肝门部胆管癌根治术及远期疗效
肝门部胆管癌的外科治疗最新动态
肝门部胆管癌的外科治疗最新动态摘要：肝门部胆管癌(HCCA)是胆道系统较常见的恶性肿瘤，其发病病理结构复杂，病变早期临床表现不典型，辅助检查缺乏特异性，易被忽略，而且大多数患者确诊时早已发展成中、晚期,导致患者错过了最佳治疗时期。
临床上目前治疗HCCA的方法较多，但是意见并不统一，而外科手术切除肿瘤仍是治疗HCCA最有效且根治的手段。
而相对患者的病情，有手术治疗和非手术治疗等方案，目前术前减黄、肝移植等成为一个很大热点，但缺乏一级证据，尚无统一口径，以下文章就围绕目前HCCA的外科治疗最新动态做一综述。
关键词：肝门部胆管癌;外科治疗;文献综述1.概念及分型胆管癌是起源于胆道上皮的恶性肿瘤，按发生部位可分为肝内胆管癌和肝外胆管癌，后者又可分为肝门部胆管癌和胆总管癌，其发病机制尚不清楚，病理类型结构复杂，大多数胆管癌为腺癌，分化较好，少数为未分化癌、乳头状癌或鳞癌。
1975 年Bismuth 和 Corlette[2] 提出HCCA可按照胆管内的浸润程度进行分型。
I型:肿瘤位于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部。
II型:肿瘤侵犯汇合部，未侵犯左肝管或右肝管。
IIIa 型:已侵犯右肝管。
IIIb 型:已侵犯左肝管。
IV型:同时侵犯左右肝管。
有文献报道过术后5年总体生存率仍然低于50%，复发率可达50%-70%[3]。
笔者围绕HCCA目前的外科治疗进展进行综述。
2.术前减黄HCCA患者临床表现不明显，临床上以黄疸为主。
由于黄疸可抑制肝细胞再生，导致肝功能受损，增加围手术期风险及术后并发症。
故术前胆道引流是改善肝功能的一项不错的治疗。
临床上经常采用经皮经肝胆管造影引流术(PTCD)或者经内镜鼻胆管引流术(ENBD)这两种方法，有研究报道[4]ENBD对HCCA患者的应用效果良好，能够安全、有效控制黄疸症状。
一项meta研究[5]提示PTCD对HCCA患者的应用效果也较好。
此次研究还发现PTCD组在根治性手术后更容易发生腹腔感染。
围肝门切除治疗Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌
万方数据
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静脉受累太多，重建门静脉有困难或估计重建后保留患侧肝 脏门静脉供血不足，则不必强行切除胆管肿瘤而造成手术并 发症发生。（２）手术过程中尽可能保留肝动脉，但对影响手术 切除并受到侵犯的肝动脉则切除。（３）胆管肿瘤切除后，相邻 胆管间肝组织刮除。让所有胆管开口于后壁尽可能拼在一 起，再与肠做吻合，前壁则行肝肠吻合删。另外，对切除部分肝
在剥离皮瓣时皮下脂肪中垂直血管被破坏，破坏过多血 管网，则增加皮瓣的坏死率嘲。但也应注意到该脂肪层不但有 血管网，同时也有淋巴管网。保留过多，易造成其中的淋巴管 网内残留癌细胞，导致术后局部复发。一般我们要切除距癌 缘３ ｃｍ的皮肤，近皮缘皮瓣要薄，可不保留皮下脂肪，远皮 缘侧皮瓣可逐渐增厚，一般可保留一薄层脂肪组织。注意皮 缘的皮肤，尽量避免血管钳钳夹，缝合前应予修剪搠。
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后壁与肠做后壁吻合，以防止胆漏发生。本组无术后胆漏及 吻合口瘘发生。
参考文献
２６１．２６２．
［２］张永杰，愈文隆，杨珏。等．肝门部胆管癌外科治疗的选择与疗 效．中华肝胆外科杂志，２００８，１４（９）：５９６－６００．
［３］吴志勇·Ⅳ型肝门部胆管癌扩大与缩小手术合理选择·中国实 用外科杂志，２００８，２８（９）：７１５·７１７·
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（收稿日期：２００９．∞．１５） （本文编辑：唐云波）
肝门部胆管癌
肝门部胆管癌张继红中山大学附属第一医院东院肝胆外科（广州，510070）肝门部胆管癌又称高位胆管癌、Klastin瘤，是指发生于左右肝管及其汇合部的恶性肿瘤，是最常见的肝外胆管癌（占肝外胆管癌的58%～75%）。
由于其病变解剖部位特殊，进展快，容易侵犯肝动脉和门静脉，临床治疗困难，远期疗效不佳，是早年肝胆外科医生的拦路虎。
近年来，随着影像学技术和手术技术的进步与完善，肝门部胆管癌的诊断和治疗均取得了较大进展，临床检出率明显提高，手术切除率及术后生存率均有显著改善。
肝门部胆管癌的手术治疗是我科的技术强项之一，现简单介绍如下。
一、临床表现肝门部胆管癌早期无特殊临床表现，常见临床表现以无痛性梗阻性黄疸为主要表现，呈进行性加重，可伴有上腹隐痛、纳差、乏力等症状，同时可出现恶性梗阻性黄疸的相应症状如皮肤瘙痒、尿黄、大便呈白色或颜色变浅，晚期出现消瘦、衰竭等恶液质变现。
二、临床分型目前肝胆外科学界广泛采用是分型是Bismuth 分型：Ⅰ型肿瘤位于肝总管分叉处，左右肝管之间相通；Ⅱ型肿瘤占据左右肝管汇合部，两者之间无通道；Ⅲ型肿瘤侵犯一侧肝管，累及右肝管者为Ⅲａ型，累及左肝管者为Ⅲｂ型；Ⅳ型肿瘤双侧肝管均受累。
三、转移途径肝门部胆管癌的转移途径有局部浸润、血管侵犯、淋巴转移、神经侵犯、腹膜腔种植5种形式。
其中神经侵犯和向周围纤维组织侵犯可以认为是胆管癌转移的重要特点，也是难以根治和高复发率的首要原因。
大多数病例肝门胆管癌早期临床表现隐匿，肿瘤多呈浸润性、跳跃性生长，常会累及神经束膜、侵犯血管及肝脏组织、发生淋巴结转移，预后甚不理想。
四、分期系统1、美国癌症联合会肝外胆管癌分期系统Tis原位癌T1：组织学上肿瘤局限在胆管；T2：肿瘤肿瘤侵犯超过胆管壁；T3：肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺或单侧门静脉分支或单侧肝动脉分支；T4：肿瘤侵犯下列任何部位：门静脉主干、肝总动脉或其它临近组织（结肠、胃、十二指肠、腹壁）。
N0：无区域淋巴结转移。
肝内胆管癌一线治疗方案
中国报道广东新闻地方频道合作方案近年来，中国广东地方频道一直致力于为广东省内各地提供及时、全面、客观的新闻报道。
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这将不仅有助于提高双方的新闻水平，也能够加强两地媒体的交流与合作。
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合作方与广东地方频道的合作将促进两地媒体的交流与合作，进一步推动广东新闻事业的发展。
在上述合作方案的基础上，广东地方频道与合作方可以进一步探索具体的合作方式和项目。
以下是一些相关内容：1. 专题报道合作：合作方可以与广东地方频道共同策划、制作一系列专题报道。
晚期肝门部胆管癌手术治疗和介入治疗疗效观察
访资料进 行 回顾 性 分析 ， 比 两种 治 疗方法 的疗效 。 对 结果 ： 手术 组扣介 入组 术后 血 清总胆 红素水
平均显 著低 于各 自术 前水 平 ， 差异有 统计 学意 义 ， 两组 间 术前 、 但 术后 血 清总胆 红 素水 平 比较 差 异无统 计 学意义 ； 术后 随访 期 内， 术组 平均 生存 时 间和 ９ 可信 区间均 高 于同期介入 组 ， 组 手 ５ 但 间比较 差异 无 统计 学 意义 。结 论 ：对 晚期肝 门部胆 管癌 患者采 用介 入 治疗是 一种 姑 息性 疗 法 ， 可获得与 手术切 除 治疗相近 的 生存 时 间 ， 而且 具有操 作 简单、 术风险低 和微创 等优 点。 手 主题 词 胆 管肿 瘤／ 疗 假 体和植 入物 胆道 外科 手术／ 治 方法 对 比研 究
ｅ ｆ ａ ｙ ｏ ｗｏ ｔｅ ｔ ｎ ｔ ｏ ｓ ｆｉ ｃ ｆｔ ｒ ａ ｍｅ ｔｍｅ ｈ ｄ ．Ｒｅ ｕ ｔ ：Ｔｈ ｏ ｔ ｐ ｒ ｔｖ ｅ ｕ ｔ ｔ ｌ ｉ ｒ ｂ ｎ ｏ ｕ ｇ ｃ ｌ ｎ ｔ ｒ ｅ ｔ ｎ ｃ ｓｌ ｓ ｅ ｐ ｓｏ ｅ ａ ｉ ｅｓ ｒ ｍ ｏ ａ ｌ ｕ ｉ ｆ ｒ ｉａ ｄ ｉ ｅ ｖ ｎ ｉ ｂ ｉ ｓ ａ ｎ ｏ
摘 要 目的 ： 察并 对比晚期 肝 门部胆 管癌手 术治 疗和介入 治 疗的疗效 。方 法：将 ７ 例 观 ５ 晚期 肝 门部胆 管癌 患者按 治疗方 法的 不 同分为介 入组 （ 一３ ） 手 术组 （ ６和 一３ ） 分别接 受经皮 ９， 经肝 胆 管 引流联 合 内支架植 入 术 （ Ｔ Ｄ＋ｓｅ ｔ 和 手术 切 除治疗 ， 两组 患 者的 临床 资料 和 随 Ｐ Ｂ ｔｎ ） 对
８４ ２
陕西 医学杂 志 ２ １ ０ ０年 ７月第 ３ ９卷第 ７期
肝门胆管癌根治术(左半肝+肝管汇合部+胆囊切除,右肝管—空肠Roux-n- y吻合术,右肝内胆管置管外引流)
肝门胆管癌根治术术前诊断：阻黄，胃癌根治术后，胃癌肝转移？术后诊断：阻黄，肝门胆管癌手术方式：肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠Roux-n- y吻合术，右肝内胆管置管外引流）麻醉方式：插管全麻术中所见：腹腔内可见黄色腹水，约300ml，肝脏肿大，淤胆性肝硬化。
肿块位于左右肝管汇合处并侵犯左右肝管。
右肝萎缩,左肝肥大,肝脏旋转,左肝及尾状叶可见色白质硬结节。
胆囊空虚，胆总管下端未见扩张，左右肝内胆管囊状扩张。
肝门部、胃小弯侧、小肠系膜处可及多枚肿大淋巴结。
手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2．取右肋缘下弧型切口，上至剑突，下平脐水平至腋前线，逐层进腹，探察腹腔。
如术中所见。
3．以无损伤钳夹持胆囊底部，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管1.0cm处切开胆囊管，经胆囊管行胆道造影，见左右肝管汇合部以下胆总管通畅，十二指肠显影，肝内胆管未见显影。
应肿瘤侵犯右左肝及尾状叶，无根治切除可能。
决定行胆囊切除术，左肝内胆管置管外引流。
4．距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。
沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊颈部向胆囊底部游离胆囊直至将胆囊全部切除，胆囊床彻底止血。
5．切开囊状扩张的右肝内胆管，可见大量粘稠胆汁。
经扩张的肝内胆管探察，见上端通畅，下端堵塞。
因为扩张部较高难以置放引流管,遂切开左肝外侧叶,找到扩张胆管 ,置放JP引流管至肝脏深部并予以固定,术中照影见引流管位置合适,左右2,3级胆管显影清楚,遂关闭胆总管切口.6．冲洗腹腔，确切止血，在胆囊窝置一200ml负压引流球，清点器械无误后常规逐层关腹。
7．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，病人送P ACU。
肝门部胆管癌21例根治术式选择分析
年 １月 我科通 过 不 同的手 术径 路 和肝 切除术 行 肝 门 左半 肝＋ ２ 肝外胆 管切 除２ 。 例
部 胆管癌 手术 ， 现报 道如下 。
参
考
文
献
［ ］庄 心 良 ， １ 曾凶 明 ， 陈伯 銮 ． 代 麻 醉 学 ［ ． ３版 ： 京 ： 现 Ｍ］ 第 北 人
民卫 生 出版 社 ，０６ １０ ． ２ ０ ： １４
ＰＰ Ｄ Ｈ，除 可 以 确认 脑 脊 液 和 治 疗 注入 的液 体 分 布 外 ， 可 以引导 穿刺 ， 还 以选择 最合 适 的穿刺 径 路 。本
收稿 １期 ：０ Ｏ ０ — ０ ３ ２ １－ ６ １
肝 门部 胆 管癌 ２ 例 根 治术 式 选 择分 析 １
陈 勇 浙江省 临安 市 中医 院普 外科 临安 ３ ０ １３ ０ １ 程 向 东 浙 江省 肿瘤 医院腹部 肿瘤 外科
关键 词 胆 管癌 肝 切 除术 肝门
由于肝 门部 胆管癌 特 殊 的解剖 位 置和 早期 侵犯 ２ 治 疗方 法
ｈ ａａｈ ａｔｒ ｎｓ ｆ ｒｎｄｅｔｎｄ ｒｌ ｕ ｃ ｔｒ［ ｅｄｃｅｉ ｐｒ ｉ ｔａｔ ａｖｒ ｔ ｕａ ｐｎ —ｕｅＪ． ｎ ｕ ｅ ｅｉ ｅ ｊ
Ａ ｅｔｅｉｌｇ ， ０ ４， ０ （ ：４ ２ １ ２ ． ｎ ｓｈ ｓ ｏ ｙ ２ ０ １ １ ６）１ ２ － ４ ７ ｏ
术 出版 社 ，０ ２ ９９ ２ ０ ：４ ．
［ ］ ｃｖｎ Ｍ， ｎ Ａ，ｕｌｖｎ Ｔｅ ａＥｆ ａｙ ｆＰｒｐ ｙ ３ Ｓ ａｏｅ Ｂ Ｗｏ ｇ Ｃ Ｓ ｌｉ ， １ ｆｃｃ ａ ｈ — ａ Ｊ ｔ ． ｉ ｏ ｏ
腹腔镜肝门部胆管癌根治术2024PPT
患者恢复情况的观察
术后恢复情况分析
通过长期跟踪研究，腹腔镜肝门部 胆管癌根治术患者的恢复情况良好 。
术后并发症处理
对于腹腔镜肝门部胆管癌根治术患 者，术后并发症的处理是关键，早 期发现和处理可有效避免病情恶化 。
术后生活质量评估
腹腔镜肝门部胆管癌根治术不仅提 高了患者的生存率，也显著改善了 患者的生活质量。
术后并发症的处理
腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术后可能 会出现并发症，如出血、感染等。医生应 根据具体情况采取相应的处理措施，如止 血、抗感染等，以保证患者的安全和康复 。
处理合并症问题
1
淋巴结清扫的指征
对于有淋巴结转移可能的患者，应进行淋巴结清扫。
2
淋巴结清扫的步骤
清扫淋巴结时，需将胆管旁及肝十二指肠韧带上的淋巴结一并清除。
血管切除重建的风险与挑战
腹腔镜下血管切除重建手术风险较高 ，可能增加术后并发症发生率和病死 率，需要经验丰富的手术团队进行操 作。
肝尾状叶的处理方式
肝尾状叶的解剖关系
肝尾状叶与肝门部胆管癌的解剖结 构关系紧密，因此需在手术中仔细 处理。
肝尾状叶的处理难点
由于肝尾状叶的位置较深，血供丰 富，其切除是腹腔镜肝门部胆管癌 根治术中的技术难点之一。
心理疏导的重要性
患者心理状况的影响
01 疾病给患者带来的心理压力会影响治疗效果和术后恢复。
医护人员的心理疏导作用
02 医护人员的理解和关心，能有效地帮助患者缓解心理压力。
建立良好的医患关系
03 通过积极的心理疏导，可以建立良好的医患关系，提高患者的治疗信心。
手术效果及未来展望
短期效果的评估
腹腔镜手术的短期效果
腹腔镜肝门部胆管癌根治术
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手术方式的选择
围肝门切除+左半肝切除
T T
手术方式的选择
围肝门切除+左半肝切除
预切线
PV.右支 PV.主干
尾状突
尾状突Байду номын сангаас
A.右前支 A.右后支
胆管断端
手术方式的选择
肝门部胆管癌淋巴结转移
肝门部胆管癌也常经淋巴转移。在手术 切除患者中有 30%~50%发现淋巴转移。
1、胆总管旁淋巴结（42.7%） 2、门静脉旁（30.9%） 3、肝总动脉旁（27.3%） 4、胰头十二指肠后（14.5%）
肝门部胆管癌
位处于难切割和高风险的部位 阴性切缘是明显影响预后的因素
手术方式的选择
Bismuth—Codette 分型
Ⅰ、Ⅱ型
Ⅲa 型由肝门部向右后叶胆管 分支进展，未累及左胆管根部
Ⅲa 型浸润左肝管根部或Ⅳ型
Ⅲb型向右前叶侵润广泛时 或该区域胆管切除不能重建
手术策略 肝门部胆管切除加尾状叶切除 肝右叶加尾状叶切除
肝右三叶加尾状叶切除 肝左三叶加尾状叶切除
手术方式的选择
围肝门切除+左半肝切除
PV.右后支
胆管成形
手术方式的选择
左三区切除+门静脉切除重建
手术方式的选择
左三区切除+门静脉切除重建
手术方式的选择
扩大右半肝切除
手术方式的选择
半肝切除的弊端： ➢ 无辜牺牲多量功能性肝实质 ➢ 常需术前预处理以增强预留肝脏功能 ➢ 胆道引流等术前处理伴有并发症 ➢ 预处理等待期肿瘤进展
无淋巴结转移
区域淋巴结转移 腹主动脉旁淋 巴结转移
五年生存率30% 五年生存率15% 五年生存率12%
Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫的 手术切除患者进行了评估。
手术方式的选择
➢ 单独的围肝门切除（Ⅰ,Ⅱ） P
肿瘤侵袭范围介于P点和U点以内
U
受累血管可切除重建
肝叶无萎缩
肝内无转移
➢ 围肝门切除+受累肝叶切除（Ⅲ,Ⅳ ）
肝门部胆管癌
尾状叶易于受累： 文献报告尾状叶受累的比例为40-98%
沿着胆管上皮浸润尾状叶 直接浸润尾状叶肝实质 沿胆管周围神经纤维组织浸润
肝门部胆管癌的外科手术治疗
肝门部胆管癌 概述
术前评估
手术方式的选择 演示
Bismuth-Corlette 分型
Bismuth-Corlette 分型反映了癌肿在胆管系统的解剖定位， 对选择术式有一定帮助，但没有考虑到癌肿对周围结构浸 润情况，在术前判断肿瘤可切除性方面作用也有限。
21世纪的肝脏外科新理念
手术方式的选择
Ø 全肝脏移植能获得最佳的肝内胆管切缘 Ø 淋巴结转移和周围神经浸润限制其使用 Ø 仅对肿瘤局限在肝内、无法切除的肝门部胆
管癌尝试进行肝移植治疗
谢谢
汇报结束
谢谢大家! 请各位批评指正
手术方式的选择
保留功能性肝实质的手术方法--节段性肝切除
➢ S1 + 肝外胆管切除 ➢ S1+ S4 + 肝外胆管切除 ➢ S1+S5+S4a + 肝外胆管切除
手术方式的选择
S1+ S4切除
精准肝切除
Precision Liver Resection
➢ 彻底切除目标病灶 ➢ 最大限度控制损伤和出血 ➢ 确保剩余肝脏结构完整和功能性体积最大化
门静脉重建可见门脉左支受侵狭窄
术前评估-影像学检查
动脉重建可见肝固有动脉末端及肝左、右动 脉起始部受侵狭窄
术前评估-影像学检查
3D重建：全方位多角度展现肝内血管及胆管的解剖走形 与变异，肿物的位置、大小及其与重要脉管结构的关系
术前评估-Child-Pugh评分
共三级：A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分。
术前评估-减黄治疗
长时间胆汁淤积可导致患者的内环境紊乱, 继发胆汁性肝硬化，对免疫系统及肝、肾等 脏器功能造成影响，增加术后发生并发症的 风险。对于需联合半肝或扩大半肝切除，若 患者术前合并重度黄疸，肝脏功能及全身营 养状态较差，为降低术后发生肝功能衰竭的 风险，需术前行减黄治疗。
术前评估-减黄治疗
肝门部胆管癌 概述 术前评估
手术方式的选择
演示
手术方式的选择
➢ 胆管切除范围 沿胆管轴向近端距肿瘤边缘5毫米 远端位于胰头上缘
➢ 肝实质切除范围 全尾状叶？
（I、II）以胆管为轴心，周围15毫米的肝实质; (III、IV)联合半肝或扩大半肝切除 ➢ 受累血管的切除重建
➢ 区域淋巴结和神经组织的廓清
肝门部胆管癌根治术及远 期疗效
肝门部胆管癌的外科手术治疗
肝门部胆管癌 概述
手术方法的选择 术前准备 演示
背景
肝门部胆管癌（Klatskin瘤）是指发生于 肝总管或左、右肝管及其汇合处的恶性肿瘤。 是一种并不常见的恶性肿瘤，但是近年来发病 率有上升的趋势。因其发生部位特殊、呈浸润 性生长、与肝门部关系密切等特点给治疗带来 极大的挑战，成为难以攻克的顽症之一，因此 肝门胆管癌的外科治疗也备受关注。
Jarnagin-Blumgart 临床T分期
分期 T1期 T2期
T3期
标准
肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管
肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩
肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或肿 瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累；或 肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩；或 肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累
门静脉切除重建
手术方式的选择
门静脉重建完成后开放血流，吻合口无活动性出血
手术方式的选择
受累肝动脉切除重建
➢风险较大 ➢慎重采用 ➢须确保所有切缘均为阴性
手术方式的选择
肝动脉重建-修整动脉断端
手术方式的选择
肝动脉重建
手术方式的选择
重建完成后开放血流，确保吻合口无出血
手术方式的选择
淋巴结清扫：肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后 生存率的重要预后因素。
肿瘤侵袭范围超过P点或U点
一侧不能切除重建的血管侵犯
手术方式的选择
围肝门切除 Ø胆管及受累血管的根治性切除
Ø肝门区受累肝实质的局限性切除
手术方式的选择
手术方式的选择
单独围肝门切除
T
T
手术方式的选择
RHA PHA
PV.右支
尾状突
B2+3 B4
B4
B3
B2
PV.左支
IVC
手术方式的选择
围肝门切除的优点
局部因素 肿瘤侵犯至双侧二级胆管 邻近门静脉分叉处的门静脉主干包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有肿瘤扩散至对侧二级胆管 肿瘤侵犯至单侧二级胆管伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁
远处转移 组织学证明有肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移 肺、肝或腹膜转移
肝门部胆管癌的外科手术治疗
组织学类型：绝大多数为腺癌(>90%)，包括高分化腺癌、中分化 腺癌、低分化腺癌和腺鳞癌少数粘液癌，未分化癌等。
临床特征
生物学特性： 良性少见 缓慢纤维化、坚硬，形成局部狭窄 局部扩散、浸润
临床特征
浸润转移的特点： • 沿胆管树轴向浸润
粘膜下浸润的距离平均为6mm
• 突破胆管树向侧方浸润
相应的门静脉、肝动脉、肝脏受累
PTBD(Percutaneous Transhepatic biliary Drainage): 经皮肝穿刺胆道引流术
术前评估-减黄治疗
ENBD(Endoscopic Nasobiliary Drainage): 经内镜鼻胆管引流术
术前评估-减黄治疗
ERBD(Endoscopic Retrograde Biliary Drainage): 内镜下胆管下内支撑引流术
Jarnagin WR et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001;234:507–519
肿瘤可切除性
无法手术切除的判定标准
患者因素 体检不合格 肝硬化
术前评估-影像学检查
MRCP(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography) 检 查提示肝内胆管扩张，肝门部胆管截断，肝外胆管正常
术前评估-影像学检查
腹部CT检查提示患侧肝脏内胆管明显扩张
术前评估-影像学检查
腹部MRI检查提示患侧肝脏内胆管明显扩张
术前评估-影像学检查
肝脏解剖分段图
手术方式的选择
肝门部胆管癌 分型
手术方式的选择
联合肝切除——当前的标准术式
肝叶+尾状叶切除 ＋
肝门部及肝外胆管切除 ＋
区域性淋巴结/神经丛廓清 ＋
Roux-en-Y 肝肠吻合
手术方式的选择
受累门静脉的切除重建 提高5年存活率
手术方式的选择
术中探查发现门静脉壁受侵
手术方式的选择
临床特征
患者以无痛性进行性黄疸为主要临床表现，多 合并腹部不适、纳差、体重下降等症状。起病 隐匿，早期不易诊断，出现临床症状时，常处 于中、晚期阶段。
临床特征
病理学分型：
形态学分型： <5%t 20% 70%
乳头型（papillary）:<5% 结节型（nodular）:20% 硬化型（sclerosing）:70%