中医护理文书书写要求[实践]
护理文书书写规范
云南省中医医院
概 述
护理文书是病历的组成部分，指护理人护理活动 中形成的文字、符号、图表等资料的总合，是护 理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始
文字记载，是临床护理工作的重要组成部分 。
重要性
完整、客观的护理记录，为举证提供了法律 文件，关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败。维 护护患双方合法权益。 真实、客观、连续的护理记录，能为护士观 察病情和实施护理措施作出提示，使护士观 察病人更有针对性，保障了护理安全，同时 也为医疗诊治提供证据。
医嘱执行
正确执行医嘱：一般情况下，护士应当一丝 不苟地执行医嘱。随意篡改或者无故不执行 医嘱都属于违规行为。 对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系， 确认无误后方可执行。 拒绝执行有问题的医嘱。违反法律、法规、 规章和临床技术操作规范、常规、怀疑存在 错误的医嘱。
一、护理文件书写基本要求
记录原则
★
★ ★ ★ ★
及时
准确 客观 完整 真实
一、护理文件书写基本要求
护理文书记录应采用24小时制记录，记录时间须 具体到分钟。 护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整， 语句通顺，标点正确。 护理文书内容简明扼要，重点突出，表述确切， 不主观臆断。保持记录内容与医生记录的一致性 入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时 间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应 一致。
80 37 ℃
60
36℃
呼 吸
呼吸次数用红色填写在呼吸栏内。 入院或换页的第1次呼吸都要记录在上 方，相邻2次呼吸应上下错位记录。
记录范例
（四）特殊项目栏：
大便次数（
次 /日 ） 小便次数（ 次/日 ） 尿量(ml) 引流量(ml) 总入量(ml) 总出量(ml) 血压(mmHg) 体重(Kg) 身高(cm)
中医护理文书书写规范课件
评估内容
评估结果
护理建议
记录评估的日期和时间。
包括患者的生理、心理、 社会等方面的评估。
根据评估内容，给出相 应的评估结果。
根据评估结果，提出针 对性的护理建议。
护理计划单
护理目标
明确本次护理计划的目标和期 望结果。
护理措施
列出实现护理目标所需采取的 具体护理措施。
护理时间
规划护理措施的执行时间和频 率。
基本信息
同针灸治疗记录单，包括患者 姓名、性别、年龄等。
推拿手法
详细记录使用的推拿手法，如 滚法、揉法、推法等。
治疗效果
根据患者病情和医生诊断，记 录推拿治疗的效果和评估。
中药熏洗治疗记录单
基本信息
同针灸和推拿治疗记录单， 包括患者姓名、性别、年
龄等。
中药配方
详细记录使用的中药配方， 包括药物名称、用量等。
书写原则与要求
书写原则
中医护理文书的书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，确保文书的 可信度和有效性。
书写要求
中医护理文书的书写应符合医疗文件的书写规范，包括字迹清晰、用语准确、内 容完整、格式规范等要求。同时，中医护理文书的书写还应注重体现中医特色， 如运用中医术语、描述中医症状等。
02
明确护理人员书写责任，加强监督 和考核。
04
05
中医护理文书书写质量评价 标准
评价目的和原则
评价目的
通过对中医护理文书的书写质量 进行评价，提高护理文书的规范 性、准确性和完整性，保障医疗 安全和患者权益。
评价原则
客观公正、科学规范、实用可行 、持续改进。
评价内容和方法
评价内容
包括护理记录、护理计划、护理评估 、健康教育等中医护理文书的书写质 量。
中医护理文书书写规范
中医护理文书书写规范中医护理文书书写规范中医护理文书是中医护理工作中不可或缺的一项工作内容，书写规范与准确是确保中医护理质量的基础。
下面我将介绍中医护理文书的书写规范。
一、纸张格式中医护理文书一般采用A4纸，字体一般选用宋体，字号一般选用小四号（12号），保持文书整齐清晰。
二、标题格式每个文书应有明确的标题，标题应居中书写，字体一般使用三号或四号加粗字体，根据具体情况可以使用小五号字体。
标题要简明扼要，易于理解。
三、页眉页脚中医护理文书的页眉一般为医疗机构名称或标志，页码一般位于页脚右侧，并以阿拉伯数字表示，页眉页脚可以用宋体小四号字。
四、文书编号中医护理文书一般需要编号，编号方式可以根据医疗机构的规定进行设定。
编号一般渐进式，并在文书的右上角标明。
五、文书抬头文书抬头一般由医疗机构名称、文书名称、医疗机构地址、电话等要素组成，可以根据不同的文书内容灵活调整。
六、填写要求1.横线填写：文书中的关键信息填写时一般采用横线填写，字迹要清晰，书写要规范。
填写时应遵循从左到右、从上到下的顺序。
2.单位换行：对于长名称的医疗诊疗项目，可以适当进行单位换行，以便整齐。
3.规范写法：数字一般使用阿拉伯数字书写，避免使用汉字书写数字，比如0、1、2…… 简便表达时可以使用简写。
4.备注填写：备注要简明扼要，不得出现模糊、难以辨认的字句，避免出现不规范、敷衍的填写。
七、签名盖章每份中医护理文书都需要有医务人员的签名和医疗机构的公章。
医务人员的签名可以是真实姓名或者医务人员的工号。
签名要用钢笔或者签字笔填写，字迹要清晰可辨。
八、保密措施中医护理文书涉及患者的个人隐私，需要按照医疗机构规定的保密措施进行管理。
在填写文书时要尽量避免患者的个人信息被泄漏，确保患者的隐私安全。
九、修订与废止中医护理文书如需进行修订或废止，应在文书上注明修订或废止的日期及原因。
对于废止的文书，应予以注销，并书写新的文书，废止文书不得继续使用。
中医护理文书书写要求
中医护理文书书写要求中医护理文书书写要求开原市中医医院院2013年10月21日修定前言一、卫生部文件（一）卫生部中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号1、病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时记录。
2、住院病历包括（护理部）体温单、医嘱单、手术安全核查记录单，手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
3、自2010年7月1日推行。
（二）《卫生部办公厅关于在医疗机构推行护理表格式护理文书的通知》1、护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、收清点记录、病重（病危）患者护理记录。
2、护理文书均可以采用表格形式。
3、自2012年7月23日推行。
（三）卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知，卫办医政发【2010】13号。
1、取消不必要护理文书书写，简化护理文书。
2、鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。
3、临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。
（四）卫生部《中医医院护理工作指南（试行）》护理质量评价内容。
1、涉及中医护理工作计划落实的要素质量、过程质量、终末质量。
2、护理工作核心制度的落实。
3、中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食指导、情志指导、用药指导等方面护理实施情况。
4、中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。
5、护理文件书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、手术护理记录单、病重（病危）患者护理记录。
指导思想：摒弃“无用功”、表格式护理文书、医护记录互补统一、体现辨证施护、专科护理记录单。
护理文书书写基本要求基本要求：一、由注册护士书写、实习试用期护士书写的护理文书、须经本科室注册护士审阅、修改并签名，进修护士需经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录，书写护理文书必须客观、真实、准确及时、规范。
使用蓝黑墨水笔书写（有特殊要求除外）。
二、书写护理文书须文字工整、字迹清晰（正楷）、表述准确、语句通顺、标点正确。
中医护理文书书写规范及要求.精讲
（8）空格栏 可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院， 可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
三、 医嘱单记录要求
1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。 2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者 在医嘱单上签名。 3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。
【填写说明】
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、 入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07 －29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填 写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
五、手术清点记录单填写要求
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案 号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核 对、手术器械护士和巡回护士签名等。 2. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全 名。 3. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必 须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法 涂改。 4. 空格处可以填写其他手术物品。
【填写说明】
（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、 诊断。 （二）项目内容： 1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口 服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱 要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在 病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。
中医护理文件书写规范
护理文件应当版面整洁,书写清晰,字迹工整,语句 通顺,标点正确. 各项栏目应逐项填写完整,并由相应护士注明日期 并签全名.签名要清晰、可辨,盖章无效.
基本要求
一、基本要求
4
基
本
要
5
求
6
未注册护士、实习学生不能单独签名,书写的护理记 录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并 签名,签名格式为：注册护士/未注册护士实习学生. 进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业 的实际情况认定后书写护理文件.
Байду номын сангаас
以斜线区分,斜线上表示大便次数,斜线下表示大便量.
体温单
1、体温单
体温单绘制
呼吸的绘制
18
20
18 R
18
22 R
R
体温单
1、体温单
体温单绘制
大便的记录
12
0
11/E
大便以24小时为单位记录,用蓝笔填写在体温单相应的栏内
大便已解填写次数,未解填写0,大便失禁和假肛,均用表示
灌肠用 E 表示. ① 0/E 表示灌肠后无大便； ② 1/E 表示灌肠后大便1次； ③ 12/E 表示自行排便1次、灌肠后又有2次大便.
1 文件书写基本要求 2 体温单书写内容要求 3 医嘱单书写内容要求 4 各种护理记录单
一、基本要求
基本要求
基本要求
一、基本要求
1
基
本
2
要
求
3
护理文件书写要简明扼要,使用医学术语,通用的外 文缩写可使用,度、量、衡单位一律采用中华人民 共和国法定计量单位,时间记录到分钟.
因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应在抢 救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和
1.9 中医护理文书书写规范
24
4.手术后天数，第一次手术后1天后又做第 二次手术应写1（2）。
5. 在体温单40～42℃之间的相应格内用红 色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、 出院、死亡等项目，纵式画一竖线（占两 小格）再写时间，按24小时制，精确到分 钟。如“8时30分”。 6.体温单中入院第一天填写体重。
25
21
（六）出入量的记录
1.总出量：包括24小时的尿量、痰量、 引流量、呕吐量等。 （1）记录频次：应当将前一个24小时 总出量记录在相应日期（后一个24小时 的起始栏）栏内，每隔24小时填写1次。 “*”为小便失禁，集尿方法不限。 （2）单位毫升（ml）
22
2.总入量：包括24小时口服的各种
5
㈠眉栏
5.手术后日数：自手术次日开始计数，连续填 写14天，如在14天内又做手术，则第二次手 术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填 写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1 （2），1/2，2/3，3/4……14/15，连续写至 末次手术的第14天。体温单已填写“手术”， 却因故暂停手术者，可在“手术”下划一竖线 （占两格）下面用红笔填“停”即可。
30
⑮清点时，如发现器械、敷料的数
量与术前不符，护士应当及时要求 手术医师共同查找，如手术医师拒 绝，护士应在手术清点记录单“备 注”栏内记录清楚，并由医师签名。
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第二节 手术清点记录单书写要求 及格式
5.器械护士、巡回护士在清点记录单上
签全名，签名要清晰可辨。 6.术毕，巡回护士将手术清点记录单放 于患者病历中，一同送回病房。 7.所有填写项目不能为空格，故手术中 清点单上没有用到的器械在空格中打 对角斜线。
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中医护理文书书写规范及要求
中医护理文书是护理工作的重要组成部分，是记录患者病情变化、治疗方案和 护理措施的重要依据，也是评价护理质量、总结护理经验的重要资料。
文书种类与格式
文书种类
包括中医护理计划单、中医护理 记录单、医嘱单、体温单、护理 评估表等。
格式要求
各类文书应统一格式，包括标题 、日期、内容等，应符合国家相 关规定和标准。
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、住院号、 床号等。
会诊意见和建议
记录医生的会诊意见和建议，包 括诊断、治疗方案、护理措施等。
会诊记录的书写要求
书写规范
会诊记录应按照规定的格式和要求书写，字迹清晰，语言简练。
及时记录
会诊结束后，应尽快将记录整理完毕，并签名确认。
准确性
记录的内容应准确无误，不得随意涂改或遗漏重要信息。
交接班记录的书写要求
书写规范
交接班记录应使用规定的格式和字体，字迹 清晰，易于辨认。
及时记录
交接班记录应在交接完成后及时填写，确保 信息的及时性和准确性。
内容真实
交接班记录应真实反映患者情况和护理措施， 不得虚构或隐瞒。
重点突出
对于重要或特殊的情况，应重点突出，详细 描述，以便接班护士全面了解情况。
中医护理文书书写规 范及要求
目录
• 中医护理文书概述 • 中医护理病历书写规范 • 中医护理交接班记录书写规范 • 中医护理查房记录书写规范 • 中医护理会诊记录书写规范
01
中医护理文书概述
定义与作用
定义
中医护理文书是指在中医护理工作中所用的文字资料，包括护理计划、护理记 录、交接班报告、健康教育资料等。
手术记录
包括手术名称、手术日期、手 术者、麻醉方式、手术过程、 手术并发症及处理等内容。
中医护理文书书写范文
中医护理文书书写范文护理记录姓名：患者A 性别：男年龄：50岁入院日期：2021年5月1日主诉：右侧腹部疼痛3天，伴有恶心呕吐，食欲下降。
入院情况：患者A入院时神志清楚，表情痛苦，皮肤苍白，体温37.2℃，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分。
右上腹压痛明显，未见明显肿块，无肌紧张，肝脾未扪及。
护理措施：1. 监测生命体征：每4小时测量一次体温、血压、心率和呼吸频率，并记录。
2. 观察疼痛情况：询问患者疼痛程度和疼痛性质，并根据VAS量表评价疼痛程度，每4小时记录一次。
3. 卧床休息：患者A需要卧床休息，保持静卧，避免剧烈活动。
4. 提供舒适环境：调节室内温度和湿度，确保患者的舒适感。
保持病房内安静，避免噪音和干扰。
5. 注射止痛药：按医嘱给予患者A静脉注射硝酸甘油10mg，每6小时1次，缓解疼痛。
6. 观察排尿情况：记录患者A的尿量和排尿情况，观察尿液颜色和性状。
每4小时记录一次。
如出现尿潴留或尿量明显减少，及时报告医生。
7. 定期喂食：医生嘱患者A忌口，但需提供清淡易消化的食物。
每天定时给予小量、多次的饮食。
8. 观察并记录恶心呕吐情况：询问患者A的恶心呕吐情况，记录呕吐次数和呕吐物性状，及时通知医生。
9. 保持片刻宁静：在医生问诊、检查或治疗时，保持病房内的宁静，确保患者A的休息。
10. 注射抗恶心药物：按医嘱给予患者A静脉注射酮吗啡等抗恶心药物，缓解恶心呕吐症状。
护理效果：患者A在护理措施的共同作用下，疼痛得到一定程度的缓解，恶心呕吐症状明显减轻，尿量正常，食欲稍有好转。
患者A的一般情况稳定，生命体征平稳。
护士签名：护理时间：2021年5月1日。
中医院护理文书书写规范
中医院护理文书书写规范ⅩⅩ县中医院护理文书书写规范( 试行）为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，规范护理行为，提高护理质量，准确、及时记录病情变化，确保医疗护理安全。
根据卫生部《关于印发病历书写基本规范的通知》 (卫医政发【ⅩⅩ】 11 号) 国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（国医政发【ⅩⅩ】 29 号）卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书》 (卫办医政发【ⅩⅩ】 125 号) 的通知精神，结合我院临床工作实际，决定在我院推行表格式护理文书书写，现将绵阳市中医院《护理文书书写规范》（试行）印发给你们，希各级人员遵照执行。
一、护理文书类别根据《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录单、病重（病危）患者护理记录。
护理文书均可采用表格式。
二、护理文书书写的意义护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动的客观记录，具有法律效力。
三、护理文书书写基本要求 1. 护理文书书写的内容应当与其它病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。
1/ 21书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，保持动态连续性。
2. 护理文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。
3. 护理文书书写应当规范使用医学术语，文字简明扼要。
使用中文，通用的外文缩写可以使用、时间记录到分钟。
4. 护理文书书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不留空行。
在书写过程中出现错字(句) 时，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，保留原记录清楚、可辨（原则上一篇不得超过两处，一处不可超过 3--5 个字），就近写上正确字(句) 并签名及时间，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（上级护理人员有审查修改下级护理人员书写记录的责任) 。
5. 护理文书应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。
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中医护理文书书写要求[实践] 中医护理文书书写要求开原市中医医院院2013年10月21日修定前言一、卫生部文件(一)卫生部中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号1、病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时记录。
2、住院病历包括(护理部)体温单、医嘱单、手术安全核查记录单，手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。
3、自2010年7月1日推行。
(二)《卫生部办公厅关于在医疗机构推行护理表格式护理文书的通知》1、护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、收清点记录、病重(病危)患者护理记录。
2、护理文书均可以采用表格形式。
3、自2012年7月23日推行。
(三)卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知，卫办医政发【2010】13号。
1、取消不必要护理文书书写，简化护理文书。
2、鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。
3、临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。
(四)卫生部《中医医院护理工作指南(试行)》护理质量评价内容。
1、涉及中医护理工作计划落实的要素质量、过程质量、终末质量。
2、护理工作核心制度的落实。
3、中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食指导、情志指导、用药指导等方面护理实施情况。
4、中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。
5、护理文件书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、手术护理记录单、病重(病危)患者护理记录。
指导思想:摒弃“无用功”、表格式护理文书、医护记录互补统一、体现辨证施护、专科护理记录单。
护理文书书写基本要求基本要求:一、由注册护士书写、实习试用期护士书写的护理文书、须经本科室注册护士审阅、修改并签名，进修护士需经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录，书写护理文书必须客观、真实、准确及时、规范。
使用蓝黑墨水笔书写(有特殊要求除外)。
二、书写护理文书须文字工整、字迹清晰(正楷)、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在划线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签名，保持原记录清晰可辨，不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹(一份护理记录最多不超过三处更改)。
三、按照规定内容书写，书写者必需签全名，各种记录表格的楣兰包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码均应认真填写，不得漏写。
四、使用医学术语，通用的外文缩写，无正式的译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，使用阿拉伯数字书写日期。
日期用公历年、时间用北京时间，24小时制记录，文书中使用的计量单位一律采用法定计量单位。
五、因抢救危及患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补齐，并加以注明(抢救完成时间或补记时间)六、各种记录均需填写齐全，内容完整。
应体现患者病情动态变化，病情观察、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。
七、为使护理书写内容与其病理资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施，谁记录:谁签字，谁负责”确保护理记录的真实性和准确性。
八、各种表格书写要求(一)体温单书写要求按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写说明如下:一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写;数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
二、楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
三、一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。
(一)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010,03,26)。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如03-26)，其余只填写日期。
(01-02)(二)住院天数:自入院当日开始计数，直至出院。
(三)手术后天数:自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
(四)体温、脉搏描记栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
(3岁以下儿童可只记录体温，新生儿记录体温、心率)1(体温。
(1)40?,42?之间的记录:应当用红色笔在40?,42?之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
(2)体温符号:口温以蓝“?”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“?”表示。
(3)每小格为0.2?，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35?,42?之间，相邻温度用蓝线相连。
(4)体温不升时，可将“不升”二字写在35?线以下。
用蓝笔标明，占2,3小格。
(5)物理降温30分钟后测量的体温以红圈“?”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
下次体温与物理降温前的体温相连。
如患者高烧行反复降温后，体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。
(6)一般患者新入院患者测体温2次/日，连测三天，如体温正常改为1次/日(14:00)，直至出院。
发热37.5?以上者测体温4次/日，38.5?以上者测体温1次/4小时(6次/日)，体温正常三天后可改为1次/日。
手术后测体温4次/日，连测3天，无异常者改为1日/次。
儿科患者测量体温、脉搏、呼吸4次/日，(新入患者连测三日)，三岁以下免测脉搏、呼吸。
但病危、病重、发热及心血管系统疾病患儿应测体温、脉搏及呼吸1次/4小时(7)患者因故外出，回病房后补测的体温、脉搏、呼吸绘制于相应时间栏内。
患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻两次记录不相连。
(8)如患者不在病房或请假，应在本班时间短内尽量补测，若确实无法补测，则在34~35?之间写“患者不在”。
2(脉搏。
(1)脉搏符号:以红点“?”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。
心率用红“?”表示，两次心率之间也用红直线相连。
(2)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“?”。
在肛温“?”内画红点。
(3)脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间用红色直线相连。
3(呼吸。
(1)用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
(2)如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
(3)使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼?吸30次横线下顶格用黑笔画R。
?(五)特殊项目栏包括:血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。
1(血压。
(1)记录频次:新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。
没有病情变化和医嘱每周测量一次并记录。
(2)记录方式:收缩压/舒张压(130/80)。
(3)单位: 毫米汞柱(mmHg)。
2(入量。
(1)记录频次:应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
(2)单位:毫升(ml)。
3(出量。
(1)记录频次:应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
(2)单位:毫升(ml)。
说明:首次记录的出入量应按实际小时数记录:如1600(18小时)并自医嘱开立日开始记录。
4(大便。
(1)记录频次:应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
入院当日也要记录。
(2)特殊情况:患者无大便，以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例:1/E表示灌肠后大便1次;0/E表示1灌肠后无排便;1/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次;“※”表示大便失禁，“?”表示人工肛门。
(3)单位:次/日。
5(体重。
(1)记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。
没有特殊要求每周测量一次并记录。
(2)特殊情况:如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。
(3)单位:公斤(kg)。
6(身高。
(1)记录频次:新入院患者当日应当测量身高并记录。
(2)单位:厘米(cm)。
7(空格栏。
可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。
使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
护理记录单填写说明一、适用范围(一)病重、病危患者。
(二)病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容(一)意识。
根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
(二)体温。
单位为?，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
(三)脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
(四)呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
(五)血压。
单位为毫米汞柱(mmHg)，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
(六)血氧饱和度。
根据实际填写数值。
(七)吸氧。
单位为升/分(L/min)，可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
(八)出入量。
1.入量。
单位为毫升(ml)，入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量。
单位为毫升(ml)，出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
(九)皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
(十)管路护理。
根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
(十一)病情观察及措施。
简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
四、书写要求:每次记录收行空两个字符，(二)医嘱单书写要求1、长期医嘱:是医师根据患者病情需要开具的、按时间反复执行的书面医嘱。
有效期一般在24小时以上，如果未停止，则一直有效。
医师注明停止时间后失效。
2、临时医嘱:是指医师根据患者病情需要开立的、有效时间在24小时之内、一般仅执行一次的书面医嘱。
即刻执行医嘱在15分钟内执行。
“护士签名栏”，由执行医嘱护士签字，以对执行医嘱的正确性与及时性负责。
3、备用医嘱 (1)长期备用医嘱，有效时间在小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。
(2)临时备用医嘱，医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。
4、处理医嘱原则:先急后缓、先执行后转录。