《临时用电作业作业安全许可证》【范本模板】

1
作业人员经过安全教育，佩戴劳动防护用品和安全防护用具均符合要求.
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2
所有临时用电设备、设施安装接线源自由持证电工进行。□3
临时用电已采用TN-S接零保护系统，电气设备的金属外壳已连接保护零线。
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4
线路敷设、配电盘柜、开关、插座、插头、引线等均已符合安全规定。
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5
施工临时用电所用电源应由生产管理部门指定，严禁接用生产设备电源。
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10
临时用电电源停、送电均应由生产单位值班电工负责。
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11
在储罐区和具有火灾爆炸危险等场所内一般不允许接临时电源，确实需要时，应使用相应防爆等级的电源、电器元件和线路。
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补充措施
工作组成员对风险分析及采取的措施确认签字
申请作业单位意见
年 月 日（章）
属地单位管理部门意见
年 月 日(章）
属地单位安全部门意见
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6
所有配电箱门已上锁,并由专人负责,并清晰标记名称及安全警示标志。
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7
已编制临时用电作业安全技术措施和触电事故应急救援预案。
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8
临时用电设备、手持电动工具安全防护齐全有效，均已做到“一机、一闸、一漏”。严禁电焊机外壳直接接地或接工作零线。
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9
临时用电设备已做好防雨、水措施，工作行灯电压不超过36伏，部件绝缘良好。
年 月 日（章）
属地单位主管领导审批
年 月 日（章）
临时用电作业开工前，属地单位车间或运行岗位当班班长补充意见及验票签字:
年月日时 分
本证一式两份：一份留存属地单位安全部门，一份由作业负责人保存于作业现场备查。
临时用电作业安全许可证
属地单位：记录编号:
申请作业单位
作业负责人
作业地点、区域
现场监护人
作业内容
持证电工
电压等级
用电设备
用电总负荷
作业时间
年月日时分始， 至 年月日时分止.
风险分析
存在的 危险因素
可能发生的事故
物体打击□ 机械伤害□ 触电□ 火灾□ 爆炸□
高处坠落□ 其他伤害:
序号
主要的安全措施
确认及签字