护理病历书写中常见缺陷原因分析及对策
护理病历书写存在问题及改进措施
护理病历书写存在问题及改进措施护理病历书写是护理工作中的重要组成部分，它对于患者的治疗、护理和医疗纠纷的预防具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理病历书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理病历书写存在的问题进行分析，并提出相应的改进措施。
一、护理病历书写存在的问题1. 内容不完整或不准确：部分护理病历中，首页填写不完整，有缺项，如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未在治愈或好转栏目中打勾，身份证号码写不详或根本未填，地址填写不全甚至填写为五保户，院感病例未填，药物过敏未填或填错等。
2. 格式不规范：部分护理病历的入、出院记录，首次病程记录未严格按照《中医病历书写规范》的格式书写，且仍有个别医生不按时将入院记录、首次病志完成记录、打印、签名。
3. 信息不真实：部分护理病历中，护理措施难落实。
如在对一消化道出血患者在护理措施中指出，每二小时测血压、脉博、呼吸一次，但护理记录单上却无记录；在外科，一般术后病人，需常规测体温、血压、脉搏、呼吸四次，有时因工作忙往往只测一、二次正常就不再记录。
4. 病情变化和治疗、用药后的效果记录不全面：部分护理病历的护理记录不全面(pio记录)，记录不连贯，有的像记流水帐，没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果。
5. 出院指导不具体：部分护理病历的出院指导内容简单，千篇一律。
没有交待复查的具体时间，锻炼的方法，以及饮食的宜忌等。
6. 中医术语使用不准确：部分护理病历中，中医术语欠准确，不能熟练运用中医术语书写护理病历，常常出现用医学诊断代替护理诊断。
二、护理病历书写的改进措施1. 加强培训：医院应加强护理病历书写的培训，提高护理人员对护理病历书写重要性的认识，以及护理病历书写的基本知识和技能。
2. 制定严格的质控标准：医院应制定严格的护理病历书写质控标准，并定期对护理病历进行质控和点评，对存在的问题进行反馈和整改。
3. 完善病历书写规范：医院应完善护理病历书写规范，明确护理病历的填写要求，如首页填写、护理记录、出院指导等，并加强对护理病历的审核和监督。
护理病历书写存在问题及整改措施
护理病历书写存在问题及整改措施护理病历书写是护理工作中的重要组成部分，它对于患者病情的观察、治疗和评估具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理病历书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理病历书写中存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理病历书写存在的问题1. 记录不及时：部分护士在护理病历书写过程中，不能及时记录患者的病情变化和护理措施，导致病历信息滞后，不能准确反映患者的实际状况。
2. 记录不准确：护理病历书写中，部分护士对患者病情的描述不够准确，对护理措施的记录也存在一定的误差，影响了病历的可靠性。
3. 记录不完整：部分护士在书写护理病历时，遗漏了一些重要的信息，如患者的主诉、病情变化、护理措施和效果等，使得病历不够完整。
4. 记录不规范：护理病历书写中，部分护士对病历的格式和书写要求掌握不够，导致病历外观不整洁，影响阅读效果。
5. 缺乏连续性：部分护士在书写护理病历时，缺乏对患者病情的连续性观察和记录，使得病历不能全面反映患者的病情变化和护理过程。
6. 缺乏动态性：部分护士在书写护理病历时，缺乏对患者病情动态性的观察和记录，使得病历不能反映患者病情的动态变化。
7. 缺乏效果评价：部分护士在书写护理病历时，缺乏对护理措施效果的评价，使得病历不能反映护理工作的实际效果。
二、整改措施1. 加强培训：医院应加强对护士的培训，提高其护理病历书写的技能和意识，确保护理病历的质量和效果。
2. 制定标准：制定统一的护理病历书写标准和规范，明确护理病历的书写要求，提高护理病历的规范性。
3. 强化考核：加强对护士护理病历书写的考核，将病历质量纳入护士绩效评价体系，提高护士的积极性和责任感。
4. 落实责任制：明确护士在护理病历书写中的责任，实行责任制，确保护理病历的及时、准确、完整书写。
5. 提高护理水平：加强护士的专业技能培训，提高护理水平，从而提高护理病历书写的质量。
6. 优化工作流程：优化护理工作流程，合理安排护士的工作任务，减轻工作压力，确保护理病历书写的及时性和准确性。
护理病历书写存在问题及整改措施(精选篇)_护理病历书写问题
护理病历书写存在问题及整改措施(精选篇)_护理病历书写问题摘要:护理病历是医务人员记录病患病情、病程和护理资料的主要文件，是医疗工作中至关重要的一环。
然而，护理病历书写存在一系列问题，如字迹不清、缺少必要的信息、语言不规范等。
本文通过调研了解，总结了护理病历书写存在的问题，并提出相应的整改措施，旨在提高护理病历的质量，确保医疗工作的顺利进行。
第一部分：问题的分析1. 字迹不清问题：护理人员在书写护理病历时，字迹不清晰，难以辨认。
这给医务人员的工作带来很大的困扰，容易产生误读，造成重大的医疗事故。
2. 缺少必要的信息问题：护理病历中缺少必要的信息，例如病人的身份信息、病患的病情表述不详细等。
这导致医务人员无法了解病情和提供合适的护理措施，影响病患的治疗效果。
3. 语言不规范问题：护理病历中存在语言不规范的问题，包括错别字、表述不准确等。
这不仅影响病历的整体质量，还给后续的医疗工作带来麻烦，使得沟通不畅，容易导致误解和错误的护理判断。
第二部分：整改措施1. 提高书写质量：护理人员应加强书写规范的培训，提高字迹的清晰度，并使用工具如打印机或电子记录系统来书写病历，减少字迹不清的问题。
同时，护理人员需要意识到书写护理病历的重要性，保持专注和耐心。
2. 完善病历信息：护理人员应确保将病患的身份信息、病情描述等必要信息详细记录在病历中。
在面对特殊情况时，应及时和医疗团队沟通，了解病患的病情和治疗方案，避免信息缺失。
3. 规范语言表达：护理人员应提高语言表达的准确性和规范性。
在书写病历时，应先进行审查，避免错误的表述和错别字的出现。
若有不确定的问题，可以进行查阅资料或咨询专业人士，确保表达准确。
结语：通过对护理病历书写存在问题的分析及整改措施的提出，我们可以看到护理病历书写问题的解决需要护理人员付出努力，提高自身的专业素质和书写能力。
只有如此，才能保证护理病历的质量，确保医疗工作的准确性和顺利进行。
相信经过整改措施的实施，护理病历书写问题能够得到一定程度的解决。
护理记录缺陷的原因分析及其改进对策[范例]
![护理记录缺陷的原因分析及其改进对策[范例]](https://img.taocdn.com/s3/m/aaa7169bdb38376baf1ffc4ffe4733687f21fc4e.png)
护理记录缺陷的原因分析及其改进对策[范例]护理记录是医疗机构中非常重要的一部分，它记录了患者在住院期间接受的治疗和护理过程，对于患者的病情观察、治疗方案的制定和调整以及医疗事故的鉴定都具有重要的参考价值。
然而，在实际工作中，护理记录存在一些缺陷，影响了其质量和效果。
本文将对护理记录缺陷的原因进行分析，并提出相应的改进对策。
一、护理记录缺陷的原因分析1. 护理记录表格设计不合理护理记录表格是护理记录的基础，其设计是否合理直接影响到护理记录的质量。
目前，许多护理记录表格设计过于繁琐，需要填写的内容较多，且部分内容与医生的病历或医嘱重复，导致护士在记录时重复劳动，影响了护理记录的及时性和准确性。
2. 护理记录缺乏统一标准由于护理记录表格缺乏统一标准，不同医院、不同科室的护理记录格式和内容存在差异，导致护理记录的信息不完整、不规范。
在医疗事故处理中，这种不规范的护理记录可能会成为纠纷的焦点。
3. 护理记录不及时、不完整护理记录的及时性和完整性是护理记录的基本要求。
然而，在实际工作中，由于护士工作繁忙，常常不能及时记录患者的病情变化和护理活动。
有时甚至在下班前回顾性地进行记录，导致护理记录的价值失真。
4. 护理记录缺乏连续性护理记录应当体现患者病情的连续性，然而，在实际工作中，护理记录往往缺乏连续性。
例如，患者在住院期间可能需要转科，不同科室的护理记录之间缺乏衔接，导致护理记录的整体性受到影响。
5. 护理记录字迹潦草、难以辨认部分护士在护理记录时字迹潦草，难以辨认，影响了护理记录的可读性。
在医疗事故处理中，这种字迹潦草的护理记录可能会给鉴定工作带来困难。
6. 护理记录与医生病历或医嘱不符护理记录应当与医生的病历和医嘱相符，然而，在实际工作中，护理记录与医生病历或医嘱不符的现象时有发生，导致医疗纠纷的发生。
二、护理记录缺陷的改进对策1. 完善护理记录表格设计护理记录表格的设计应当简洁明了，避免繁琐和重复。
医院应当组织相关人员，对护理记录表格进行优化设计，使其更加符合临床实际需求。
护理病历书写存在问题及整改措施_护理病历书写问题
护理病历书写存在问题及整改措施_护理病历书写问题护理病历书写是护理工作中的重要组成部分，它对于患者的治疗和护理具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理病历书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理病历书写存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理病历书写存在的问题1. 记录不及时：护理病历书写应该及时、准确地反映患者的病情和护理过程。
然而，在实际工作中，由于各种原因，如工作繁忙、责任心不强等，导致护理病历书写不及时，甚至出现漏记、错记的情况。
2. 记录不准确：护理病历书写要求客观、真实地反映患者的病情和护理过程。
但是，有些护理人员在书写病历时，存在主观臆断、夸大或缩小病情的情况，导致病历失去准确性。
3. 记录不规范：护理病历书写需要遵循一定的规范和格式。
然而，在实际工作中，有些护理人员对病历书写规范掌握不熟练，导致病历书写不规范，甚至出现错别字、语法错误等情况。
4. 缺乏连续性：护理病历书写应该是一个连续的过程，要求护理人员对患者的病情和护理过程进行持续、系统的记录。
然而，在实际工作中，有些护理人员在书写病历时，缺乏连续性，导致病历无法全面、准确地反映患者的治疗和护理过程。
5. 缺乏动态性：护理病历书写要求反映患者的病情变化和护理效果，因此需要护理人员进行动态记录。
然而，在实际工作中，有些护理人员在书写病历时，缺乏动态性，导致病历无法准确反映患者的病情变化和护理效果。
6. 缺乏评价性：护理病历书写不仅需要记录患者的病情和护理过程，还需要对护理效果进行评价。
然而，在实际工作中，有些护理人员在书写病历时，缺乏评价性，导致病历无法反映护理效果的真实情况。
二、整改措施1. 加强培训：医院应该加强对护理人员的培训，提高他们的护理病历书写能力和素质。
培训内容应包括护理病历书写的基本要求、规范和技巧等。
通过培训，使护理人员充分认识到护理病历书写的重要性，提高他们的书写质量。
2. 完善制度：医院应该建立健全护理病历书写制度，明确护理病历书写的规范和要求。
护理记录单书写存在的问题原因分析与对策
护理记录单书写存在的问题原因分析与对策护理记录单是医疗记录的重要组成部分，它记录了患者在住院期间接受治疗和护理的全过程。
护理记录单的书写质量对医疗质量和病历管理具有重要影响。
然而，在实际工作中，护理记录单的书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理记录单书写存在的问题进行原因分析，并提出相应的对策。
一、护理记录单书写存在的问题1. 书写不规范：护理记录单书写不规范是常见的问题，表现为字体潦草、字迹不清、语句不通顺等。
这可能导致信息传递不准确，给医疗工作带来困扰。
2. 信息不完整：护理记录单应包括患者的个人信息、病情变化、护理措施和效果评价等内容。
然而，在实际书写中，常常出现信息不全的情况，如缺少患者的某些病史、药物过敏史等重要信息。
3. 缺乏连续性和客观性：护理记录单应该客观、真实地反映患者的病情和护理过程。
然而，在实际工作中，有些护理记录缺乏连续性，病情变化和护理措施之间没有明确的关联。
4. 不能体现个性化护理：每位患者的病情和需求都是独特的，护理记录单应体现个性化护理。
然而，在实际书写中，常常出现护理记录过于模板化，缺乏针对性和个性化的护理措施。
5. 量化内容不具体：护理记录单应详细记录患者的生命体征、药物剂量、治疗效果等量化内容。
然而，在实际工作中，这些内容常常写得过于模糊，缺乏具体的数值和描述。
6. 护理措施实施后无效果评价：护理记录单应记录护理措施的实施情况和效果评价。
然而，在实际工作中，常常出现护理措施实施后没有及时进行效果评价的情况。
二、原因分析1. 护理人员素质参差不齐：护理人员的专业素质和书写能力对护理记录单的书写质量具有重要影响。
由于护理人员素质参差不齐，导致护理记录单书写质量存在问题。
2. 工作压力大：护理人员常常面临大量的工作压力，忙于完成各种治疗和常规护理工作，导致护理记录单的书写时间不足，影响其书写质量。
3. 缺乏培训和指导：护理人员可能缺乏系统的培训和指导，对护理记录单的书写要求和标准不够清楚，导致护理记录单书写存在问题。
护理文件书写缺陷分析及对策
护理文件书写缺陷分析及对策
1 原因分析
1.1 完整性缺陷由于护理文件书写缺乏完整性，不能反映病情动态变化和治疗护理的连续性，从而使其存在纠纷隐患。
(1)体温单描记不完整，主要表现体重、血压缺项，大小便记录不全，记出入量的患者，无出入量总结，生命体征描绘不齐或写“患者不在”。
(2)护理记录不完整，主要表现为无护理措施落实和观察记录，如绝对卧床患者，医嘱有q2 h翻身、口腔护理、会阴护理，但护理记录不能反映措施落实与否，更无皮肤、口腔、会阴的观察和评估记录。
其次是对专科重点观察和护理措施记录不详或无记录。
如有机磷农药中毒患者使用阿托品后无皮肤、心率、瞳孔等相应的专科情况记录。
(3)静脉输液记录不完整，主要表现无输液滴数、无执行时间记录。
1.2 客观性和真实性缺陷由于护理人员素质参差不齐，加之缺乏责任心，没有认真检查和评估患者，未认真落实护理措施，使其书写的护理文件缺乏客观真实性。
护理病历书写存在问题及整改措施_护理病历书写问题
护理病历书写存在问题及整改措施_护理病历书写问题一、护理病历书写存在问题分析：1. 护理病历信息不准确或不完整：部分护理病历中所记录的信息存在错误或者遗漏，导致后续的医疗判断和护理工作无法准确进行。
2. 护理病历书写格式不规范：一些护理病历书写的格式不规范，导致护理信息难以阅读和理解，给后续的诊疗带来困扰。
3. 护理病历书写语言不清晰：有时护理病历中所使用的语言难以理解，存在表述不清晰的情况，给协同工作带来困扰。
4. 护理病历记录不及时：部分护理病历记录延迟提交，让其他医护人员无法及时了解病人的状态，影响治疗工作的开展。
5. 护理病历书写过程不规范：一些护理病历书写时没有按照规定的步骤进行操作，导致信息记录的混乱和错误。
6. 护理病历书写存在漏洞：有时护理病历中存在一些重要信息的漏洞，可能会对病人的健康产生潜在的风险。
二、整改措施：1. 提高护理人员的书写水平：护理人员应该提高自己的书写技能，保证书写的准确性和完整性。
可以通过举办培训课程、组织讨论会等方式提升护理人员的书写能力。
2. 规范护理病历的格式：制定统一的护理病历格式，明确书写的要求和规范，包括字体大小、行距、段落格式等。
护理人员在书写护理病历时要按照规定的格式进行书写。
3. 简明扼要的书写语言：护理人员应该用简明扼要的语言进行书写，避免使用术语过多或者含糊不清的表达方式。
这样可以减少信息的歧义，提高护理病历的可读性。
4. 提高记录的及时性：护理人员应当明确记录信息的时限，确保护理病历的及时性。
可以通过设立护理记录时间点、加强协同医疗团队的沟通等方式来提高信息记录的及时性。
5. 规范护理病历书写流程：明确护理病历书写的流程，确保每一步操作都按照规定的步骤进行，减少错误的发生。
6. 完善护理病历内容：护理人员应该意识到护理病历是十分重要的医疗文件，要在书写过程中全面、准确地记录病人的相关信息，避免遗漏重要信息。
总之，护理病历的书写是一项非常重要的工作，关系着后续的医疗诊疗工作和病人的治疗效果。
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护理记录 存 在的缺陷主要表现 ：① 既往史询 问不 详细 ，医护记 录不 一致 ；② 对患者的特殊嗜好评 估不全 ；③人院时问 与三测单上的不一致 ；④对危重患者的皮 肤情况评估不全 ；⑤护理记录不能完全如 实 地 记 录 护 理 行 为 。⑥ 缺 乏 连 续 性 。
手术室管理 ；⑧ 做好手术 医生感染率 的监 控 和 反馈 ，提 高 自觉性 。
围手术期 的抗菌药物应用 ：推行 围手 术期 合理 应用 抗菌 药物 ：术前 ０．５～ｌ小 时 内静 脉 给 予 １个 剂 量 的 敏 感抗 菌 药 物 ， 手术 时间若 ＞４小时 ，术 中应按 药物 的半 衰期再加用 １个剂量的抗菌药物 。
２００５，５５．
时问 ＞４小时 ，易 引起 切 阴感 染。在 没有 抽 取 无 菌 盐 水 冲洗 植 入 物 。
经过彻底消毒的手术问 ，以及室 内人员的
手术人员 的无菌操作 ：严格执行无 菌
＿止动 ，可导敛 室 内 气 Ｉｆｌ的致病 菌增加 ， 技术操作 规范是保证手术成功的关键 ，手
参考 文 献 １ 石 兰 萍 ，张 红 ，丁 小 容 ．手 术 室 医 院 感 染 管
理．中华 医 院 感 染 学 杂志 ，２００２，ｌ２（３）：
２２２．
２ 于拿贵 ，钱君红 ，伍罕 ，等 骨科 尤菌切 口感 染的预防 卜ｊ实验 研 究．中牛 Ｉ廷院感 染学 杂 志 ，２００６，１６（６）：６３９．
３ 圳东升 ，张玉祥 ，郡 园林 ，等．术后切 门感 染 危险 素的病例 对照 研究．中华 医院感染 学 杂 志 ，ｌ９９５，（５５）：１２９—１３１．
论 著 ·临 床 护
ｅ Ｈ｛ＮＥＳＥ Ｃ ０ Ｍ Ｍ Ｕ ＮＩ ＴＹ Ｄ Ｏ Ｃ Ｔ０ ＲＳ
理
护 理病 历 书 写 中常见缺 陷原 因分析 及对 策
段 素 芬 卢 小 红
３３７０００江 西 萍 乡 市 人 民医 院 神 经 外科
摘 要 为提 高护 理病 历 书 写质 量 ，保 证 护理 记 录的 真 实性 、客 观 性 、科 学性 ，通 过 对运 行 病 历 和 出院病 历 的检 查 ，对 查 出 问 题 的 原 因进行 分析 ，针 对 发 生 问题 的 原 因 采 取 相 应 对 策 ；针 对 问 题 进 行 指 导 、要 求 护 士 掌握 护 理 文 书 书 写 的 规 范 性 、重 要 性 ；加 强护 理 文 书 书 写检 查 与 质 量 控 制 ， 对护 理 文 书 书 写 中存 在 的 问题 ，及 时 反馈 给 护 士 ，督 促 改 进 关 键 词 护理 病 历 常 见 缺 陷 原 因 分 析 对 策 ｄｏｉ：ｌ０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７ —６１４ｘ．２０１０．
习 ， 时加 强 法 律 知 识 的学 ，使 护 士 充 分 认 识 到 护 理 记 录 在 陕 疗 纠纷 举 证 中 的 重要作用 ②加强培训 ：提高护士对护理 记录重要性的认识 、Ｔ作责任心及工作 水 下 ，转变服务 理念 ，变被 动工作 为主动 工 作 ；⑧科室组织 护理 文书 ｛５写 的讲 课 ：针 对护士在书写中存在的问题进行分析 ，提 出解决方法 ，并将书写规范的护理记录在 科室内进行讲评 ，促 进学 习 ，提 高护理 文 书的书写能力 ，同时 让资深护士检查指 导 资历较浅的护士 书写护理记 录；④ 规范管 理 ：加强护理记录书写质量管理完善科 室 护 士 长 、责 任 组 长＿两级 护 理 质 控 人 员 对 护 理记录书写质量检查 ；⑤建立 良好的护患 关 系 ：掌 握 良好 的 沟 通 技 巧 ，加 强 与患 者 的 沟 通 ；⑥ 加 强 医护 问 相 互 沟 通 ：护 士 的 每一次记 录均要看清上一班所写 内容 ，以 求连贯 、协 调 、完 整 ，以 确保 记 录 的一 致 性 。
讨 论 缺陷分析 ：①法 律意 不 强 ：有 ８０％
的不知道三测 单、护 理记 录单 、医嘱单 是 患者 有权 复 印的病 历资 料 ；② 业 务 不 熟 悉 ；⑧ 护 理 人 力 不 足 ；④ 医 、护 、患 沟 通 不够 ；⑤质量监控力度不够 。
对策 ：①增强法 律意 识 ，提高 护理 记 录质量 ：积极鼓励护士参加各种形式 的学
通过检查 、分析存 在 的问题 ，采取 相 应的干预对策 ，强化 护士法 制观 念 ，提 高 护 士 书 写 的基 本功 ，加 强 护 理 记 录 书写 质 量的控制 与管理等对策后 ，我科护理 文书 ＊ 写 质 量 得 到 大 幅 度提 高 。
参 考 文 献 １ 叶：部 医 政 司 ．医 疗 『ｊｆ故 处 理 条 律 ．北 京 ：
污 染 到 接 台 的 于 术 切 口 引 起 感 染 。 另 外 ，手 术 时 问 的延 长 ，切 口暴 露 的 时 问 长 ， 加上 出血 、挤 压 ，手 术室 空气质 量及术 中
术 人 员必 须 熟 练 掌 握 无 菌 技 术 操 作 ，正确 消 毒 手 术 部 位 的 皮 肤 ，熟 悉 手 术 步 骤 ，保 持器 械台及手术野周 围敷料整洁：１二燥 ，避
的抗菌药物使用 等原 因易使切 口的细菌 免无 菌物 品及无菌 区域被污染 ，从而 降低
定植 ，从 而易引起感染发生 。
手术感染率 ，控制院内感 染。
护理 配合 ：① 重 视术后 处理 ；② 加强
围手 术 期 护 理 对 策
植入物操 作要 点 ：①严禁对植人物使 用消毒液浸泡和甲醛熏蒸消毒 ，手术开始 前 ，将 人体植入物按照手术需要型号及使 用 前 后 分 类排 放 ，认 真 检 查 外包 装 有 无 破 损 、潮湿现象 ；②贵 重植 入物开启 前巡 回 护士要与于术 者再次核对型号后再开启 ，
中 国 法 制 出 版 社 ，２００２，６． ２ 圳兴媛 ，蔡 文焕 ，李华 云．对护 文 ｌ ５ｌＩ５写
【１ｌ存在 问题原 因分析 及对策 ｒ｝ｌ华现代 护 理 学 杂 志 ，２００６，３（１６）：１４９５—１４９６． ３ 湖 南古卫生厅 ．医务人 员“一 ”培训指南 （护理 分 册 ）．长 沙 ：湖 ＿幸ｊ科 学 技 术 ｆ“版 社 ，
植入物未 即使用 的要用 常规用 生理 讨 论
盐水 冲洗 ；⑧ 手术 中，采用输 液管 密 闭式
控制 医院内感染 是 一个 不可 忽视 的
ｌ３６中国社 区 医师 ·医学专业半 月刊 ２０１０年 １月下期 （第１２卷 总 第２２８期
问题 ，必 须 做 到 防 患 ＿ｆ未 然 ，针 对 骨 科 植 入 物 感 染 的可 变 因素 ，采 取 的 相应 护 理 对 策 ，进 一 步 加 强 手 术 室 管 理 ，建 立 正 规 的 于术 护 理 操 作 流 程 ，强 化 无 菌 观 念 ，重 视 术 中 各 个 环 节 的 保 护 ，给 予 患 者 人 文 关 爱 ，做到有效地 降低骨科 植 入物感 染 ，提 高骨 科 手 术 质 量 ，患 者生 活质 量 也 叮 得 到 提 高
护理 文书 是病 案资 料的重 要组 成部 分，既可反 映患 者 的病 情变 化 与治 疗 情 况 ，又为 口后医疗 纠纷提 供直接 证据… 因此 ，护 理 记录 应 及 时 、客 观 、真 实 地 反 映
埘患 者的护理过程和病情转归情况 。 护理文书缺陷的表现 ：①生命体征 的
监测记 录不及时 ，尤其是每小时测 ＢＰ、Ｐ、 Ｒ者 ；②出入量的记 录不及 时 、不准确 ，靠 目测 ，另外 还存 在 漏记 和重 复 记 录 的现 象 ；⑧ 签名不规范 ：字迹 潦 草 、涂 改 ，页码 填 写 不 全现 象 。
０１．１７０
资 料 与 方 法 ２００８年 ８月 ～２００９年 ５月 随 机 抽 查
运行病历 和出院病历 ７８份 ，按照《江西省 疗 文书 书写规范》、《护理学基础 》及整
体护理 的要求 ，以及时 、准确 、完整 、简要 、 清 晰 为原 则 ，以 诊 疗 护 理 规 范 、常 规 作 为 检 查 的 标 准 ，往 检 查 过 程 中 及 时 纠 错 反 馈 ，并利用晨会 、护士 科会 等机会 ，分 析 、 反馈护理 文书中存在缺陷的原因 ，提 出护 理十预对策 ，有效地提 高了护理文书书写 水平 ，避 免 了 医疗 风 险
二测单存在的缺陷 主要 表现 ：①每 ４ 小时体温未按时测量并记录 ；②物理降温 后三测单上无标 记；⑧ 出入量未 三测单 底栏或填写 日期不正确
临时医嘱单的缺陷主要 表现 ：① 签名 不及 时 、不 规范 ；②漏签名 ：如有的生化检 查检验科 已出结果而病 历 中仍 无执 行者 签名 ；③代 签名 。④ 医嘱处 理不 及时 ；⑤ 签 名 字 迹 潦 草 、难 辨 认 。