高处作业安全许可证[模板]
高处作业许可证
高处作业有充足照明
13
作业方法（安装、拆除等）合理可靠
14
特级高处作业配有通讯工具
15
补充措施：
承包商施工经理：日期：
承包商安全经理：日期：
专业监理工程师：年月日时
监理安全主管：年月日时
备注：1.本证最长有效期为7天，一个施工点一张许可证；
2.作业负责人负责将本证向所有涉及作业人员解释和进行安全技术交底，并在向监理单位递交申请时附带交底纪录；
3．此证一式三份，现场张挂一份，承包商和监理单位各执一份并保留一年。
附件十一：高处作业许可证
编号：
凡15米以上（三级）高处作业，必须办理高处作业许可证。
工程名称：
施工地点：
承包商：
作业负责人：
作业时间：年月日时起至年月日时止
作业人员：
作业内容：
序号
作业条件确认
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合要求
3
作业人员佩带五点式安全带，作业面有合适安全带系挂点
4
工作人员携带工具袋
5
邻近地点无架空线或有毒、有害风险源
气候条件：无雷电、暴雨、大雾、大风
7
现场搭设的防护栏杆符合安全规程规定，脚手架已悬挂合格标牌
8
高处作业面无易坠落设备、工具、材料等
9
垂直交叉作业中间有隔离设施，作业区域下方有合适的警示隔离
10
通道、梯子符合项目安全要求
11
在不承重屋面上作业应搭设并站在固定承重板上
高处作业许可证审批表
其它安全预防措施（可附页）：
检查人： 检查时间： 年 月 日 时 分
监护人意见：
作业负责人意见：
监护人： 日期： 年 月 日
作业负责人： 日期： 年 月 日
作业
起止时间
年 月 日—— 年 月 日 8:00-12:00,13:00-17:00
结果
正常□ 变更□ 中断□ 撤销□
非正常原因
高处作业工作许可证
许可证编号：
作业单位：
作业地点：
作业高度 米
作业级别 级
预计作业时间：年 月 日—— 年 月 日 8:00-12:00,13:00-17:00
作业内容
作业执行人姓名：
资质证编号：
作业负责人：
联络电话：
危害辨识及风险评估（可附页）
安全措施（可附页）
个人防护用品缺陷
选择合格安全防护用品
是□ 否□ 不适用□
配备必要的联络工具，并指定专人负责联系？
是□ 否□ 不适用□
登不坚固的结构(如彩钢板屋顶、石棉瓦、瓦棱板等轻型材料)作业前，保证其承重的立柱、梁、框架的受力能满足所承载的负荷？
是□ 否□ 不适用□
与其它作业交叉进行时，应按指定的路线上下，不得上下垂直作业。如果需要垂直作业时应采取可靠的隔离措施？
监理单位审批意见
审核人：
日期： 年 月 日
批准人
意见
批准人：
日期： 年 月 日
高处作业工作许可证
（第二联：现场记录）
许可证编号：
安全措施
落实情况
落实人：
日期： 年 月 日
现
场
安
全
措
施
检
查
已对作业人员进行安全教育？
(完整word版)高空作业票证样本
□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV 以下带电体低于1.7m 、距离20KV ～35KV 带电体低于2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
编号：XXX 有限公司第一联：存 根高处作业风险分析和安全措施□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
《高处安全作业票(证)》模板
签字： 年 月 日 时 分
审核部门负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
审批部门负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
《高处安全作业票（证）》
高处安全作业票（证）编号
申请单位
申请人
作业申请时间
作业实施时间
作业地点
作业内容
作业高度
作业类别作业单位监护人 Nhomakorabea作业人
涉及的其他特殊作业
涉及的其他特殊作业安全作业证编号
风险辨识结果
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
安全交底人
接受交底人
作业单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
高处作业票据模板
一级高处作业许可证编码：MYH.01/BA.ZDJL-01.06.01(B/2) 编号：施工/作业单位作业单位作业负责人及联系电话作业所在单位作业地点和内容作业人员姓名作业时间年月日时分至年月日时分危害识别：签字：作业负责人序号主要安全措施落实人确认签字1 作业前进行工作危害分析，气候、环境符合要求作业单位安全管理人员2 作业人员身体条件符合要求作业单位安全管理人员3 作业人员着装符合工作要求作业单位安全管理人员4 作业人员佩戴安全带、使用的安全梯或安全绳等符合安全要求作业单位安全管理人员5 作业人员携带、使用工具、工具袋符合要求作业单位安全管理人员6 作业人员佩戴：A.过滤式呼吸器B.空气式呼吸器作业单位安全管理人员7 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程作业单位安全管理人员8 垂直分层作业中间有隔离设施作业单位安全管理人员9 梯子或绳梯符合安全规程规定作业单位安全管理人员10 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上作业单位安全管理人员11 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯作业单位安全管理人员补充措施各专业管理人员作业负责人申请已组织危害识别，现场措施已到位，作业人、监护人到位。
第一联施工作业单位留存施工作业单位安全管理人员审批 已到作业现场进行检查，安全措施到位完工验收年 月 日 时 分签名监护人如果作业条件，工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废 ，本许可证二级高处作业许可证编码：MYH.01/BA.ZDJL-01.06.02(B/2) 编号： 施工/作业单位 作业单位作业负责人及联系电话作业所在单位作业地点和内容 监护人作业人员姓名作业时间年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分危害识别：签字：作业负责人 序号 主 要 安 全 措 施落实人确认签字1 作业前进行工作危害分析，气候、环境符合要求 作业单位安全管理人员2 作业人员身体条件符合要求 作业单位安全管理人员3 作业人员着装符合工作要求作业单位安全管理人员 4 作业人员佩戴安全带、使用的安全梯或安全绳等符合安全要求 作业单位安全管理人员 5 作业人员携带、使用工具、工具袋符合要求 作业单位安全管理人员6 作业人员佩戴：A.过滤式呼吸器 B.空气式呼吸器 作业单位安全管理人员7 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 作业单位安全管理人员8 垂直分层作业中间有隔离设施 作业单位安全管理人员 9梯子或绳梯符合安全规程规定作业单位安全管理人员 10 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上作业单位安全管理人员第一联作业所在单位留存11 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯作业单位安全管理人员补充措施各专业管理人员监护人已落实职责及现场安全措施。
化工厂高处作业安全许可证模板
内蒙古××煤化科技有限公司
ECO/IMM/QHSE/ZD-813-01a
作业地点存在下列危险（ 打√ 注明“有”，
作业所属车间负责确认）
进入作业现场应佩戴的特殊安全防护装备（除最基本的“5+1”个人防护用品之外）：（ 打√ 注明“有”，申请人负责确认） 其他安全检查项：（在对应的格内打√，作业申请人与车间工程师或主任共同负责确认）
安全交底及承诺：
作业结束检查确认：
备 注: 1、车间主任和工程师经培训授权后作为所属区域授权审批人；
2、作业类别：特殊高处作业、化工工况高处作业和一般高处作业；
3、作业人员和作业所属区域车间各持一份，车间负责存档，时间最少为3个月；
4、作业期间生产工况发生变化，影响高处作业人员安全时，车间应立即通知作业人员停止作业，撤离现场；。
高空作业票证样本
□ 一级高处作业XXX 有限公司1•作业部门审批：①一级高处作业:2m w 作业高度v 5m ②在坡度大于45。
的斜坡上面以及在升降 （吊装）口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2. 安全部门审批：①二级高处作业:5m ＜作业高度v 15m ②三级高处作业：15m w 作业高度v 30m ；③在易燃、 易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化 工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3. 主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业：作业高度》30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业； ③特殊高处作业包括：在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业； 在降雨、降 雪、阵风风力》6级（风速》10.8m/s ）时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产 性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温 2C 及以上）或低温（气温低于 5 C ）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地 （零） 电位或等（同）电位作业方式，在接近（距离 10 KV 以下带电体低于1.7m 、距离20KV 〜35KV 带电 体低于2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4. 其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》 （附后）。
5. 本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份， 一份交作业人员，一份由管理部 门留存。
□二级高处作业 □特级高处作业 高处作业安全许可证编号:注:第 联 存 根□ 一级高处作业 XXX 有限公司□二级高处作业 □特级高处作业高处作业安全许可证第二联••作业人随身携带1•作业部门审批：①一级高处作业:2m w 作业高度v 5m ②在坡度大于45。
的斜坡上面以及在升降 （吊装）口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
登高作业许可证
3、必须配备工具包，以免备件和工具坠落；不得手持工具登高；不得抛传 工具、物料；不可往下抛丢物料、杂物； 安全作业 注意事项 4、遇有六级以上大风或大雾、大雪、雷雨等恶劣天气，严禁登高作业； 及要求 5、作业区域应与高压线网保持安全距离；
6、现场监护人员不得擅自脱离作业现场； 7、高处作业一次申请有效期为24小时（当天）；未经批准不得擅自登高作 业；
申请部 门： 作业时 间： 作业地 点：
作业描述 及目标
登高作业许可证
编号：
年
月 日至
年
月
日
使用何种登高设备（如脚手架，梯，升降 车，叉车等）
作业人：
监护人员：
作业级 核合格；
2、登高作业人员必须及安全带，安全带必须高挂抵用，地面应拉警示带， 垂直交叉作业现场应有隔离措施；
年月日
8、此表一式二份，作业前送调度一份；作业小组持一份现场作业，作业完 毕后交作业所属地主管领导存档；
我（申请人）已确认明晰上述作业内容及要求，并已经做好必要的工作准 作业部门 备，有祥细、合理的作业方案。
作业负责人（申请人）：
审批意见 作业部门:
安全部门：
安全与运营部经理：
年月日
年月日
备注 此表由安全与运营部调度中心保存，期限一年，
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
作业后高处或现场有杂物
清理
8
现场噪音与视觉
配备必要的联络工具，或指定专人负责联系
9
上下垂直作业
采取可靠的隔离措施，并按指定的路线上下
10
易滑动、滚动的工具、材料堆放在脚手架上
采取措施防止坠落
11
登石棉瓦、瓦棱板等轻型材料作业
必须铺设牢固的脚手板，并加以固定，脚手板上要有防滑措施
12
抛掷物品伤人
不准抛掷物品
13出Leabharlann 危险品泄漏立即停止作业，人员撤离
作业前必须进行安全教育
3
安全监护
指派专人监护，并坚守岗位
4
劳动保护
按规定佩安全带等，能够正确使用防坠落用品与登高器具、设备
5
材料、器具、设备状态
检查材料、器具、设备，必须安全可靠
6
人员活动
上下时必须精神集中，禁止手中持物等危险行为，工具、材料、零件等必须装入工具袋
7
带电高处作业
必须使用绝缘工具或穿均压服
高处作业安全许可证
申请部门
申请人
作业地点
作业时间
年月日时起，至年月日时止
作业内容
作业高度
安全措施
作业人员
（签字）
作业人：
监护人：
高处作业审批意见：
安全主任：年月日
附表：
序号
风险性分析
安全措施
备注
1
作业人员身体状况
对患有职业禁忌症和年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等，不准进行高处作业
2
作业人员是否知道现场危险状况
风险性分析安全措施备注作业人员身体状况对患有职业禁忌症和年老体弱疲劳过度视力不佳及酒后人员等不准进行高处作业作业人员是否知道现场危险状况作业前必须进行安全教育安全监护指派专人监护并坚守岗位劳动保护按规定佩安全带等能够正确使用防坠落用品与登高器具设备材料器具设备状态检查材料器具设备必须安全可靠人员活动上下时必须精神集中禁止手中持物等危险行为工具材料零件等必须装入工具袋带电高处作业必须使用绝缘工具或穿均压服现场噪音与视觉配备必要的联络工具或指定专人负责联系上下垂直作业采取可靠的隔离措施并按指定的路线上下10易滑动滚动的工具材料堆放在脚手架上采取措施防止坠落11登石棉瓦瓦棱板等轻型材料作业必须铺设牢固的脚手板并加以固定脚手板上要有防滑措施12抛掷物品伤人不准抛掷物品13出现危险品泄漏立即停止作业人员撤离14作业后高处或现场有杂物清理