HPV感染治疗的临床管理路径.3ppt

CIN1级患者，通过检测可以确定高风险患者
CIN2级，HPV阳性，以手术治疗为佳
常规在CIN治疗后4—6个月检测HPV
1、高危型HPV DNA筛查可以作为宫颈细胞 检查异常的分流 2、宫颈病变治疗后病变残留、复发判定 3、疗效评估及随诊
3、HPV检测在CIN治疗及术后随访中的意义
关于HPV感染的国内外专家共识
ASCUS的处理一直都存在诸多疑问。常常一旦诊断即被处理，但事实 上该结果代表诊断的不确定，混合了有鳞状上皮内瘤变患者及其他无 病变的人群。 HPV检测是分流细胞学ASCUS的有效方法。HPV阴性人群，癌前病变的 风险非常低。 在一项大样本研究中，入组患者有ASCUS和HPV阴性者，CIN3的风险 为0.28%（104）。在一项纵向随访研究中，CIN3 5年的发病风险为 0.54%（85）。而单独细胞学阴性女性5年CIN3的风险为0.36%。
1、HPV感染的处理——疫苗
2、HPV感染——药物治疗
药物治疗
目前无直接消除病毒的药物
改变阴道环境，修复上皮细胞 抑制病毒复制
国内妇科诊疗适宜技术对HIV干预的推荐 疗程：90天 目标： 1.打破HIV感染的持续状态（抑制病毒复制）； 2.清除病毒
特别强调： HPV的感染是非系统性感染， 只局限于最初的感染的部位，
≥三十岁的妇女的宫颈癌筛查
≥三十岁的妇女的宫颈癌筛查
与通常的认识不同， 30-65岁的妇女，HPV感染的自然病
程不随年龄改变（39）。 对于30岁及以上女性，无论年龄，新近获得HPV感染都有 同样低的持续存在的可能（39）。 然而，大于30岁女性中检测出的HPV感染更可能反应的是 持续感染。因此，随年龄增加发生高度鳞状上皮内瘤变 （HSILs）的几率升高（39）。
联合筛查中细胞学阴性，HPV阳性女性，如何处理？
联合筛查中的一个重要问题就是对细胞学阴性但HPV阳性 人群的咨询和治疗。
最近的一项研究报道，30岁以上女性出现该结果者占 3.7%（85）。这组人中严重病变的风险很小。 对进行了1-16年的随访的11项前瞻性研究总结发现，该 组人群12个月发生CIN3的风险为0.8-4.1%（7）。癌前病 变的风险低，故对该组人群进行阴道镜检查诊断是一种 欠佳的选择。
既往筛查结果充分阴性被定义为： A、在过去10年间，连续3次细胞学阴性， B、2次联合筛查阴性，最近的一次检查在5年之内
有CIN2、CIN3和AIS病史的女性， 应该在CIN2、CIN3和AIS自然消退或妥善治疗后20年内， 持续进行筛查，即便已经超过65岁。
大于65岁HPV的感染特征
65岁及以上的女性也会罹患宫颈癌
小于21岁的女性HPV感染特征
在10多岁或20多岁的年轻女性，HPV感染非常常见，随
年龄增长感染率下降（24-27）。 大多数年轻女性，尤其是小于21岁者，她们的免疫系统 能在8个月内有效清除感染，85-90%女性能在平均8-24 个月内将病毒负荷减低至检测不到的水平（28-34）。 在这些人群中，随着感染的清除，大多数宫颈肿瘤也能 自然消退（30,32,35-38）。
30岁或以上女性，如细胞学阴性，HPV阳性， 应依照下列两种途径之一进行处理：
1. 12个月内重复联合检测。如果重复的细胞学检查为
LSIL或更高级病变，或HPV仍为阳性，应建议患者行阴道 镜。反之，患者应回到常规筛查程序（图1）。 2. 即刻行针对HPV16，或HPV16/18的HPV分型检测。 HPV16或HPV16/18阳性患者应转诊直接行阴道镜。HPV16 或HPV16/18检测阴性者，应在12个月时重复联合筛查， 对其结果的处理如上（图2）
HPV感染的自然病程
三、宫颈癌的筛查（ACGO指南）
《指南》的相关术语
细胞学分类：
采用2001Bethesde系统术语（TBS系统术 语）
组织学分类：
采用2006版ASCCP指南使用双 层分类系统 CIN1指LSIL CIN2 CIN3 CIN（2、3）指HSIL
我们的任务
三阶梯的筛查: 一、细胞学+
HPV
包括HPV检测在
→ 初筛 内的筛查方法 已经成为美国 ACP、ASCCP、 ASCP制定新宫
二、阴道镜→助诊
三、组织学→确诊(金标准)
颈癌筛查指南
的一部分
二、HPV 病毒学的基础知识
HPV 病毒学的基础知识
目前世界上已发现的110 余种HPV ,大约35 种型别涉及生殖 道感染，约20种与肿瘤有关。根据不同型别HPV 与癌发生 的危险性高低分为高危型和低危型2 种。
方法一
方法二
建议和结论小结 （ACGO指南）
以下建议基于好的同一的科学证据（Level A）：
►宫颈癌筛查应从21岁开始。无论性活动开始的年龄或是否有其他行为 相关的危险因素，对21岁以前的人群不应行筛查。 ►21-29岁女性应用单独细胞学检测，筛查应每3年一次。联合筛查不应 用于年龄小于30岁的女性。 ►对于30-65岁女性，应行每5年一次的细胞学和HPV联合筛查。 ►对于30-65岁女性，每3年一次的单独细胞学检查也是可取的。不应进 行每年筛查。
建议和结论小结 （ACGO指南）
对于既往有宫颈癌病史、HIV感染、免疫抑制或宫内乙烯雌酚暴露的女 性，不应依照常规的筛查指南。 液基细胞和传统宫颈细胞的采集方法，用于筛查都是可行的。 切除子宫及宫颈（全子宫切除术后）且无CIN2及以上病变病史者，不用 继续行细胞学和HPV筛查，也不因任何原因重新开始。 对于既往筛查充分阴性且无CIN2级以上病变病史者，65岁以后无需继续 各种形式的筛查。既往筛查充分阴性指在既往10年间连续3次细胞学检 查阴性，或连续2次联合检查阴性，最近的一次检查在过去的5年之内。
四、HPV test 在临床的应用
1、HPV分型检测（筛查）的意义
了解HPV的分型
区分持续性（重复）感染与一过性感染
（6—12个月检测一次）
单一或多重感染
预测发病风险 确定最佳时间 有针对性的治疗
2、HPV分型检测（分流）的意义
3、HPV分型检测（随诊管理）的意义
3、HPV检测在CIN治疗及术后随访中的意义
HPV感染的临床管理路径
一、流行病学
宫颈癌的发病位于妇女恶性肿瘤的第三位
全世界每年有47万新发病例，其中85%来自发展中
国家
中国每年新发病例占全世界新发病例的28%，
90%以上的宫颈癌是鳞状细胞癌
一、流行病学
2008年10月6日首先公布的诺贝尔生理学或医学奖上，德 国人哈拉尔德· 楚尔· 豪森获诺贝尔奖。 人乳头瘤病毒与宫颈癌的关系的明确，使宫颈癌成为目 前所有癌症中唯一病因明确、唯一可以早期预防和治疗、 唯一可以彻底根除的癌症。
小于30岁的女性宫颈癌筛查
HPV检测较细胞学检查更敏感，但特异性较
低（77）。
不建议对<30岁女性进行联合筛查，因为这
个年龄组性活跃的女性高危型HPV感染率高，
但宫颈癌的发生率很低（78）。
联合检查中细胞学ASCUS和HPV阴性女性，如何 处理？
联合检测结果为细胞学ASCUS、HPV阴性的女性，CIN3的风险很低，建 议从即刻起按其年龄段继续常规筛查（表2）

皮肤、粘膜的柱状上皮和鳞状上皮是HPV侵犯最敏感 之处

HPV不进入血液，不产生病毒血症
H感 染， 不能在体外培养
1、通过感染人皮肤
不进入血循环
定向传播，不游 离
和黏膜表面的基底 上皮细胞 2、在细胞的棘层 和角质层中复制
高危型
低危型
HPV病毒的侵入、复制及释放
HPV感染对机体的影响
机体清除
隐匿性感染
HPV
感染性病变
肿瘤
HPV病毒学特征

具有正常细胞永生化能力及高度种属特异性和特殊嗜
上皮性，病毒DNA以整合形式存在于宿主细胞中

病毒DNA储存于具生发活性的基底细胞，呈隐性状态 HPV仅限于在人上皮中具有一定分化程度的角质形成 细胞内才能增殖
五、HPV感染的管理的专家共识
HPV感染干预治疗指针
1
2 3
特别高危型，16、18型，采取HPV分流，转诊阴道镜，
单纯感染的即可干预治疗。 持续感染大于6个月，未能自行消除的，可干预治疗。 CIN2以上及宫颈癌术后，抗HPV治疗。
4
考虑患者的心理压力及需求，可干预治疗。
HPV感染的处理方法
二十一世纪宫颈癌防治的三大突破
病因学：确定HPV的感染是宫颈癌发生的必要条件 （HPV阴性者几乎不发生宫颈癌＞99%）
检查方法：
TBS系统 薄层液基细胞学和自动阅片系统TCT 第二代杂交捕获(HC)试验检测HPV-DNA
如果合理运用以上筛查方法，可查出98%以上的病人 HPV预防性疫苗
危险性 高危型 型别 HPV16 ,18 ,31 ,33 ,35 ,39 ,45 51 ,52 ,56 ,58 ,59 ,68 ,73 ,82 等 HPV6 ,11 ,40 ,42 ,43 ,44 , 54 ,61 ,70 ,72 ,81 ,cp6108 等 引起疾病
高级别子宫颈上 皮内瘤样变(CIN Ⅱ、Ⅲ) 和宫颈 癌 生殖道尤其是阴 道下部及肛周皮 肤的湿疣类病变 和低度子宫颈上 皮内瘤样变(CIN Ⅰ)
模型研究表明，每3年一次细胞学筛查直到65岁，所继续每3年一次筛查直到90岁，每 1,000位妇女中能预防约1.6例癌症和0.5例癌症死亡（87）。如此微小的收获将需要 相当的代价，包括所需阴道镜操作的增加
由于该年龄段妇女新感染病毒进而进展为癌的风险很小， 故没有必要进行筛查
此外，该年龄组由于上皮细胞萎缩（一般为绝经后）会 另筛查变得复杂，容易导致假阳性的细胞学筛查结果。