平安保险个人投保健康告知书
健康告知书3篇
健康告知书健康告知书（一）尊敬的客户：欢迎您来到我们的机构进行保险投保。
为了更好地确保您的权益和保障您的健康，我们需要您如实填写健康告知书。
请认真阅读以下内容，并如实填写。
1.基本情况姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系方式：2.健康状况2.1.过去10年内是否患有以下疾病或接受过以下治疗？（1）高血压（2）心脏病、心绞痛、心肌梗死、心律失常（3）脑卒中、脑血管疾病（4）癌症、肝炎、结核病、艾滋病（5）糖尿病（6）哮喘、慢性阻塞性肺病（7）肾脏疾病（8）精神疾病、抑郁症、焦虑症（9）手术或住院治疗（10）饮酒、吸烟、药物或毒品成瘾等2.2.是否有家族遗传病史（父母、兄弟姐妹或子女）？如有，请注明疾病名称和患病年龄。
2.3.是否有任何医学证明需要说明的疾病或情况？如有，请注明疾病名称、发作频率、治疗方式和效果等。
3.个人风险因素3.1.是否从事过以下危险职业或活动？（1）高空作业、深水潜水、宇航员等极端职业或运动；（2）煤矿、石油、天然气、辐射、化工等危险职业；（3）赛车、滑雪、跳伞、攀岩等高风险运动。
3.2.是否有任何因素增加患某些疾病的风险？（1）家族史中有某种疾病的遗传基因；（2）工作压力大、生活方式不规律等不良习惯；（3）患某种疾病的既往史或家族史。
尊敬的客户，您填写的所有内容只用于本机构的保险投保，在保证您隐私的前提下，我们会保护您的个人信息安全。
如有任何疑问请与我们联系，谢谢！健康告知书（二）尊敬的客户：欢迎您来到我们的机构进行保险投保。
为了更好地确保您的权益和保障您的健康，我们需要您如实填写健康告知书。
请认真阅读以下内容，并如实填写。
1.健康状况1.1.过去5年内是否患有以下疾病或接受过以下治疗？（1）消化道溃疡、胃炎、结肠炎等消化系统疾病（2）泌尿系统疾病、前列腺疾病等（3）甲状腺疾病、糖尿病等内分泌系统疾病（4）过敏、湿疹等皮肤疾病（5）近视、白内障等眼科疾病（6）听力下降、耳聋、鼻炎等耳鼻喉科疾病（7）气管炎、肺炎、肺结核等呼吸系统疾病1.2.是否有任何需长期或定期服药的疾病或情况？如有，请注明药物名称、用药时间和用药效果等。
团体保险个人健康告知书
团体保险个人健康告知书Health Statement for Group Insurance Insurants填 写 须 知Notice1. 在填写健康告知前，请详细阅读本公司相关保险产品条款，特别是保险责任和责任免除条款事项；Please read all the terms and conditions of this policy carefully before filling in this Statement of Health, especially articles concerning the benefits and exclusions.2. 请您完整填写本告知书内的相关部分。
请您准确填写、如实告知，这对于您的投保申请十分重要；Please fill out all relevant sections completely. Please be noted that it is very importance that all relevant questions on this Statement of Health are answered accurately and truthfully.3. 本告知书只有被保险人本人亲笔签名后生效。
如有修改，需在修改处加签字；The Statement of Health will not be valid until being signed by the insured him/herself. In case of any correction, additional signature shall be added next to the correction.4. 本告知书为投保人与保险公司所订立保险合同的组成部分。
与本告知书各事项相违背的任何口头承诺均属无效。
The Statement of Health shall be treated as a part of the entire insurance contract between policyholder and insurer. Any informal oralagreementwhich is inconsistent with the content of the Statement of Health shall be deemed as invalid.A 、被保险人资料（Information of Insurant ）投保人/ Company ：厦门大学 Xiamen University 被保险人姓名/ Name ：被保险人与员工的关系：□配偶 □子女 N/A The insured person and employee relations ：□Spouse □child 附属被保险人姓名： N/AName of the subsidiary insured ：N/A身份证号码： ID ： 性别/ Gender ：年龄/Age ：B 、个人健康问卷（Individual Health Questionnaire ）请您完整填写您的相关信息。
平安保险个人健康状况告知书
平安保险个人健康状况告知书疾病住院医疗免除责任确认书因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金责任：先天性疾病、并发症、后遗症、慢性病及遗传性疾病；被保险人在本附加合同生效前的未愈疾病；3、被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；4、被保险人的视力矫正手术或变性手术；5、被保险人的整容或矫形手术；6、被保险人遭受意外伤害；7、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的常见疾病；疾病住院责任免除的常见疾病种类如下：先天性疾病，并发症，后遗症，慢性病及遗传性疾病；具体常见病种有：高血压、高血脂、心脏病、冠心病、糖尿病、脑梗、脑出血、脑供血不足、椎基底供血不足、恶性肿瘤、慢性病毒性肝炎、妇科类疾病（包括流产及生育过程中产生的医疗费用）、子宫肌瘤、子宫息肉、乳房囊肿（肿块）、男性病、性功能障碍、不孕、肝硬化、类风湿性关节炎、慢性肾功能衰竭、贫血、消化性溃疡、慢性支气管炎、鼻炎、腰椎间盘突出、腰肌劳损、腰椎病、先天性肌强直、软骨营养不良、白化病、哮喘、中耳炎、过敏症、肥胖症、皮肤癌、痔疮、肛瘘、婴幼儿先天性疾病等可选择治疗时间治疗的疾病。
被保险人声明本人已仔细阅读上述所列疾病住院医疗责任免除并对该免责条款无任何异议。
本人确保投保时身体健康、既往无病史、无先天性疾病。
如有带病投保情况，即使保单签发、合同生效、贵公司仍可按照《保险法》规定，不承担任何保险责任。
本人授权相关保险公司查阅本人相关医疗记录及病历资料。
卡号：姓名：身份证号：被保险人签字：年月日关于慢性病根据近因原则及各保险公司条款：既往症、遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准，以及慢性疾病发生的医疗费用，保险公司不承担给付保险金的责任。
其中“慢性病”是指拥有以下两个或两个以上特点的疾病或伤害：（1）没有已知的公认的有效治疗方法；（2）永久的持续存在；（3）复发或可能复发；（4）需要缓解治疗；（5）需要长期的监护、会诊、检查或治疗；（6）需要康复治疗或特别训练。
平安保险个人投保健康告知书
3、过去五年内是否因受伤或生病住院治疗？
⑴咼血压症、心肌病、主动脉血管瘤，心脏瓣膜疾病、心博过缓性或心博过速 性心律不整？
⑵脑中风(脑出血、脑栓塞、脑梗塞)、短暂性脑缺血、脑瘸、脑动脉血管瘤、 脑静动脉畸形、多发性硬化症、癫痫、肌肉萎缩症、脊髓病变、重症肌无力、巴 金森氏症、精神病？
是口 否口 若是请填填写符 合的项目
8、是否有跛行、脊柱或胸廓畸形、四肢(含手指、足址)缺损或畸形、听力障 碍、嗅觉障碍、中枢神经系统障碍？
是口 否口
备注:
被保险人声明
本人上述告知内容均属实且完整无误。若是告知不实，即使保单签发、合同生效、贵公司仍可按 照《保险法》规定，不承担任何保险责任。
本人授权平安人寿保险股份有限公司查阅本人相关医疗记录及病历资料。
(3)肺气肿、支气扩张症、尘肺症、肺结核？
(4)肝炎、肝炎病毒携带者、肝内结石、肝硬化、肝功能异常？
⑸肾脏炎、肾病症候群、肾机能不全、尿毒症、肾囊肿？
⑹视网膜出血或剥离、视神经病变？
(7)癌症(恶性肿瘤)或未经证实为良性或恶性之肿瘤、胃或大肠息肉？
(8)血友病、白血病、贫血、紫斑症？
(9)糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症、脑下垂体机能亢进或低下、肾上腺 功能亢进或低下？
(10)红斑性狼疮、胶原症？
(11)艾滋病或艾滋病携带者？
(12)酒精或药物溢用成瘾、眩晕症、脑震荡、肢体麻痹？
(13)食道、胃、十二指肠溃疡或出血、溃疡性大肠炎、胰脏炎？
(14)肝脓疡、黄疽，肝或脾肿大？
(15)慢性支气管炎、气喘、肺脓疡、肺栓塞？
(16)痛风、高血脂症、青光眼、白内障？
(17)乳腺炎、乳漏症、子宫内膜异位症，阴道异常出血(女性被保险人回答)？
个人健康状况告知书
个人健康状况（及超龄人职工作）见告书敬爱的 __________性别 _____年纪 _____身份证号码____________1、您好，按有关规定，您已属于超龄人员（45 周岁），不合适再参加本企业工作，可是基于您的一再要求，您自觉到我企业从事的工作。
该工作存在必定的人身危险性，我们已将该工作可能出现的熬夜、滑到、跌落、眩晕、尘埃侵袭、下雨、雷电、暑热、积雪、上下班路上等以及因为注意力迟滞而致使的伤害等危陡峭素所有见告您。
2、自己自觉应聘参加企业工作，因自己年纪已超出本企业用工年纪（ 45 周岁）规定，特向企业作出以下承诺：为建立友好一致的雇主与雇工之间的关系，明确两方权益，针对雇工所从事的工作性质（即保洁员），雇工须承诺没有以下个人健康问题：（1、脑、神经系统及精神方面的疾病，比方：频频头疼或或眩晕，脑部需要或已经做过手术或其余症状。
2、心血管疾病。
比方：心慌、胸痛胸闷、原由不明的眩晕、心脏病、高血压、心肌病、动脉瘤等。
3、呼吸系统疾病。
比方：频频咳嗽咯痰、咯血、肺气肿、肺芥蒂、肺结核等。
4、消化系统疾病。
比方：原由不明的短期内消瘦、肝区悲伤、乙肝或其余肝炎、肠炎。
5、内分泌、血液系统疾病。
比方：糖尿病、痛风、尿毒症、白血病、淋巴瘤或其余。
6、五官科疾病。
比方：近期不明原由的声音沙哑、听力降落、耳鸣、美尼尔病、五官手术史或其余。
7、其余各样癌症疾病。
）假如有以上状况请用工前见告企业，并附加三甲以上医院治疗诊疗证明，及主治医师康复证明及建议！3、对于自己工作的内容及注意事项，企业工作人员已向我详细地见告。
自己认识自己的身体状况，自己完满理解并可以恪守履行完成。
因自己原由产生的所有责任以及发生的所有开销由自己肩负。
并肩负给企业的损失补偿责任。
4、在工作过程中，假如自己因为身体不适或其余原由致使自己不可以连续达成工作，自己应主动提出辞职申请；同时企业有权立刻终止用工协议。
5、在工作中若因自己原由致使突发疾病发买卖外状况，或因本人身体不好，坚持参加工作所产生的所有结果均由自己肩负。
健康告知书
健康告知书本人声明完全知晓被保险人健康/职业状况，针对下列问题的回答属实，并以此作为保险合同的组成部分，如有隐瞒或告知不实，足以影响保险公司承保决定的：（1）所签发的保险单将视为无效，保险公司有权解除合同。
（2）若发生保险事故，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。
1.被保险人被诊断患有以下任一疾病，或出现以下任一体征或检查异常：恶性肿瘤（包括白血病）、癌前病变、原位癌、类癌；乙型肝炎或乙肝病毒携带者、丙型肝炎或丙肝病毒携带者；溃疡性结肠炎；不明性质的肿块、息肉、结节、肿瘤、囊肿、新生物，占位,肌瘤，腺瘤，纤维瘤，淋巴结肿大；反复发热，、吞咽困难、痰中带血，咯血、便血（非痔疮出血）或黑便、血尿、严重贫血（血红蛋白低于等于70g/L）,半年内非健身原因所致的体重减少5公斤以上；肿瘤标志物或组织及细胞病理学检查异常。
肿瘤标志物*：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、前列腺特异性抗原（PSA）、癌抗原125（CA125）、癌抗原199（CA199）、癌抗原15-3（CA15-3）、癌抗原50（CA50）、糖类抗原242（CA242）、胃癌相关抗原（CA72-4）、铁蛋白（SF）、β2微球蛋白（β2-MG）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、鳞状癌细胞抗原（SCCA）、核基质蛋白-22（NMP-22）、α-L岩藻糖苷酶2.女性被保险人过往和目前存在下列症状：不规则阴道出血；乳头异常溢液、糜烂或回缩；乳房表面皮肤凹陷、皱褶或皮肤收缩；宫颈肿物/上皮内瘤样病变；畸胎瘤、葡萄胎、绒毛膜癌或其他滋养细胞疾病。
3.被保险人的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）中是否有2位或2位以上在60周岁前被诊断为患有癌症。
4.被保险人过去2年内投保癌症疾病保险或癌症医疗保险时，被保险公司拒保、延期、加费或者附加条件承保。
5.被保险人职业是否属于《高危职业表》中所列职业？防腐蚀工、油制气工、炼焦工、焦炉机车司机、煤制气工、煤气储运工、硫酸铵生产工、过磷酸铵生产工、硫酸生产工、硝酸生产工、盐酸生产工、磷酸生产工、纯碱生产工、烧碱生产工、氟化盐生产工、缩聚磷酸盐生产工、气体深冷分离工、制氧工、工业气体液化工、二氧化硫制造工、脂肪烃生产工、橡胶生产工、化纤聚合工、其他有毒物品生产工、火药炸药业制造人员、子弹制造人员、火工品制造人员、烟花爆竹业人员。
健康免责协议书范本
健康免责协议书范本# 健康免责协议书范本尊敬的参与者：感谢您参与本次[活动名称]。
为了确保活动顺利进行，保障参与者的身体健康和安全，特制定本健康免责协议书。
请您在参与活动前仔细阅读以下条款，并在确认无异议后签字。
### 一、健康状况声明1. 我自愿参加本次[活动名称]，并已充分了解活动的性质、可能的风险以及对健康状况的要求。
2. 我声明自己身体健康，没有患有任何可能影响参与活动或对他人造成危险的疾病，包括但不限于心脏病、高血压、糖尿病、呼吸系统疾病等。
3. 如在活动过程中出现任何健康问题，我将立即告知组织者，并按照组织者或医疗人员的指导采取相应措施。
### 二、风险认知与接受1. 我已充分了解并接受参与[活动名称]可能带来的风险，包括但不限于意外伤害、身体不适等。
2. 我同意在活动过程中遵守所有安全规定和指导，不进行任何可能危及自身或他人安全的行为。
### 三、责任免除1. 本次活动组织者已尽到合理的安全保障义务，对于因我自身原因或不可抗力因素导致的任何损失或损害，组织者不承担任何责任。
2. 我同意在活动中发生的任何意外事故，均由我个人承担相应的责任和后果。
### 四、紧急情况处理1. 在活动中如遇紧急情况，我授权组织者采取必要的紧急处理措施，并在必要时联系我的紧急联系人。
2. 紧急联系人信息如下：- 姓名：[紧急联系人姓名]- 联系电话：[紧急联系人电话]- 与我的关系：[关系说明]### 五、保险事宜1. 我已了解本次活动是否提供保险，并根据自身需求决定是否购买额外的个人保险。
2. 如活动中发生意外，我将根据保险条款向保险公司申请理赔，组织者不承担保险责任。
### 六、法律适用与争议解决1. 本协议的解释、适用及争议解决均适用中华人民共和国法律。
2. 如对本协议内容发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成时，可提交至[约定的仲裁机构或法院]进行解决。
### 七、其他1. 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
平安保险个人投保健康告知书
若是请填填写符合的项目
8、是否有跛行、脊柱或胸廓畸形、四肢（含手指、足址）缺损或畸形、听力障碍、嗅觉障碍、中枢神经系统障碍？
是□否□
备注：
被保险人声明
本人上述告知内容均属实且完整无误。若是告知不实，即使保单签发、合同生效、贵公司仍可按照《保险法》规定，不承担任何保险责任。
本人授权平安人寿保险股份有限公司查阅本人相关医疗记录及病历资料。
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
5、目前身体状况是否失明，聋哑，言语、咀嚼、四肢机能障碍？
是□否□
6、是否己确知怀孕？如是，己经几月？（女性被保险人回答）
是□否□
7、投保前过去一年内是否仍患有下列疾病?
投保人签字：被保险人签名（未成年须由监护人签名）
年月日
投保前过去一年内是否仍患有下列疾病7否是肺炎支气管炎气胸肋膜炎疝气痔疮胆结石胆囊炎慢性胃炎尿填是若请填道结石或发炎骨盆腔发炎甲状腺肥大或发炎脑膜炎头部外伤骨折脑项合的符写乳突炎中耳炎梅尼尔氏症鼻窦炎鼻中隔弯曲性麻痹弱视角膜疾目淋巴腺肿大椎间盘突出关节炎甲状腺肿肾上腺疾病良性肿瘤静脉曲张血管瘤蛋白尿血尿
肺炎、支气管炎、气胸、肋膜炎、疝气、痔疮、胆结石、胆囊炎、慢性胃炎、尿道结石或发炎、骨盆腔发炎、甲状腺肥大或发炎、脑膜炎、头部外伤、骨折、脑性麻痹、弱视、角膜疾病，乳突炎、中耳炎、梅尼尔氏症、鼻窦炎、鼻中隔弯曲、淋巴腺肿大、椎间盘突出、关节炎、甲状腺肿、肾上腺疾病、良性肿瘤、静脉曲张、血管瘤、蛋白尿、血尿？
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平安保险个人健康状况告知书
被保人姓名：职业：投保人姓
名：
职业
性别：工种：性别：工种：
以下告知事项请据实回答下列问题。
若答“是”，请在备注栏详细说明。
1、过去两年内是否曾因接受健康检查有异常情形而被建议接受其它检查或治
疗？（也可提供该检查报告以供参考）
是□否□
2、最近二个月内是否曾因受伤或生病接受医师诊治或用药？是□否□
3、过去五年内是否因受伤或生病住院治疗七日以上？是□否□
4、是否曾患有下列疾病而接受医师诊治？用药？
(1)高血压症、心肌病、主动脉血管瘤，心脏瓣膜疾病、心博过缓性或心博过速性心律不整？
(2)脑中风（脑出血、脑栓塞、脑梗塞）、短暂性脑缺血、脑瘸、脑动脉血管瘤、脑静动脉畸形、多发性硬化症、癫痫、肌肉萎缩症、脊髓病变、重症肌无力、巴金森氏症、精神病？
(3)肺气肿、支气扩张症、尘肺症、肺结核？
(4)肝炎、肝炎病毒携带者、肝内结石、肝硬化、肝功能异常?
(5)肾脏炎、肾病症候群、肾机能不全、尿毒症、肾囊肿？
(6)视网膜出血或剥离、视神经病变？
(7)癌症（恶性肿瘤）或未经证实为良性或恶性之肿瘤、胃或大肠息肉？
(8)血友病、白血病、贫血、紫斑症?
(9)糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症、脑下垂体机能亢进或低下、肾上腺功能亢进或低下？
(10)红斑性狼疮、胶原症？
(11)艾滋病或艾滋病携带者?
(12)酒精或药物溢用成瘾、眩晕症、脑震荡、肢体麻痹？
(13)食道、胃、十二指肠溃疡或出血、溃疡性大肠炎、胰脏炎？
(14)肝脓疡、黄疽，肝或脾肿大?
(15)慢性支气管炎、气喘、肺脓疡、肺栓塞？
(16)痛风、高血脂症、青光眼、白内障？
(17)乳腺炎、乳漏症、子宫内膜异位症，阴道异常出血（女性被保险人回答）？是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□
5、目前身体状况是否失明，聋哑，言语、咀嚼、四肢机能障碍？是□否□
6、是否己确知怀孕？如是，己经几月？（女性被保险人回答）是□否□
7、投保前过去一年内是否仍患有下列疾病?
肺炎、支气管炎、气胸、肋膜炎、疝气、痔疮、胆结石、胆囊炎、慢性胃炎、尿道结石或发炎、骨盆腔发炎、甲状腺肥大或发炎、脑膜炎、头部外伤、骨折、脑性麻痹、弱视、角膜疾病，乳突炎、中耳炎、梅尼尔氏症、鼻窦炎、鼻中隔弯曲、淋巴腺肿大、椎间盘突出、关节炎、甲状腺肿、肾上腺疾病、良性肿瘤、静脉曲张、血管瘤、蛋白尿、血尿？是□否□若是请填填写符合的项目
8、是否有跛行、脊柱或胸廓畸形、四肢（含手指、足址）缺损或畸形、听力障
碍、嗅觉障碍、中枢神经系统障碍？
是□否□备注：。