腹腔穿刺(置管)知情同意书。
腹腔穿刺术知情同意书模板
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的手术方法、手术存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受胸腔穿人或法定监护人签名与患者的关系
腹腔穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行腹腔穿刺术。
腹水指过多的游离液体在腹腔内积聚。腹水可由肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起的主要疾病。腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
腹腔穿刺术的目的是：□明确腹腔积液的性质，协助诊断；□适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环；□向腹膜腔内注入药物。
操作潜在风险和对策
医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何操作麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等； 局麻醉过敏，药物毒性反应； 穿刺部位局部血肿； 心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等； 穿刺及留置管失败； 术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术； 留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等； 穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎； 穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等； 腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连； 穿刺放液后可致血压下降或休克。 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡； 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 其它目前无法预计的风险和并发症。
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2.我理解任何所用药物都可能发生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过敏性休克，甚至危及生命.
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或满身感染如发热、冷战等； 局麻醉过敏，药物毒性反应； 穿刺部位局部血肿； 心血管病症：穿刺时期可发生高血压、脑血管不测、心律正常、心包填塞、心跳呼吸骤停等； 穿刺及留置管失败； 术中、术后出血、渗液、渗血，损伤四周神经、动脉、静脉，致出血、血肿构成，可能必要行二次手术； 留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等； 穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎； 穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等； 腹腔留置管处窦道构成、腹膜粘连； 穿刺放液后可致血压下降或休克. 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者殒命； 术中大出血，导致失血性休克，严重者殒命； 假如卧床工夫较长可能导致肺部感染，泌尿零碎感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 别的现在无法估计的风险和并发症.
4.我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管不测，甚至殒命.
一旦发生上述风险和不测，医师会采纳积极应对措施.
医生陈述
我曾经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的别的医治方法而且解答了患者关于此次手术的相关成绩.
腹腔穿刺术的目的是：□明白腹腔积液的性子，帮忙诊断；□过量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等病症，减少静脉回流阻力，改善血液循环；□向腹膜腔内注入药物.
操纵潜在风险和对策
医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，假如我有特殊的成绩可与我的医生讨论.
腹腔穿刺术知情同意书
腹腔穿刺术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：身份证号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，根据我的病情，医师建议我于年月日在局部麻醉下进行腹腔穿刺术。
其目的为：□明确腹腔积液的性质，协助诊断；□减轻患者腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状；□向腹膜腔内注入药物。
替代方案：□限盐限水利尿等药物治疗□尚无替代方案医师告诉我本次操作潜在风险有：一般来说，腹腔穿刺术是一种有效、安全的治疗手段，但该操作具有创伤性，由于个体差异或某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外或并发症，严重者甚至造成生命危险。
如果我有任何问题可与我的医师讨论。
1.我理解任何操作麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：（1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；（2）局部麻醉药物过敏，药物毒性反应；（3）穿刺部位局部血肿；（4）心血管症状：穿刺期间可发生血压升高、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；（5）穿刺及留置管失败；（6）术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术；（7）留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；（8）导丝、导管打结、折断不能取出或器械原因造成的意外情况，可能手术治疗；（9）穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；（10）穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；（11）腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；（12）穿刺放液后可致血压下降或休克。
（13）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；（14）术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；（15）如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；（16）其他目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
腹腔穿刺检查知情同意书
腹腔穿刺检查知情同意书
患者姓名赵某某性别男年龄 46岁病区内科床号 09 病案号 123456
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查。
医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗。
腹腔穿刺术知情同意书
成都市东区医院腹腔穿刺术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：签署日期：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行腹腔穿刺术。
腹水指过多的游离液体在腹腔内积聚。
腹水可由肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。
各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。
腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。
腹腔穿刺术的目的是：□明确腹腔积液的性质，协助诊断；□适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环；□向腹膜腔内注入药物。
操作潜在风险和对策：医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何操作麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：①局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；②局麻醉过敏，药物毒性反应；③穿刺部位局部血肿；④心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；⑤穿刺及留置管失败；⑥术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术；⑦留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；⑧穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；⑨穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；⑩腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；?穿刺放液后可致血压下降或休克。
?术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；?术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；?如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；?其它目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
腹腔穿刺术知情同意书
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受腹腔穿刺术。
患者签名
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系
腹腔穿刺术的目的是：□明确腹腔积液的性质，协助诊断；□适量的抽出腹水，以减轻患者腹腔内的压力、缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环；□向腹腔内注入药物。
操作潜在风险的对策：
医师告知我如下腹腔穿刺术可发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师告诉我可与医师讨论有关手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1.我理解任何操作麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的
过敏性休克，甚至危及生命。
3我理解此手术可能发生的风险和医师的对策：局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；局麻醉过敏，药物毒性反应；穿刺部位局部血肿；心血管症状：穿刺期间出现高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；穿刺及留置管失败；术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需行二次手术；留置管折叠、折断、遗留、填塞、滑脱等；穿刺损伤肠管、穿透肠管致感染性腹膜炎；穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；⑪腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；穿刺放液后可致血压下降或休克；⑫术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；⑬术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；⑭如果卧床时间较长可能导致肺部感染、泌尿系统感染、压疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；15其他目前无法预计的风险和并发症。
瓯北城市新区医院
腹腔穿刺术知情同意书
腹腔穿刺术知情同意书(模板)
穿刺术知情同意书
患者姓名： 年龄： 性别：
病区： 床号： 患者ID号：
目前诊断及根据：
拟行手术/操作的名称：腹腔穿刺术
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作。
本项操作目的在于：①；②。但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知：施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
患者签字：日期： 年 月 日
家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日
注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。
2.在患者本人丧失行为能力，或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。《知情同意书》依患者同代理人签署的《医患授权书》的存在而生效。
腹腔穿刺术知情同意书
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受腹腔穿刺术。
患者签名
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系
绵阳经济技术开发区松垭人民医院
腹腔穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我患有，需要在麻醉下进行腹腔穿刺术。
腹水过多指过多的游离液体在腹腔内积聚。腹水可有肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性
肿瘤等疾病引起。各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。
血肿形成，可能需行二次手术；留置管折叠、折断、遗留、填塞、滑脱等；穿刺损伤肠管、穿透肠管致感染性腹膜炎；穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；穿刺放液后可致血压下降或休克；术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；如果卧床时间较长可能导致肺部感染、泌尿系感染、压疮生静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；其他目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在书中或者在术后出项相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经向患者告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
1.我理解任何操作麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的
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台江县人民医院
诊疗操作知情同意书
Informed Consent for Diagnostic and Therapeutic Procedure
姓名：病案号：科别：床号：这是一份关于腹腔穿刺（置管）的知情同意书，医生会用通俗易懂的方式告知该诊疗相关事宜。
1、目前诊断(Current Diagnosis）：
2 诊疗操作目的(Purposes of Diagnostic and Therapeutic Procedure）：
□明确病因，完善诊断；□确定治疗方案，判定预后；□对症治疗，缓解病情；□其他
3 主要意外、风险及并发症 (Major Accidents, Risk Factors and Complications)：
(1).麻醉意外；
(2).穿刺部位的组织、脏器、血管及神经损伤；
(3).穿刺部位感染、出血；
(4).穿刺失败；
(5).大量放腹水可能诱发肝性脑病，上消化道出血，电解质紊乱等并发症；
(6).由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的情况；
(7).如病情需要，需反复穿刺/置管；
(8).穿刺后依然不能明确疾病；
4 防范措施(Preventive Measures):
1）严格按照诊疗操作规范执行；
2）加强监测，仔细操作，及时处理。
3）其他：
5 可替代的方案(Alternative Programs)：□有□不确定□无
谈话医师签名： 201 年月日时分医师已经告知该诊疗操作的必要性和相关事项，我已充分理解并选择腹腔穿刺（置管）治疗。
患者或代理人签名： 201 年月日时分
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