现为低信号。但由于 其价格昂贵，应用于IUA诊断的报道甚少，尚 不能评价其应用价值。
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IUA的诊断
诊断指南
Guidelines for Diagnosis of Intrauterine Adhesions
宫腔镜 宫腔镜检查是诊断IUA最准确的方法，应该在条 件允许的情况下首选。 B级 HSG和SHG
推荐等级：
A级：有良好和连贯的科
学证据支持； B级：有限的或不连贯的 证据支持； C级：主要根据专家共识。
纤维细胞增生活跃学说 任何原因使子宫内膜基底层损伤造成的上皮细胞及间质细胞再生 障碍、新生血管形成受阻、成纤维细胞增生以及细胞外基质过度 沉积等，均可导致纤维结缔组织增生，瘢痕形成。 神经反射学说 认为子宫颈内口是一特殊的神经分布区域，宫腔手术或搔刮所引 起的反射性神经痉挛并且呈持续痉挛状态，可能引起宫腔积血、 闭经、月经过少等临床症状；同时，还可能使子宫内膜失去对卵 巢激素的反应。 其他与发病相关的因素 （1）ER表达异常； （2）子宫内膜干细胞增殖分化异常； （3）宫腔微环境改变与纤维化微环境增强； （4）信号通路调节异常； （5）其他，如粘连性纤维母细胞诱发的炎症反应。
宫腔粘连分级评定标准
宫腔粘连分级评定标准
一般情况下，子宫粘连分三级。
有轻度子宫粘连、中度子宫粘连、重度子宫粘连。
1.轻度子宫粘连：轻度的子宫粘连，患者的输卵管开口和宫腔上端部位的病变会比较轻微。
通常宫腔累积面积小于25%，且粘连较薄，容易出现流产的现象，但是一般不会导致不孕。
2.中度子宫粘连：通常中度子宫粘连，宫腔粘连面积达到25-75%，还会导致精子和卵子形成受精卵的概率变小，容易引发不孕、月经不调等症状。
3.重度子宫粘连：通常重度子宫粘连，病变已经累及宫腔组织大于3/4，病情会比较严重，粘连较厚，通常会出现月经量减少、闭经，甚至不孕的现象。
在治疗期间，一定要保持好的心态，不要有太大的心理压力。
同时也要注意饮食清淡，不要吃辛辣、刺激的食物，否则会加重病情。
最新 浅谈宫腔粘连的超声诊断
4）遗传因素：有文献报道与遗传因素有关。
总之，宫腔粘连原因很多，但绝大多数是由于流 产或产后刮宫术造成。
发病机制
目前IUA形成的发病机制尚存在争议。 1，南昌大学学报（医学版）2011年9月，第51卷第
9期提出神经反射学说，认为宫颈内口是一特殊的 神经分布区域，有大量的神经节及高度分化的感觉 小体，刮宫时内口反射性痉挛，使得无完整上皮的 裸露部分易于粘连的倾向，若这种痉挛持续存就可 能发生粘连。 2，有国外学者认为IUA发生与子宫内膜修复障碍有 关。子宫内膜出现创伤后，内膜及相应小血管再生 能力下降，同 制，粘连形成。
刮宫时动作粗暴，均可造成子宫颈管内膜、宫体内膜及肌层的过度损伤而导 致IUA;另外，有不少文献报道，如子宫肌瘤剔除术、诊断性刮宫术、剖宫产 术及子宫填塞等也可导致IUA，但较为少见。
2）宫内感染：宫内膜亚急性或急性感染。子宫内 膜、宫颈管感染，尤其是反复人工流产，子宫内 膜损伤及感染机会增多，造成宫腔粘连的可能性 增大；药物流产后，绒毛组织虽排出，但蜕膜组 织长时间残留宫腔内影响子宫收缩，引起长时间 流血，继发宫内感染，导致宫腔粘连。
宫腔粘连的3D-US图像主要特点
三维是在二维的基础上增加了最能体现宫腔形 态子宫冠状切面的显示。
1）子宫内膜线不规则，回声不均匀，内膜厚 薄不均，最厚处小于0.5cm。
2）内膜回声显示不清，边缘粗糙，内可见部 分扭曲的线样强回声，宫内膜周边或内部可见 多处不规则 低回声区或低回声带（前后壁肌 层粘连），使子宫内膜回声连续性中断，内膜 与肌层回声分界不清。
鉴别诊断
宫腔粘连临床诊疗中国专家共识
据等级Ⅲ）。
选择经腹部超声监护简单易行、无创伤，借助 宫腔镜灌流介质与膀胱内液体形成的双向透声，可 以观察子宫肌层厚度及宫腔的轮廓特征，能够及时 发现子宫穿孑Ｌ。但是，一旦子宫穿孔，超声声像图 上难以提示穿孔部位的出血情况及周围器官损伤 与否，不能及时处理穿孑Ｌ。并且，即使是超声监护
问题６：ＴＣＩ认能量器械的选择？ 【专家观点或推荐】ＴＣＲＡ各种能量器械的选 择以减少子宫内膜损伤为前提（推荐等级ｃ）。 １．机械分离法：是在宫腔镜直视下通过非能量 器械如微型剪刀、扩张棒进行的粘连分离操作。优 点是可以避免能量器械对瘢痕周围正常子宫内膜 的电热效应及损伤、减少创面渗出、降低术后再粘 连形成。但是，由于宫腔的特殊解剖学形态和粘连 的类型均可能制约上述器械的使用，特别是对于肌 性周边型粘连的分离，不仅操作困难，并且不易创 面止血。此法不适用于中、重度ＩＵＡ手术”４１（证据
性（推荐等级Ｂ）。（２）由于现有的文献报道采用多
种分级评分标准，使得不同研究之间诊断标准不尽 统一，缺乏可比性。目前尚无任何１种分级评分标 准得到国际范围内的采纳，反映出每种评分标准均 存在自身缺陷（推荐等级Ｂ）。（３）参照美国生育学 会（ＡＦＳ）与欧洲妇科内镜学会（ＥＳＧＥ）提出的评分 量表，结合ＩＵＡ治疗效果及影响因素，同时，纳入与 治疗结局密切相关的临床指标，提出中国ＩＵＡ分级 评分标准（推荐等级Ｃ），见表１。
万方数据
主堡妇芒抖塞圭２Ｑ！§生１２旦笠５Ｑ鲞筮１２翅￡ｂ也』Ｑｂ§丛堡Ｙｎ！！！！，坠！！！里ｂ丛２Ｑ １５，ｙ！！．５Ｑ，盟！：１２
宫腔镜检查条件时选择（推荐等级Ｂ）。（３）超声及
虽有月经过少，但无生育要求，且无痛经或官腔积 血表现的患者，也不需要手术治疗（推荐等级ｃ）。
（３）对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的
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宫腔粘连评分标准及分类
宫腔粘连是指宫腔内子宫内膜或子宫肌层过度生长，在治疗或生育过程中导致炎症和/或手术创伤，引起子宫内情况的黏连。
宫腔粘连的严重程度和位置会影响到生育和流产率，也会影响排卵和月经。
下面是宫腔粘连评分标准及分类的介绍：
评估标准：
宫腔粘连严重程度的评估通常采用American Fertility Society （AFS）的评分标准。
AFS评分标准共有4个等级，分别为：- AFS-1级：子宫内膜间隔，没有宫腔黏连；
- AFS-2级：宫腔内可见黏连，但无子宫角黏连；
- AFS-3级：子宫角粘连，但仍可见宫腔；
- AFS-4级：腔道完全闭合，无法看到宫腔。
分类：
宫腔粘连按照形成原因可以分为以下两类：
1.外源性宫腔粘连
发生原因：
外伤和手术创伤，如刮宫、子宫肌瘤切除术、剖宫产等；
炎症，如输卵管炎、卵巢炎等。
诊断：
超声、宫腹腔镜、磁共振成像等。
2.内源性宫腔粘连
发生原因：
宫腔内膜异位症；
反复细菌感染；
内分泌紊乱，如多囊卵巢综合征等。
诊断：
宫腔镜检查，可观察到异常的宫腔内膜、粘液团等。