主动脉夹层诊断和治疗

➢内科保守治疗： ➢ 降压、镇痛、镇静、吸氧等。 ➢手术指征： ➢ 急诊手术：所有急性A型；心包填塞；器官
缺血；主动脉关闭不全。 ➢ B型手术时间尚有争议。
治疗：
➢手术方式的选择：How Much is Enough? ➢手术原则：首先考虑救治病人，其次考虑
是否再手术。 ➢危险因素：高血压、少尿、昏迷、血管畸
术中脑保护：
DeBakey I型主动脉夹层或II型主动脉夹层累及 主动脉弓需同期处理时，必须在脑保护的措施下 手术。目前普遍采用的脑保护方法包括：
药物 冰帽降温 脑灌注：顺灌或逆灌
止血措施：
➢ 严格控制血压； ➢ 吻合口缝合严密，运用毛毡条或生物胶
可有助于减少出血； ➢ 输血小板可改善凝血功能； ➢ 纤维蛋白原或凝血酶复合物的应用。
胸主动脉夹层诊治进展
心脏大血管外科
历史回顾
1761年 Morgagni 首次描述主动脉夹层特点： 外膜下血肿；
1819年 Rene Laennec，法国医生，听诊器发 明者冠名“Dissecting Aneurysm
1822年 Shekelton 发现主动脉夹层的“双桶” 现象；
1933年 Kellogg 报道65％主动脉夹层病例死 于瘤体破裂；
目前基本共识
主动脉夹层细化分型 及其应用
阜外医院完成主动脉手术1782例 存活 1994年1月1日～2006年死亡7月31日
夹层
726
15
62 2
存活
真性瘤 假性瘤
死亡
3.03%
夹存层活 真性瘤 假性瘤
死42亡%
4% 54%
939 38
夹层 真性瘤 假性瘤1782例
夹层 真性瘤
(3.09%)
完成主动脉夹层手术977例
发病机制：
有以下几种情形：
一个破口，血流不断进入，假腔逐渐扩大， 压迫真腔，甚至使真腔完全闭合，下半身 缺血，疼痛明显。
一ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ破入口，并有一个或多个出口，疼痛可 缓解。
弓降部夹层逆行撕裂至升主动脉（Stanford B型→ Stanford A型）。
夹层压迫或撕裂冠状动脉开口，造成急性心
发病机制：
1935年 Gurin 用右髂动脉开窗术治疗主动脉 夹层获成功；
历史回顾
1954年 DeBakey 采用主动脉弓降部切除治疗 主动脉夹层；
1958年 Bahason 成功施行升主动脉替换术； 1965年 DeBakey 胸腹主动脉替换获得成功；
1968年 Bentall 成功施行Bentall手术治疗主 动脉夹层；
术后处理：
➢ 呼吸机支持： ➢ 预防术后急性呼吸功能衰竭； ➢ 纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡。
预后：
急性A型主动脉夹层： 手术死亡率：5％～27％； 术后1年生存率：91％； 术后5年生存率：75％； 术后随访中，15％ ～30％患者又出现新的
破口，需终身随访，严格控制血压。
手术并发症：
➢ 神经系统并发症； ➢ 急性肾功能衰竭； ➢ 急性呼吸功能衰竭； ➢ 急性心功能衰竭； ➢ 出血等。
主动脉内膜破口位置:
▪98例中5例有两处破口
分 型：
发病时间：<2周为急性；>2周为慢性。
自然病程：
主动脉夹层的预后极差： A型： 50％在发病后48h内死亡； 70％在1周内死亡； 90％在3个月内死亡。 B型： 情况复杂。
临床表现和诊断：
突发剧烈胸痛 EKG、酶 CT、UCG 明确诊断
治疗：
A1型 窦部正常型
▪ 病理改变 ▪ 窦管交界和其近端正常 ▪ 无主动脉瓣关闭不全 ▪ 手术时机 病情较缓 ▪ 手术方式 升主动脉及其远端的替换 ▪ 预后 ▪ 方法简单容易操作 围术期风险较小 ▪ 不用抗凝 长期效果好
➢
病因：
诸多因素可导致主动脉夹层，包 括高血压、Marfan’s综合征、主动 脉缩窄、先天性主动脉狭窄、妊 娠、动脉硬化、主动脉炎性疾病、 外伤等。
发病机制：
以主动脉中层变性为病理 改变，使动脉壁的承受能 力减少，其中以升主动脉 和弓降部转折处变化最明 显，造成动脉内膜破裂， 血流进入血管壁间形成夹 层。
1994年1月1日～2006年7月31日
手术时机 手术方式 判定预后
572
4.83%
29
细化分型
存活 死亡
62%
A型夹层
38%
B型夹层
基本方法
治疗策略
存活
死亡
存活
367 死亡
2.39%
9
A型夹层 B型夹层977例(3.89%A型)夹层 B型夹层
我国主动脉夹层的特点
▪ 总体发病率高 青壮年发病多 ▪ 高血压病发病率高 知晓率、控制率低 ▪ 经济水平有限 卫生资源的分布不合理 ▪ 慢性主动脉夹层 ▪ 合并巨大和广泛的主动脉瘤 ▪ 预期寿命长于西方国家
1981年 Carpentier 旷置主动脉夹层和将降主 动脉血流逆转的血栓旷置术 ；
1982年 Crawford 提出主动脉夹层分期手术； 1993年 Massimo 提出对主动脉夹层进行I期全
主动脉置换术。
发病率：
➢ 美国：根据大组尸检结果，估计发病率为0.2 ％～0.8％，年发病率为20～30／100万人口,大 约每年9000例，50 ～ 70岁多见，男>女。 ➢ 中国： 尚未见确切统计数字，未治高血压上 升，发病更年轻。
Stanford A型夹层细化分型
▪ 主动脉疾病中常见的灾难性病变 ▪ 手术治疗是唯一有效手段 ▪ 急性期手术死亡率高（IRAD 统计） ▪ 总围手术期 25.1% ▪ 非稳定病例 31.4% ▪ 稳定病例 16.7%
Stanford A型夹层细化分型
分型依据—根部病变的程度
Stanford A型夹层细化分型
形。。
手术方式：
单纯升主动脉替换： 破口明确在升主动 脉，主动脉瓣环正 常，根据情况可在 不停循环下手术， 血管远端用“三明 治”法进行吻合。
手术方式：
半弓替换： 停循环、开放 吻合，术中需 探查远端破口。
手术方式：
全弓替换：单纯全弓替换
手术方式：
全弓替换：象鼻干手术
手术方式：
全弓替换：三支分别吻合
手术方式(支架象鼻手术）
手术方式：
主 动 脉 根 部 处理很重要， 保留主动脉瓣 的手术有“三 明治”法和 David手术。
“三明治”法
David术
手术方式：
➢ Bentall手术。 ➢术中如发现冠 状动脉开口撕裂 可进行直接缝合 或CABG。
体外循环的选择：
➢ 要考虑到深低温停循环； ➢ 腋动脉或股动脉插管； ➢ 上下腔静脉插管。