肝门胆管癌手术中的关键技术_彭承宏
围肝门切除治疗Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌
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静脉受累太多，重建门静脉有困难或估计重建后保留患侧肝 脏门静脉供血不足，则不必强行切除胆管肿瘤而造成手术并 发症发生。（２）手术过程中尽可能保留肝动脉，但对影响手术 切除并受到侵犯的肝动脉则切除。（３）胆管肿瘤切除后，相邻 胆管间肝组织刮除。让所有胆管开口于后壁尽可能拼在一 起，再与肠做吻合，前壁则行肝肠吻合删。另外，对切除部分肝
在剥离皮瓣时皮下脂肪中垂直血管被破坏，破坏过多血 管网，则增加皮瓣的坏死率嘲。但也应注意到该脂肪层不但有 血管网，同时也有淋巴管网。保留过多，易造成其中的淋巴管 网内残留癌细胞，导致术后局部复发。一般我们要切除距癌 缘３ ｃｍ的皮肤，近皮缘皮瓣要薄，可不保留皮下脂肪，远皮 缘侧皮瓣可逐渐增厚，一般可保留一薄层脂肪组织。注意皮 缘的皮肤，尽量避免血管钳钳夹，缝合前应予修剪搠。
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后壁与肠做后壁吻合，以防止胆漏发生。本组无术后胆漏及 吻合口瘘发生。
参考文献
２６１．２６２．
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（收稿日期：２００９．∞．１５） （本文编辑：唐云波）
肝胆胰恶性肿瘤围手术期死亡和早期预后的预测因子
研究调查 了死亡率预测 因子 ，３项 调查 了发病率 预测 因子， ２ １ ３项 同时考察 了两种结果 。９项 研 究调查 了肝切 除术 后肝
衰竭的预测因子， ２项调 查 了术 后 住 院 时 间 的 预 测 因子 。 １ ８
５个 术后胰腺 吻合 口瘘的独立预测 因子被鉴定 ， 中 １ 术 其 个
ｍｎ 。２个术后肝衰竭 的独立预 测 因子被 鉴定 ， ｉｓ 即估计 剩余 肝脏体积和切除范 围。胰腺 组 ： 共检 索 出 ６ ８篇胰 腺 恶性肿
瘤 切 除 相 关 文 献 ， 及 共 ６ ６ ４例 接 受 胰 腺 切 除 手 术 的 患 涉 ３５ 者 ， 均 每 项 研 究 为 ９ ６例 （ ６～ ９ ６ ） ｌ项 研 究 （ ５ ） 平 ３ ２ ３ ４ ３ 。５ ７％
术后并发症 的独 立预 测 因子被 鉴定 ， 中 ８个为 术前 因素， 其 包括 ： 外科医生／ 医院容量 、 年龄 、 性别 、 疸、 黄 术前胆 管支架、 白蛋 白减低 、 高血 清肌 酐、 并发症 ， ５个为术 中因素， 包括 ： 失
血、 主胰 管直 径 ＜３ ｍ 软 胰 腺 质 地 、 肠 吻 合 方 式 、 血 。 ｍ、 胰 输
在意手术结果 的对照 比较为背景下 ， 险调整 时 风
血清 白蛋 白、 凝血 功能异 常、 低血 小板 、 高血 尿素 、 高血 清肌 酐、 并发症 、 糖尿病、 心血 管疾 病 ， ６个 为术 中因素， 括 ： 包 术
中失 血 、 术 时 间 、 除 范 围 、 外操 作 、 血 、 断 时 间 ＞ ０ 手 切 肝 输 阻 ２
子在文献 中被鉴定 ， 中６个为 术前 因素 ， 其 包括 ： 外科 医生／ 医院容 量、 年龄、 性别 、 黄疸、 白蛋 白减低 、 发病率／ 并发 症数 ， ３个为术 中因素 ， 括： 包 手术 范 围、 失血 、 主胰 管直径 ＜３ ｍ， ｍ
腹腔镜肝门部胆管癌根治术2024PPT
患者恢复情况的观察
术后恢复情况分析
通过长期跟踪研究，腹腔镜肝门部 胆管癌根治术患者的恢复情况良好 。
术后并发症处理
对于腹腔镜肝门部胆管癌根治术患 者，术后并发症的处理是关键，早 期发现和处理可有效避免病情恶化 。
术后生活质量评估
腹腔镜肝门部胆管癌根治术不仅提 高了患者的生存率，也显著改善了 患者的生活质量。
术后并发症的处理
腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术后可能 会出现并发症，如出血、感染等。医生应 根据具体情况采取相应的处理措施，如止 血、抗感染等，以保证患者的安全和康复 。
处理合并症问题
1
淋巴结清扫的指征
对于有淋巴结转移可能的患者，应进行淋巴结清扫。
2
淋巴结清扫的步骤
清扫淋巴结时，需将胆管旁及肝十二指肠韧带上的淋巴结一并清除。
血管切除重建的风险与挑战
腹腔镜下血管切除重建手术风险较高 ，可能增加术后并发症发生率和病死 率，需要经验丰富的手术团队进行操 作。
肝尾状叶的处理方式
肝尾状叶的解剖关系
肝尾状叶与肝门部胆管癌的解剖结 构关系紧密，因此需在手术中仔细 处理。
肝尾状叶的处理难点
由于肝尾状叶的位置较深，血供丰 富，其切除是腹腔镜肝门部胆管癌 根治术中的技术难点之一。
心理疏导的重要性
患者心理状况的影响
01 疾病给患者带来的心理压力会影响治疗效果和术后恢复。
医护人员的心理疏导作用
02 医护人员的理解和关心，能有效地帮助患者缓解心理压力。
建立良好的医患关系
03 通过积极的心理疏导，可以建立良好的医患关系，提高患者的治疗信心。
手术效果及未来展望
短期效果的评估
腹腔镜手术的短期效果
腹腔镜肝门部胆管癌根治术
肝门部胆管癌手术切缘的研究进展
其淋巴结中发现肿瘤细胞即为环周切缘阳性。此外，如何界 定肝门部胆管癌环周切缘阳性的范围尚无相关文献报道。胰 头癌的环周切缘可暂为参考，其切缘阳性的定义目前主要有 两种标准。英国皇家病理学会认为距离外科环周切缘１ ｍｍ 内发现癌细胞，则环周切缘为阳性。而国际抗癌联盟是以切 缘表面有无肿瘤细胞判断环周切缘是否为阳性。英国皇家病 理学会的１ ｍｍ 标准来源于直肠癌的环周切缘研究，直肠癌行 切除后，切缘与肿瘤细胞之间的距离小于１ ｍｍ 时，其局部复 发率和远处转移率明显增加。此外，有研究［１１］表明：结合两 种环周切缘标准将病例分为环周切缘处、距离环周切缘１ ｍｍ
癌、肝门部胆管癌以及肝外胆管癌［１－２］。肝门部胆管癌是一种 未发现肿瘤细胞残留则为切缘阴性，即Ｒ０ 切除［８］。然而，肝
起源于胆囊管以上，二级胆管以下的胆道上皮恶性肿瘤，占胆 门部胆管癌的环周切缘因其所涉及解剖结构的复杂性，目前
管癌的５０％ ～ ６０％ ，又称Ｋｌａｔｓｋｉｎ 瘤［３ －４］。因其恶性程度较高， 尚未形成统一的取材方法。Ｓｈｉｎｏｈａｒａ 等［９］通过取肝门周围神
Ｒｅｓｅａｒｃｈ ａｄｖａｎｃｅｓ ｉｎ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｒｇｉｎ ｏｆ ｈｉｌａｒ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ
， ， （ ， ， ＷＡＮＧ Ｙｉｒｕｉ ＬＩＵ Ｓｈｕｏｃｈｅｎ ＬＩ Ｘｉａｎｇｃｈｅｎｇ． Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｃｅｎｔｅｒ Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｎａｎｊｉｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｎａｎｊｉｎｇ ， ） ２１００２９ Ｃｈｉｎａ
： （ ） ， Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｈｉｌａｒ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ ＨＣＣＡ ｉｓ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｃｏｍｍｏｎ ｂｉｌｉａｒｙ ｍａｌｉｇｎａｎｃｙ ａｎｄ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｉｓ ｔｈｅ ｏｎｌｙ ｐｏｓｓｉｂｌｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
手术记录：肝门胆管癌根治术(左半肝+肝管汇合部+胆囊切除,右肝管—空肠)
手术记录：肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠)术前及术后诊断：
术前诊断：肝门胆管癌
术后诊断：（具体术后诊断需根据病理报告和细胞学检查进一步明确）
手术方式：
1.左半肝切除术
2.肝管汇合部切除
3.胆囊切除术
4.右肝管—空肠吻合术
麻醉方式：
全身麻醉
手术经过：
1.患者进入手术室，麻醉后，取平卧位，常规消毒铺巾。
2.在剑突下做一长约8cm的切口，逐层切开皮肤、皮下组织和腹膜。
3.暴露出肝脏后，切断左半肝，将胆囊切除，然后切除肝管汇合部。
4.切断右肝管并进行冰冻切片检查以确定癌细胞是否已完全清除。
5.使用可吸收线缝合右肝管和空肠，保证吻合无张力，无渗漏。
6.术中出血量约为XXXml，使用XXXml血浆和XXXml红细胞进行输血。
7.手术结束后，将患者送入复苏室进行复苏。
术后注意事项：
1.患者将在复苏室监测一段时间以确保生命体征稳定。
2.在医生确定患者可以进食后，可以从流食开始逐步恢复至正常饮食。
3.在患者身体状况允许的情况下，建议进行化疗以进一步清除可能残留的癌细胞。
4.患者需要定期进行肝功能和肿瘤标志物的检查以监测病情。
5.在术后的恢复期内，患者应避免剧烈运动，但需要在医生建议下进行适当的活动以
促进康复。
6.患者在术后可能出现一些并发症，如肝功能衰竭、感染等，需要及时就医进行治疗。
肝移植时代胆管恶性肿瘤的外科治疗研究进展
肝移植时代胆管恶性肿瘤的外科治疗研究进展肝移植是治疗终末期肝病的有效方法，肝移植术后恶性肿瘤的发生率也相对较高，其中包括了胆管恶性肿瘤。
胆管恶性肿瘤的外科治疗研究进展主要体现在手术方式、预防和治疗方面。
目前，胆管恶性肿瘤的外科治疗方式包括了根治手术、姑息手术和支持性治疗。
根治手术是首选治疗方法，包括了胆管切除、肝切除和淋巴结清扫等。
胆管切除可以选择肝门部、左右膈肌或全胆管切除，根据具体情况决定是否需要同时进行肝切除。
淋巴结清扫能够降低术后复发率和提高生存率。
对于无法进行根治手术的患者，姑息手术是一种可行的方法，通常包括了胆管支架植入和胆肠吻合术。
支持性治疗主要用于不能耐受手术的患者，包括了肝内胆管引流和腔内放疗等。
在预防方面，术前明确诊断和评估肿瘤是非常重要的。
影像学检查（如CT、MRI等）可以帮助明确肿瘤的大小、位置和侵袭范围，同时结合肿瘤标记物和细针穿刺活检等可以提高诊断准确度。
术前的综合治疗也是必要的，包括了肝癌根治性手术、放化疗和靶向治疗等。
术中的切口选取也是需要考虑的因素，一般选择右侧肋间切口进行手术，这样可以较好地暴露胆肠吻合口和下肺胸膜。
在治疗方面，肝移植后的恶性肿瘤治疗较为复杂。
一方面，术后免疫抑制剂的使用可能加重肿瘤的生长和转移。
需要根据患者的具体情况调整免疫抑制剂的剂量和种类，既要保证移植物的存活，又要控制肿瘤的进展。
术后的肝功能恢复和全身情况的改善对于肿瘤的治疗也有重要意义。
术后的康复训练和继续化疗等措施可以提高患者的生存率。
肝移植时代胆管恶性肿瘤的外科治疗研究进展主要体现在手术方式、预防和治疗方面。
通过选择合适的手术方式、加强术前的诊断和评估、调整免疫抑制剂的应用和采取综合治疗措施，可以提高胆管恶性肿瘤的治疗效果，延长患者的生存时间。
围肝门切除联合左三区切除治疗BismuthⅣ型肝门部胆管癌
对进展期肝门部胆管癌，多需要在围肝门切除的基础上联合肝叶切除［1］。
与联合左半肝切除相比，联合左三区切除可以获得更长的阴性胆管切缘和更高R0切除率［2］，但考虑到预留肝叶体积较小且肝实质离断平面较难控制，此种术式被认为是12种定型肝切除术式中最难的一种，在文献中报告较少［3，4］。
近年来作者团队对该术式积累了一定的经验，本文将我们的做法和技术细节报告如下。
1手术指征、术前评估及术前预处理主灶偏左的肝门部胆管癌如明显侵犯右前叶胆管，预计切断右前叶胆管不能重建，则有本手术的指征。
另外，部分肝内胆管细胞癌不但浸润了门静脉左支，也侵及门静脉右前叶支与右后叶支的分叉部，只有合并切除门静脉的左三区切除才是唯一根治性切除的手术方式。
术前评估需要注意：①胆道受累范围的评估：接受此类手术的患者属于进展期肿瘤，多需要胆道造影确定肿瘤的进展范围和预切线（图1）；②肝右后动脉的解剖：肝右后动脉一般为南绕型，如右后动脉或7段动脉为北绕型则易于受累（图2），此时需要仔细评估肿瘤与动脉的关系并慎重考虑是否施行该手术方式；③门静脉右后支的解剖（图3A ，B ）：右后支如为工字型则右后叶占全肝的体积比较大，加上此时右后动脉均为南绕型，则适合施行左三区切除［5］。
此外，如门静脉右后支未形成主干，则解剖肝门时勿将7段门静脉支误认为粗大的尾状叶支予以切断（图3C ，D ）；④肝右静脉的解剖：如无粗大的右后下静脉和优势型肝中静脉，则能在肝切除后的断面上显露出肝右静脉基金项目：国家自然科学基金面上项目（81930119）；和黄科研基金项目（CCP2005001P ）作者单位：1.清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心、清华大学临床医学院，北京102218；2.连云港市第一人民医院肝胆外科，江苏连云港222061；3.淮安市第一人民医院肝胆外科，江苏淮安223300*通讯作者：项灿宏，Email:**************围肝门切除联合左三区切除治疗Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌黄鑫1，王良1，张跃伟1，严哲1，王开宇1，肖鸣1，张琪佳1，尚皓1，葛夏青2，宋研3，项灿宏1*doi ：10.3969/j.issn.1009⁃976X.2021.01.004中图分类号：R735.8；R657.4文献标识码：A·手术详解·图2肝右后动脉的解剖注：RPHA ：肝右后动脉；A6：6段肝动脉；A7：7段肝动脉的全长（图4A ，B ），反之则仅能在断面的头侧显露出肝右静脉（图4C ，D ）。
2022肝门部胆管癌的诊治进展(全文)
2022肝门部胆管癌的诊治进展（全文）摘要肝门部胆管癌(HCCA)是肝胆外科领域的研究热点和难点。
HCCA是最常见的胆管癌类型，具有早期临床表现不典型、进展快、预后差的特点。
HCCA 无特定的标志物，其术前诊断和评估主要依靠影像学检查。
外科手术治疗仍是主要治疗手段，但多数患者就诊时已失去手术切除的机会。
近年来，国内外就HCCA的诊断和治疗进行了大量研究，对于HCCA的疗效有所改善。
围手术期的处理包括术前引流方式的选择、围手术期放化疗等改善了患者的术后生存。
其中，术前放化疗在肝移植领域的应用取得了相当不错的效果。
可选择的术式从传统的胆管切除术及肝切除术衍生出其他复杂的术式。
靶向治疗和免疫治疗为HCCA提供了新的治疗手段。
本文就HCCA的诊断和多模式治疗作一综述。
肝门部胆管癌(Hilar cholangiocarcinoma，HCCA)是一种起源于胆管黏膜上皮的恶性肿瘤，指发生于胆囊管开口以上胆管的恶性肿瘤，是胆管癌最常见的类型[1]。
由于其起病隐匿，早期症状隐蔽，同时具有胆管浸润和血管侵犯的特点，导致HCCA早期诊断困难，疾病进展迅速，患者就诊时常常已是进展期，仅有20%~40%的患者可获得根治性切除的机会[2]。
手术切除是目前唯一可能治愈的方式，但远期疗效仍不令人满意。
研究表明，HCCA切除术后的中位生存期仅为21~24.4个月，五年生存率为11.5%~18.6%[2,3]。
HCCA的多模式治疗可提高HCCA的疗效，本文就HCCA的诊断、术前评估和处理、手术策略和方式选择以及辅助治疗等方面的最新进展，结合笔者经验体会作一综述，以期为临床提供参考。
1 肝门部胆管癌的诊断1.1 临床表现HCCA最常见的表现是梗阻性黄疸，可伴有肝脏肿大、肝硬化、不明显的腹痛或不适、瘙痒、体重减轻、厌食症、疲劳等全身症状，而长期胆管梗阻和(或)门静脉受累的患者可能同时伴有门脉高压，但较少见。
1.2 实验室检查HCCA患者可有肝功能异常、胆红素升高、癌胚抗原、CA19-9、CA125等升高。
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述评肝门胆管癌手术中的关键技术彭承宏，邓侠兴，张天【关键词】肝门胆管癌；手术【中图分类号】Ｒ735．7【文献标识码】C【文章编号】1006-4761（2014）05-0321-03【作者单位】上海交通大学附属瑞金医院，上海200025肝门胆管癌是胆管细胞恶性肿瘤的常见类型，而手术根治是其获得长期生存的唯一机会。
但由于肝门区重要结构多、解剖复杂且肿瘤侵袭性强都给肿块的切除以及胆道重建带来了很大的难题。
本文旨在按照肝门胆管癌手术中的关键步骤及结合国内外同行的经验来探讨肝门胆管癌的手术技巧。
1解剖概要肝门胆管癌主要集中于肝门部即左右肝管交汇处至胆总管这一部，临床上其分型有多种，目前多采用Bismuth 分型。
肝门处三大管道位置一般是左右肝管在前，左右肝动脉在中间，左右支门静脉在后，通常是左右肝管汇合点最高，左右门静脉次之，左右肝动脉汇合点最低。
在肝门处，肝动脉、胆管及门静脉不存在于同一水平面，故肝门部干板系统（肝门板、静脉板及胆囊版）的解剖十分重要。
由于肝门部结构变化较多，肝管、门静脉、肝动脉时有变异，为我们肿块的切除以及胆道重建造成了一定困难，故尚需在术中仔细辨认结构，以免造成不必要的损伤而影响手术进程。
2肿瘤切除2．1肿块探查及可切除性的判定术前检查可以为我们提供一个可切除与否的初步判断，但最终的判断还是需要外科医生通过术中探查来确定。
目前，我们比较供认的可切除标准为：1．胆管梗阻水平和范围。
2．血管侵犯程度3．肝萎缩程度4．远处转移与否。
我们常规选择右上腹反L 切口进腹，自动悬吊拉钩充分暴露视野。
首先探查腹腔内有无明显转移灶，而后探查肝门部周围初步判断肿块浸润程度，随后对相关淋巴结进行探查，最后探查肿块大小、浸润范围以及与周围胆管、重要血管的关系。
有时无法在手术初始就能判断清楚肿块范围，常需在手术过程中逐步判明，通过判断肿块浸润肝脏和肝门部大血管的程度，一般可判明肿块可切除性。
我们常规需按肝门板途径探查，但肝门胆管癌常伴有於胆，胆道反复炎症造成的纤维化常使肝门结构混乱，暴露不清，此时我们可采用牵开或切除肝方叶及肝脏劈开等方式增加显露。
重点探查肿块上下缘以及血管受累情况。
暴露左肝管时，由于Ⅲ、Ⅳ段间肝桥的阻挡，故常需切断，判断肝管是否存在肿瘤浸润，常需根据胆管质地，质地柔软说明浸润不明显，反之存在胆管浸润。
判定肝动脉或门静脉受累时，不能仅凭肿块与管壁的粘连就判定血管受侵从而行血管切除，其病理往往表现为粘连。
故在术中应尽可能尝试分离血管而减少不必要的血管中间达到缩小手术创伤、减少并发症发生的目的。
2．2手术方式的选择肝十二指肠韧带的骨骼化肿块切除的关键技术，一旦确定肿块存在根治条件，则于肝十二指肠远端向近端进行清扫。
我们常于十二指肠上端离断胆总管，远端胆管缝闭，顺势清扫十二指肠后方及胰腺上方淋巴结，并向近端进行清扫。
肝十二指肠韧带内的骨骼化关键在于肝动脉的门静脉的游离。
我们常需打开肝十二指肠韧带前壁，找到肝固有动脉并向左牵拉，顺其走行向远端游离至左右支分叉处。
将胆总管向右牵拉，在胆总管及肝动脉后方找到门静脉主干，向近肝脏端分离制左右支分叉处。
肝十二指肠韧带内其余组织可与肿块一并切除。
肝门处门静脉左右支、肝动脉左右支及肝管左右支分属不同平面，故三者的解剖是我们肝十二指肠韧带内结构骨骼化的重难点，也是肿块切除的关键。
肝门胆管癌是选择联合肝切除还是仅行局部切除常是外科医生难以抉择的问题。
目前，目前国内外多以Bismuth 分型来决定手术切除范围。
Bismuth Ⅰ、Ⅱ型可行肿瘤局部切除，Ⅲ型需行肿块切除+肝切除术，Ⅲa 型行右半肝切除，Ⅲb 型行左半肝切除123肝胆外科杂志2014年10月第22卷第5期Journal of Hepatobiliary Surgery ，Vol ，22，No．5，Oct．2014术，Ⅳ肿瘤则应根据肿瘤浸润情况行扩大肝切除或行全肝切除及原位肝移植术。
若有远处转移、双侧肝内转移，双侧二级以上肝管受累、肝固有动脉主干或左右同时受累或双侧门静脉或主干受累时，均应放弃根治手术行姑息手术可（胆肠吻合旁路手术或支架引流）等。
由于手术根治是肝门胆管癌获得长期生存的唯一手段，故力争达到Ｒ0切除就显得十分重要。
肝门胆管癌常沿胆管方向黏膜下浸润，其向肝内浸润范围平均16.8mm，向十二指肠方向浸润平均6.5mm。
这就使得我们在切除肿瘤时很难保证肝脏端切缘阴性。
同时由于肝内胆管主干短、分叉多，保证切缘阴性的同时使得切面有数量众多的胆管开口从而对胆肠吻合造成了极大困难，增加了术后胆道并发症的风险。
联合半肝切除既保证了切缘阴性，同时切除后胆管开口少便于吻合［1］，故笔者积极主张行肝门胆管癌手术中联合半肝切除术甚至扩大肝切除。
但半肝切除同样面临剩余肝体积问题，尤其是对存在肝硬化的患者，术后有发生肝衰等问题，故术前需行剩余干体积测定从而判断患者是否可以承受半肝切除。
此外，行肝切除时常需行血流阻断，手术中宜使用半肝血流阻断而尽量避免使用全肝血流阻断。
2．3尾状叶的处理由于尾状叶胆管开口距左右一级肝管尤其是左肝管较近，故肿块常侵犯尾状叶肝管，故笔者认为联合尾叶切除是必要的。
当存在侵犯尾状叶侵犯证据，则行尾状叶切除，当肿块侵犯左肝管，则不管尾状叶是否存在肉眼下侵犯表现都必须行尾状叶切除。
2．4门静脉的处理门静脉切除重建技术的应用使得肝门胆管癌切除比率大大提高，但该技术应用的前提是肿瘤存在根治条件。
良好的门静脉重建要保证切缘阴性及吻合无张力。
大多数门静脉重建采用端端吻合，少数情况若端端吻合张力高需采用自体静脉移植替代如左肾静脉、髂内静脉等。
吻合时采用6-0prolene缝线行连续缝合，均一针距和边距，助手应不断用肝素盐水冲洗创面，操作时避免血管扭曲，在最后一针打结时松开近端止血钳，可见血管迅速充盈及吻合口喷血。
吻合时边距不宜过大、血管不宜内翻过多从而造成吻合口狭窄。
术后应常规抗凝防止门静脉血栓形成。
2．5肝动脉的处理肝动脉是否需要重建历来是大家争论的一个焦点。
笔者认为，如果存在肝动脉侵犯则应积极行肝动脉切除重建，原因如下：1．有研究表明，如完全离断肝动脉而不行重建，其胆道并发症如胆漏、肝脓肿等发生率为100%。
2．虽然肝动脉只占供肝血流的40%，但对于长期於胆及肝硬化患者，肝动脉供血对于整个肝脏则起着至关重要的作用，盲目切除可能产生严重不良后果［2］。
如肿瘤未侵犯肝动脉左右支原则上可行肝动脉切除重建。
从临床经验来看，切除长度小于1cm可采用断端直接行端端吻合，若切除长度大于1cm小于2cm，可在十二指肠球部后方游离胃十二指肠动脉约2cm，离断后远端缝闭，近端上翻直接与远端肝动脉断端行断端吻合。
由于GDA与肝动脉管径粗细及管壁强度相差不多，故对吻合后血流动力学影响较小，并发症相对较少。
肝动脉切除超过2cm则需行自体静脉替代移植，但由于其与肝动脉本身血管差异较大，故很容易在术后发生动脉瘤等风险。
吻合时应尽量避免动脉断端内膜剥脱等损伤，需在医用放大镜或显微镜条件下进行吻合。
选用7-0或8-0prolene缝线，进行连续缝合或间断缝合，若血管直径不足3mm，宜使用间断缝合。
吻合过程中应看清每一针的间距和边距，助手需不断行肝素盐水冲洗断端，以防血栓及剥脱内膜碎片残留，最后一针打结时放开动脉近端，见血管充盈，吻合口喷血。
若联合门静脉重建，需先行门静脉重建再行肝动脉重建从而尽量减少肝脏缺血时间。
3胆道重建3．1胆道内或外引流的选择肿瘤切除术后的胆道重建历来是困扰外科医生的难题，力争完成胆肠吻合是所有外科医生的共识。
但有时肝脏切面胆管众多，距离较远，无法拉拢成型，若直接将空肠粘膜直接与肝实质缝合虽然可以保证引流但却无法达到胆管与空肠粘膜对粘膜的连续性，更是忽略的胆肠精确吻合的原则。
故笔者认为，对于BismuthⅢ型和Ⅳ型的患者采用肿块局部切除的方式，若切除后肝脏切面胆管众多，胆肠吻合困难且患者预期寿命不长的患者则不勉强行胆肠吻合而采用置放引流管采用胆道外引流，既解除了梗阻，又利于减少并发症的发生而快速康复。
3．2胆道重建方式目前我们仍沿用胆肠Ｒoux-Y这一经典吻合方式，如何完成胆管对空肠粘膜对粘膜这一精确吻合(下转第370页)是手术结束停止输注后没有镇痛效应，可在术后改用镇痛剂量输注，防治因疼痛引起相关并发症［5］。
丙泊酚是一种短效静脉全麻药，起效快、作用时间短、血浆清除率高、血药浓度降低快、恢复迅速平稳、不良反应少，可广泛应用于诱导、维持和静脉复合麻醉，但大剂量应用对心血管和呼吸有一定的抑制作用［6］。
多种药物复合应用，完善止疼和降低机体应激反应，有利术中根据老年病人的病情变化调控麻醉深浅和术后进行呼吸支持治疗。
我科采用静脉持续微量泵滴注瑞芬太尼复合异丙酚用于静脉麻醉行老年病人腹腔镜胆囊术，丙泊酚等维持老年病人麻醉，手术快结束时缓慢降低药物浓度避免苏醒过程的延长，采取瑞芬复合丙泊酚的全静脉麻醉方式，麻醉诱导力求平稳，术中应注意控制气道压力，增加呼吸频率或减少潮气量量等方法防止高碳酸血症血症，减少二氧化碳气腹的刺激，减小麻醉中血压波动和心率的变化，减少心脑血管意外的机会［7］。
患者及时合适时间停药，清醒快拔管早，清醒质量高。
瑞芬太尼良好的镇痛减少了血压的波动，瑞芬太尼组（A组）血压波动小，心率变化小，拔管时间短及苏醒评分高，麻醉过程平稳，时效短，脏器毒性低，麻醉中镇痛效果好，生命体征平稳，靶注可调性高，患者术毕苏醒快，多种短效药物小剂量应用清醒质量高，不良反应少，是值得推荐的理想麻醉方式。
参考文献1Choi BM，Bang JY，Jung KW，et al．The comparison of predictive performance in bispectral index prediction during target effect-site controlled infusion of propofol using different blood effect-site equili-bration rate constants in the same pharmacokinetic model．Korean J Anesthesiol，2013，65（5）；299－305．2Sen S，Chakraborty J，Santra S，et al．The effect of dexmedetomidine infusion on propofol requirement for maintenance of optimum depth of anaesthesia during elective spine surgery．Indian J Anaesth，2013，57（4）：358－363．3Absalom AＲ，Mani V，De Smet T，et al．Pharmacokinetic models for propofol－－defining and illuminating the devil in the detail．Br J Anaesth，2009，103（1）：26－37．4Coppens M，Van Limmen JG，Schnider T，et al．Study of the time course of the clinical effect of propofol compared with the time course of the predicted effect-site concentration：Performance of three phar-macokinetic-dynamic models．Br J Anaesth，2010，104（4）：452－458．5Coetzee JF．Allometric or lean body mass scaling of propofol pharma-cokinetics：towards simplifying parameter sets for target-controlled in-fusions．Clin Pharmacokinet，2012，51（3）：137－145．6Garg K，Grewal G，Grewal A，et al．Hemodynamic responses with different dose of ketamine and propofol in day care gynecological sur-geries．J Clin DiagnＲes，2013，7（11）：2548－2550．7姚启武，张勇．老年高血压病人腹腔镜胆囊切出麻醉体会．中国医药卫生，2012，10（12）：21－23．(本文编辑刘付宝)(上接第322页)是关键所在。