儿科补液液体疗法

代谢性碱中毒metabolic alkalosis
病因：（体内 H + 丢失或HCO3－蓄积）严 重呕吐、严重低钾血症、大剂量使用皮质 激素、过多使用碱性药物…
临床表现：呼吸浅慢、头疼、烦躁、手足麻 木、手足搐搦（低钾或低钙）。
PH 轻症 〈7.6
HCO3－mmol/L CL - mmol/L
〈40
血清 Ca+﹤1.75mmol/L (7mg/dl) → 低钙血症 Mg+﹤0.6mmol/L (1.5mg/dl) → 低镁血症
原因：
进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿
低钙和低镁血症
脱水纠正前，可不 出现症状
血液浓缩
酸中毒时离子钙增 多
脱水酸中毒纠正后 易出现症状
阴离子间隙AG=Na+ -（CL- +HCO3 - ） 正常值8-16mmol/L。
正常AG型代谢性酸中毒
高AG型代谢性酸中毒
正常AG型代谢性酸中毒
病因（ HCO3-丢失过多或CL-增加） ：
HCO3-丢失过多：腹泻、近端肾小管酸中毒。 HCO3-产生不足：远端肾小管酸中毒。 摄入含CL-的物质过多：氯化钙、氯化钠
失Na﹢﹤失水，血Na﹢﹥150mmol/L，常由医 源性引起，大量输入高渗性液体。
正常水平 等渗性脱水
水
血浆 组织间液 细胞内液
特点：
a脱水体征相 对较轻，剧 烈口渴
b脑细胞脱水Βιβλιοθήκη 低钾血症hypokalemia
钾〈3.5mmol/L，(正常血钾3.5-5.5mmol/L)
病因：
钾的入量不足：长期进食不足，静脉补充 不够
混合溶液
口服补液盐 Oral rehydration salt
口服补液疗法
适应症： 轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀 方法：轻度: 50 -80ml/kg 中度 : 80-100 ml/kg
8- 12h内将累积损失补足，少量多餐 注意事项：ORS 中，K+ 20mmol/L （ 0.15%
血液稀释
酸中毒纠正后，离 子钙减少
低钙和低镁血症
临床表现：震颤、手足搐搦、惊 厥。 多在补液后出现。若补钙后 抽搐仍不见缓解，注意低镁。
酸碱平衡紊乱acid-base disturbance
正常pH7.35-7.45
酸中毒pH〈7.35
碱中毒pH >7.45
代谢性酸中毒: metabolic acidosis
>85
重症 > 7.6
>40
〈85
治疗
治疗原发病。 轻症：0.9%氯化钠（生理盐水）静点补充氯
离子。 重症：
0.9%氯化铵静点，3ml/kg可降低HCO3－ 1mmol/L。
氯化铵量mmol=（测得HCO3－ -22）×0.3 ×体重 ，先予1/2，配成等张掖静点。
缺钾者补充氯化钾
呼吸性酸中毒respiratory acidosis
脱水 Dehydration
由于呕吐、腹泻等丢失体液和摄入 量不足，使体液总量尤其细胞外液 减少，导致不同程度脱水。
判定标准：
意识状态 皮肤粘膜干燥程度 皮肤弹性 前囟眼窝凹陷程度 末梢循环（血压、脉搏、心率、肢温、
体温、尿量、毛细血管充盈时间）
Characteristic peaking of the skin in a dehydrated child
B.低渗性脱水：Hypotonic Dehydration
失Na﹢﹥失水，血Na﹢﹤130mmol/L，常见于营养 不良患儿伴腹泻及腹泻时补充大量非电解质溶液。
特点：
正常水平 等渗性脱水
a容易发生休克。 b脑细胞水肿
水
c脱水体征明显，
口渴不明显
血浆 组织间液 细胞内液
C.高渗性脱水：Hypertonic Dehydration
举例：
体重10kg，血HCO3－12 mmol/L，代入公式 碱剂需要量mmol=（22-12）×0.6 ×10=60 5%NaHCO3ml数=60×1.7=102≈100 首次予计算量的1/2，即5%NaHCO350ml 1.4%NaHCO3 ml=5%NaHCO350ml＋5%GS100ml=150ml
电解质溶液：
0.9%NaCl（生理盐水）：等张液 3% NaCl：高张液，用于纠正低钠血症，
6ml/Kg提高血钠5mmol/L。 碱性溶液，用于纠正酸中毒：
1.4%NaHCO3为等张，5%NaHCO3高张 （3.5张）。乳酸钠：1.87%为等张， 11.2%为6张。 15%KCl：13.5张。用时需稀释，100ml 液＋2ml10%KCl=0.3%kKCl含钾液不能直 接静推，以免抑制心肌而死亡。
钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾， 静脉补 钾需 4-6天。
脱水纠正前不出现低钾
脱水——血液浓缩 酸中毒----钾从细胞
内移向细胞外
尿少——钾排出相对 少
补液后易出现低钾
补液——血液稀释 酸中毒被纠正----钾从细
胞外移向细胞内
随尿量增加——钾被排 出体外
输入大量葡萄糖——合 成糖原需钾参与
高AG型代酸：改善微循环、纠正缺氧。
补碱计算方法1：碳酸氢钠首选
碱剂需要量mmol=（22-测得HCO3－）×0.6 ×体重 碱剂需要量mmol=∣-BE∣×0.3 ×体重 5%碳酸氢钠1ml =0.6 mmol碳酸氢钠 1 mmol碳酸氢钠≈1.7ml 5%碳酸氢钠 5%NaHCO3稀释3.5倍为1.4%NaHCO3（等张液）。 故可将5%NaHCO3加2.5份5%-10%的葡萄糖稀释。 首次予计算量的1/2，据治疗情况决定再用药否。
补碱计算方法2
按提高血浆HCO3－5mmol/L计算，1.4%NaHCO3 3ml/Kg或5%NaHCO3 1ml/Kg可提高[HCO3－]约 1mmol/L。
举例：体重10kg，血HCO3－12 mmol/L 1.4%NaHCO3 ml=5 ×3 ×10 =150 ml
或5%NaHCO3 ml=5 ×1 ×10=50ml 即1.4%NaHCO3ml=5%NaHCO350ml+5%GS100ml=150ml
继续损失量：继续腹泻呕吐量，1/2张液 体，常用1：1。
生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤 不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/3--1/5张液， 常用生理维持液。
定输液速度：先快后慢
扩容阶段: 对重度脱水有循环障碍者，目 的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功 能。用2：1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠 20ml/kg，总量不超过300ml，30--60分 钟内静脉注入。
定输液总量：第一天补液
补液总量=累积损失+继续损失+生理需要 量
累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据 此判断脱水程度
先按1/2-2/3量给予，营养不良、肺炎、 心肾功能不全、学龄期小儿补液总量应减 少1/4-1/3。
补液种类：
累积损失量： 等渗性脱水1/2张。常用1:1液。 低渗性脱水2/3张。常用4：3：2液 高渗性脱水1/3—1/5张，常用生理维持液
通气障碍致CO2潴留和H2CO3增高。 病因：
1) 呼吸道梗阻：喉头水肿、哮喘、气道异 物、分泌物阻塞。
2) 肺和胸腔疾患：严重肺炎、肺不张、胸 腔积液。
3) 呼吸中枢受抑制：脑疾、安眠及麻醉药 过量。
4) 呼吸肌麻痹：神经根炎、脊髓灰质炎。 5) 呼吸机使用不当
治疗：
治疗原发病，解除气道梗阻，改善 通气功能。
呼吸性碱中毒：
过度通气致体内CO2过度减少，H2CO3降低。
病因： 1) 中枢神经系统疾病 2) 过度通气：紧张、大哭、高热伴呼吸增快。 3) 水杨酸中毒（早期）。 4) CO中毒 临床表现：呼吸深快、头痛、手足麻木、手
足搐搦。 治疗：病因治疗，纠正电解质紊乱。
液体疗法时常用的溶液
非电解质溶液： 5%GS等张液、10%GS 高张液 。二者进入人体后葡萄糖逐渐氧 化成水和CO2，仅用于补充水分和部分热 量，不能起到维持血浆渗透压的作用，看 作是无张液。
能下降、出现多尿 碱中毒
治疗
静脉补钾要点
补钾量：100-300mg/Kg.d。(10%KCL1-3ml/Kg.d) 补钾浓度：≤0.3%。含钾液体不能静脉直推，否
则可能引起心肌抑制或死亡
一日补钾总量静脉输液时间不能少于 6~8小 时。 补钾时间：见尿补钾（治疗前6小时内排 尿，或
膀胱中有尿）。
补充碱剂注意事项：
轻度代酸不需补碱。 PH＜7.3可静脉补碱 碳酸氢钠在通气障碍时不宜使用。 纠酸不能过快，可引起反常性脑细胞酸中
毒。 纠酸后血钾和游离钙降低，注意补充。 高AG型代酸，如乳酸酸中毒、酮症酸中毒，
因每个乳酸、酮酸阴离子经代谢可产生一 个 用H碳C酸O3－氢，钠这需种谨酸慎中。毒体内未真正丢失，应 静点4小时后复查血气。
液体疗法 Fluid Therapy
首都医科大学附属北京朝阳医院 儿科 任锦霞
小儿体液平衡的特点
体液的电解质组成：
细胞外液电解质： Na+、 Cl-、 HCO3 -
细胞内液电解质： K+、 Mg2+ 、 HPO4 2-
水代谢的特点：
水的需要量相对大 交换率高 不显性失水多 体液平衡调节功能不成熟
腹泻——继续丢失
高钾血症hyperkalemia
血钾〉5.5mmol/L
病因
钾摄入过多：短时间内静点大量钾盐或输 注库存过久的全血（库存血2周后血浆钾 可升高4-5倍）。
排钾功能障碍：最常见肾衰。长时间使用 保钾利尿剂（安体舒通、氨苯蝶啶）。
钾分布异常：钾从细胞内释放或移出：溶 血、酸中毒、洋地黄中毒、挤压伤等。
按脱水程度分：轻、中、重度脱水