内科学——心脏瓣膜病-七年制课件
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内科学--心脏瓣膜病
首次风湿热后 ?
遗留心脏病变，以心瓣膜病变最显着 ? （2~1期 ?
严重丧失活动能力
二尖瓣病变
? 二尖瓣的结构（包括四个主要成份） 瓣叶 瓣环 腱索 乳头肌
? 它们在功能上是一个整体，休息时每分钟有 5L 血流在舒张期通过这一瓣口。
二尖瓣狭窄
病因和病理
?
病因：最常见为风心病，其他还有先天性畸形、
左支气管抬高，右室大、肺静脉淤血。
UCG ： 左房、右室大，左室内附壁血栓。二尖瓣叶
增厚，前叶、后叶于舒张期呈从属于前叶之
同向运动，M型所谓城垛样改变，开口面积缩
小。
城垛样改变
二尖瓣狭窄
左心房增大及右心室增大，心影呈梨形
诊断及鉴别诊断
诊断
心尖区 DM杂音特点， S1? , 开瓣音，x线或心电 图示左心房增大可诊断。 UCG的二尖瓣特异改变可 明确诊断。
类风湿关节炎、老年人瓣环钙化退行性变等
?
病理改变：
瓣膜交界处粘连
瓣叶游离缘粘连
腱索粘连融合、纤维化
瓣膜受损后增厚互相粘连 ,以致僵硬钙化， 瓣口成为“鱼嘴样”限制血流通过（机械性梗阻）
?
病
左房压高
理 生
?
肺静脉压高（左心衰）
?
理
肺动脉收缩 —肺动脉硬化 —肺动脉高压
?
右室肥厚 —三尖瓣和肺动脉关闭不全
肺淤血肺水肿 ?
肺动脉高压和右心衰竭。
临床表现
症状
急性 重者：急性肺水肿，心源性休克 慢性
轻度二尖瓣反流可终生无症状 严重二尖瓣反流有心排血量的减少，早期可 无症状，甚至可 20年无症状，出现症状首先疲乏无 力，随之心悸、呼吸困难，而急性肺水肿、咯血、 栓塞较二尖瓣狭窄少见，晚期：右心衰
遗留心脏病变，以心瓣膜病变最显着 ? （2~1期 ?
严重丧失活动能力
二尖瓣病变
? 二尖瓣的结构（包括四个主要成份） 瓣叶 瓣环 腱索 乳头肌
? 它们在功能上是一个整体，休息时每分钟有 5L 血流在舒张期通过这一瓣口。
二尖瓣狭窄
病因和病理
?
病因：最常见为风心病，其他还有先天性畸形、
左支气管抬高，右室大、肺静脉淤血。
UCG ： 左房、右室大，左室内附壁血栓。二尖瓣叶
增厚，前叶、后叶于舒张期呈从属于前叶之
同向运动，M型所谓城垛样改变，开口面积缩
小。
城垛样改变
二尖瓣狭窄
左心房增大及右心室增大，心影呈梨形
诊断及鉴别诊断
诊断
心尖区 DM杂音特点， S1? , 开瓣音，x线或心电 图示左心房增大可诊断。 UCG的二尖瓣特异改变可 明确诊断。
类风湿关节炎、老年人瓣环钙化退行性变等
?
病理改变：
瓣膜交界处粘连
瓣叶游离缘粘连
腱索粘连融合、纤维化
瓣膜受损后增厚互相粘连 ,以致僵硬钙化， 瓣口成为“鱼嘴样”限制血流通过（机械性梗阻）
?
病
左房压高
理 生
?
肺静脉压高（左心衰）
?
理
肺动脉收缩 —肺动脉硬化 —肺动脉高压
?
右室肥厚 —三尖瓣和肺动脉关闭不全
肺淤血肺水肿 ?
肺动脉高压和右心衰竭。
临床表现
症状
急性 重者：急性肺水肿，心源性休克 慢性
轻度二尖瓣反流可终生无症状 严重二尖瓣反流有心排血量的减少，早期可 无症状，甚至可 20年无症状，出现症状首先疲乏无 力，随之心悸、呼吸困难，而急性肺水肿、咯血、 栓塞较二尖瓣狭窄少见，晚期：右心衰
最全心脏瓣膜病PPT课件
? ③心导管检查左房平均压＞ 1.46 kPa 即 11mmHg ， 二尖瓣舒张期跨瓣压差＞ 1.06 kPa 即 3 mmHg 。
回总表
【 经皮球囊扩张瓣膜成形术 】
Percutaneous Mitral Balloon Valvulopast
? 2，相对适应证
? 以上为理想适应证。对于二尖瓣交界分离手术后再 狭窄、心房纤颤、二尖瓣钙化、合并轻度二尖瓣或 主动脉瓣关闭不全者，作为相对适应证，亦可施行 PBMV。 McKay提出二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压 、左右心衰竭或明显肝肾病变，外科手术危险性很 大者；或因不能长期抗凝治疗或其他原因 (如妊娠 ) 不宜作瓣膜置换者，均可作为选择 PBMV对象。
回总表
动画
二 尖 瓣 球 囊 成 形 术 示 意 图
回总表
二尖瓣球囊成形术
球囊到位充盈时 球囊中部被狭窄的 二尖瓣压迫成“腰征”
球囊完全膨胀 “腰征”消失
回总表
二尖瓣狭窄球囊成形术前X片和 术后九个月复查X片对比
术前
术后九个月 回总表
【手术治疗】闭式分离术
? 指征： ? 基本与球囊成形术同
回总表
击 此 键 心 室 收 缩 回总表
横切面 close
二尖瓣狭窄的超声心动图 Echocardiogram of MS
击 此 键 心 室 舒 张 回总表
【诊断与鉴别诊断】
? 二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音 伴左 房增大
? 超声心动图可进一步明确诊断 ? 但心尖区舒张期杂音尚见于以下疾
病，应鉴别。
回总表
二、体 征 Signs
①心尖区舒张期雷鸣最重要
收缩期前增强 左房收缩减弱时收缩期前 上升性 杂音消失 杂音的长度与狭窄的程度成正比 可伴有舒张期震颤 Diastolic thrill 。
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【 经皮球囊扩张瓣膜成形术 】
Percutaneous Mitral Balloon Valvulopast
? 2，相对适应证
? 以上为理想适应证。对于二尖瓣交界分离手术后再 狭窄、心房纤颤、二尖瓣钙化、合并轻度二尖瓣或 主动脉瓣关闭不全者，作为相对适应证，亦可施行 PBMV。 McKay提出二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压 、左右心衰竭或明显肝肾病变，外科手术危险性很 大者；或因不能长期抗凝治疗或其他原因 (如妊娠 ) 不宜作瓣膜置换者，均可作为选择 PBMV对象。
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动画
二 尖 瓣 球 囊 成 形 术 示 意 图
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二尖瓣球囊成形术
球囊到位充盈时 球囊中部被狭窄的 二尖瓣压迫成“腰征”
球囊完全膨胀 “腰征”消失
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二尖瓣狭窄球囊成形术前X片和 术后九个月复查X片对比
术前
术后九个月 回总表
【手术治疗】闭式分离术
? 指征： ? 基本与球囊成形术同
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横切面 close
二尖瓣狭窄的超声心动图 Echocardiogram of MS
击 此 键 心 室 舒 张 回总表
【诊断与鉴别诊断】
? 二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音 伴左 房增大
? 超声心动图可进一步明确诊断 ? 但心尖区舒张期杂音尚见于以下疾
病，应鉴别。
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二、体 征 Signs
①心尖区舒张期雷鸣最重要
收缩期前增强 左房收缩减弱时收缩期前 上升性 杂音消失 杂音的长度与狭窄的程度成正比 可伴有舒张期震颤 Diastolic thrill 。
《内科学》心脏瓣膜病 ppt课件
墙样改变
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•23
诊断
劳力性气促、心悸、咳嗽、咯血等症状
心尖区有舒张期隆隆样杂音伴左房增大
超声心动图可进一步明确诊断
ppt课件
•24
鉴别诊断
心尖区舒张期杂音尚见于以下疾病 Austin-Flint 杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全
左心房黏液瘤 ：舒张期杂音随体位改变
二尖瓣面容
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•15
临床表现
心脏杂音
心尖区舒张中晚期低调的隆 隆样杂音
• 递减型、局限 • 左侧卧位明显，运动或用力
呼气可使其增强 • 常伴舒张期震颤
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心脏听诊
•16
临床表现
心脏杂音
Graham Steell杂音：当肺动脉扩张引起相对性肺动脉 瓣关闭不全时，于胸骨左缘第二肋间可闻及舒张早期 吹风样杂音
了解：二尖瓣和主动脉瓣手术适应证、瓣膜病的检 查方法及治疗上的新进展
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•4
内容提要
概述 病因和病理 病理生理 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗
ppt课件
•5
概述
炎症、黏液样变性、退行性改变、 先天性畸形、缺血性坏死、创伤
单个或多个瓣膜结构和功能异常
咳嗽
• 支气管黏膜淤血、肺淤血、扩大的左心房压 迫支气管
其他症状
• 声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经 • 吞咽困难：左房显著扩大压迫食管
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•14
临床表现
二尖瓣面容 右心衰竭体征
• 左胸骨旁抬举样搏动 • 颈静脉怒张 • 下肢水肿、胸腔积液
心音改变
• 心尖区S1亢进 • P2亢进、分裂——肺动脉高压 • 开瓣音——瓣膜弹性及活动性好
内科护理学-心脏瓣膜病 ppt课件
焦虑 （anxiety） 与担心疾病预后、工作、生活与前途 有关 。
ppt课件
38
健康指导
疾病及治疗知识宣教 预防感染 避免诱因
ppt课件
39
预后
病程长短不一 最常见的死因是心力衰竭 手术治疗可显著提高病人
生活质量和存活率
ppt课件
40
课后练习
1.心瓣膜病病人的护理。
ppt课件
Austin-Flint杂音
外周血管征。
ppt课件
27
主动脉瓣关闭不全
Austin Flint杂音：指在心尖区听到的舒 张中晚期隆隆样杂音，系因严重的主动脉反 流使左心室舒张压快速升高，使二尖瓣处于 半关闭状态，对于前向快速血流构成狭窄所 致。
周围血管征：包括点头征、水冲脉、股动 脉枪击音、毛细血管搏动征等。
心脏瓣膜病
（valvular heart disease）
ppt课件
1
概述
定义
是由于炎症、缺血性坏死、退 行性改变、粘液瘤样变性、先天性 畸形、创伤等原因引起的单个或多 个瓣膜功能或结构异常，导致瓣口 狭窄和(或)关闭不全。
ppt课件
2
概述
风湿性心脏瓣膜病（rheumatic valvular heart disease）简称风心病， 是由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害；
触诊：心尖部舒张期震颤
叩诊：正常
听诊：心尖部第一心音亢进
开瓣音(opening snap,OS）
心尖部舒张期隆隆样杂音
肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂
心房颤动、右心衰竭的体征
ppt课件
7
ppt课件
8
二尖瓣狭窄
并发症
心房颤动
心力衰竭
ppt课件
38
健康指导
疾病及治疗知识宣教 预防感染 避免诱因
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39
预后
病程长短不一 最常见的死因是心力衰竭 手术治疗可显著提高病人
生活质量和存活率
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40
课后练习
1.心瓣膜病病人的护理。
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Austin-Flint杂音
外周血管征。
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27
主动脉瓣关闭不全
Austin Flint杂音：指在心尖区听到的舒 张中晚期隆隆样杂音，系因严重的主动脉反 流使左心室舒张压快速升高，使二尖瓣处于 半关闭状态，对于前向快速血流构成狭窄所 致。
周围血管征：包括点头征、水冲脉、股动 脉枪击音、毛细血管搏动征等。
心脏瓣膜病
（valvular heart disease）
ppt课件
1
概述
定义
是由于炎症、缺血性坏死、退 行性改变、粘液瘤样变性、先天性 畸形、创伤等原因引起的单个或多 个瓣膜功能或结构异常，导致瓣口 狭窄和(或)关闭不全。
ppt课件
2
概述
风湿性心脏瓣膜病（rheumatic valvular heart disease）简称风心病， 是由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害；
触诊：心尖部舒张期震颤
叩诊：正常
听诊：心尖部第一心音亢进
开瓣音(opening snap,OS）
心尖部舒张期隆隆样杂音
肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂
心房颤动、右心衰竭的体征
ppt课件
7
ppt课件
8
二尖瓣狭窄
并发症
心房颤动
心力衰竭
内科学心脏瓣膜病 ppt课件
洋地黄耐受量差，易出现中毒，疗效不 显著者；
抗风湿活动后病情好转
33
六、并发症:
（一）房颤 （二）急性肺水肿 （三）血栓栓塞:体循环，肺循环 （四）右室衰竭 （五）感染性心内膜炎 （六）肺部感染
34
治疗
1、抗风湿 长效青霉素120万单位,肌肉注 射,次/月
2、预防感染性心内膜炎 3、避免体力活动 4、有心衰者抗心衰治疗
17
分型
隔膜型
·只累及瓣膜，并 无明显孪缩
漏斗型 ·累及瓣膜、键索、
·瓣膜弹性好，少 有关闭不全
·左心室不扩大 ·S1亢进，伴开瓣音
乳头肌等 ·瓣膜弹性差，
一般均伴关闭不全
·首选二尖瓣球囊
·S1减弱
成型术 （球囊扩张术）
·二尖瓣置换术
18
二、病理生理：
１左房压力升高 跨瓣压力差增大：阻力负荷增加
呼吸困难 2. 咯血：支气管静脉破裂、肺水肿 突然咯大量鲜血、血性痰、粉红色泡沫痰 3. 咳嗽：支气管黏膜淤血易患支气管炎、增
大的左心房压迫左主支气管 4. 声音嘶哑：扩大的左心房和肺动脉压迫左
喉返神经
20
（二）体征：
1、第一心音亢进和开瓣音。 2、特征性杂音 3、肺A高压表现、右室扩大→胸骨左下缘可扪及右
单纯二尖瓣狭窄占风心病的25％，二尖瓣狭窄 伴有二尖瓣关闭不全占40％，主动脉瓣常同时受 累
15
16
病理改变：
正常： MVA约4-6cm2， 舒张期无房室跨瓣压
狭窄分级：轻度1.5--4cm2
中度1.0—1.5cm2
重度1.0cm2以下 风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合，使二尖 瓣狭窄：
①瓣膜交界处黏连 ②瓣膜游离缘黏连约占15% ③腱索黏连融合占10% ④余为以上部位的复合病变 上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口截面积减少
抗风湿活动后病情好转
33
六、并发症:
（一）房颤 （二）急性肺水肿 （三）血栓栓塞:体循环，肺循环 （四）右室衰竭 （五）感染性心内膜炎 （六）肺部感染
34
治疗
1、抗风湿 长效青霉素120万单位,肌肉注 射,次/月
2、预防感染性心内膜炎 3、避免体力活动 4、有心衰者抗心衰治疗
17
分型
隔膜型
·只累及瓣膜，并 无明显孪缩
漏斗型 ·累及瓣膜、键索、
·瓣膜弹性好，少 有关闭不全
·左心室不扩大 ·S1亢进，伴开瓣音
乳头肌等 ·瓣膜弹性差，
一般均伴关闭不全
·首选二尖瓣球囊
·S1减弱
成型术 （球囊扩张术）
·二尖瓣置换术
18
二、病理生理：
１左房压力升高 跨瓣压力差增大：阻力负荷增加
呼吸困难 2. 咯血：支气管静脉破裂、肺水肿 突然咯大量鲜血、血性痰、粉红色泡沫痰 3. 咳嗽：支气管黏膜淤血易患支气管炎、增
大的左心房压迫左主支气管 4. 声音嘶哑：扩大的左心房和肺动脉压迫左
喉返神经
20
（二）体征：
1、第一心音亢进和开瓣音。 2、特征性杂音 3、肺A高压表现、右室扩大→胸骨左下缘可扪及右
单纯二尖瓣狭窄占风心病的25％，二尖瓣狭窄 伴有二尖瓣关闭不全占40％，主动脉瓣常同时受 累
15
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病理改变：
正常： MVA约4-6cm2， 舒张期无房室跨瓣压
狭窄分级：轻度1.5--4cm2
中度1.0—1.5cm2
重度1.0cm2以下 风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合，使二尖 瓣狭窄：
①瓣膜交界处黏连 ②瓣膜游离缘黏连约占15% ③腱索黏连融合占10% ④余为以上部位的复合病变 上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口截面积减少
内科心脏瓣膜病医学PPT课件
24
病 理变化 风湿性炎症
瓣膜纤维化、缩短、变硬或 腱索粘连、融合、变粗、缩短
瓣膜关闭不全。
25
（二）病理生理 急性：左心室收缩 部分血液返流 肺淤血 到左心房 右心衰
26
慢 性： 在收缩期左室分别向主动脉和左房两路排血， 室壁紧张度减低，肌纤维较易缩短，耗能较少。 因此，慢性单纯二尖瓣关闭不全的病程进展缓 慢，肺瘀血和左心衰发生有时也较迟。但是左 心室的容量负荷增加。
31
主动脉瓣狭窄 (aortic stenosis ，AS)
32
病因病理
常见病因：有风心病、先天性畸形、老年退性 性主动脉瓣钙化，少见病因尚有大的赘生物阻 塞瓣口及结缔组织疾病等。 病理变化：主要为主动脉瓣增厚、粘连、融合、 钙化。
33
病理生理
主动脉瓣狭窄 心室射血阻力加大 左室游离壁与室间隔肥厚 左室耗氧量增加，左室心搏量下降 出现冠脉、肌肉、大脑供血不足的表现
58
问题： １、患者的诊断是什么？请作出完整诊断，
列出诊断依据。 ２、尚需要做哪些检查？目的是什么？ ３、怎样治疗？
59
完整诊断: 1、慢性风湿性心瓣膜病
联合瓣膜损害(二尖瓣狭窄伴关闭不全、 主动脉瓣关闭不全）
全心扩大 快速室率心房纤颤 Ⅳ级心功（全心衰） 2、肺部感染
60Leabharlann Thank you very much !
54
2、并发症的治疗：
急性肺水肿：应积极控制心室率，并使
用利尿剂和硝酸酯类扩静脉药物
慢性右心衰：用利尿剂和洋地黄
心律失常： 抗心律失常治疗。
大量咯血： 应取坐位，适当镇静并静
注速尿降低肺静脉压
感染性心内膜炎:运用抗生素
病 理变化 风湿性炎症
瓣膜纤维化、缩短、变硬或 腱索粘连、融合、变粗、缩短
瓣膜关闭不全。
25
（二）病理生理 急性：左心室收缩 部分血液返流 肺淤血 到左心房 右心衰
26
慢 性： 在收缩期左室分别向主动脉和左房两路排血， 室壁紧张度减低，肌纤维较易缩短，耗能较少。 因此，慢性单纯二尖瓣关闭不全的病程进展缓 慢，肺瘀血和左心衰发生有时也较迟。但是左 心室的容量负荷增加。
31
主动脉瓣狭窄 (aortic stenosis ，AS)
32
病因病理
常见病因：有风心病、先天性畸形、老年退性 性主动脉瓣钙化，少见病因尚有大的赘生物阻 塞瓣口及结缔组织疾病等。 病理变化：主要为主动脉瓣增厚、粘连、融合、 钙化。
33
病理生理
主动脉瓣狭窄 心室射血阻力加大 左室游离壁与室间隔肥厚 左室耗氧量增加，左室心搏量下降 出现冠脉、肌肉、大脑供血不足的表现
58
问题： １、患者的诊断是什么？请作出完整诊断，
列出诊断依据。 ２、尚需要做哪些检查？目的是什么？ ３、怎样治疗？
59
完整诊断: 1、慢性风湿性心瓣膜病
联合瓣膜损害(二尖瓣狭窄伴关闭不全、 主动脉瓣关闭不全）
全心扩大 快速室率心房纤颤 Ⅳ级心功（全心衰） 2、肺部感染
60Leabharlann Thank you very much !
54
2、并发症的治疗：
急性肺水肿：应积极控制心室率，并使
用利尿剂和硝酸酯类扩静脉药物
慢性右心衰：用利尿剂和洋地黄
心律失常： 抗心律失常治疗。
大量咯血： 应取坐位，适当镇静并静
注速尿降低肺静脉压
感染性心内膜炎:运用抗生素
内科学教学心脏瓣膜病课件
心电图示房纤颤，P波消失律绝对不规整 心电图还提示右室
MS的超声心动图改变
M型及二维：
➢ 左房增大、可有右房和右室增大、左室功能多 正常
➢ 二尖瓣瓣叶增厚、粘连、钙化、开放受限、瓣 口面积减小
多普勒：舒张期二尖瓣血流速度增快、常有三尖
瓣返流（肺动脉高压）。超声的优势在于能发现狭 窄与关闭不全，估测跨瓣压，尤其重要的是食道超 声能清晰的发现附壁血栓。
其次为外周动脉栓塞及内脏动脉栓塞，肠系膜动脉， 脾栓塞，肾栓塞。 （4）右心衰竭：晚期并发症（右心排量减少导致肺淤血减轻， 呼吸困难减轻），左心排量最终减少，体循环淤血症状。 （5）感染性心内膜炎：少见
（6）肺部感染：常见
%S0M的并发症（1）心房纤颤：常见，5患者可生同
MS的治疗
（1）一般治疗：
SM的治疗（2）并发症处理：
MS的治疗
（3）介入和手术治疗 为治疗本病的有效方法（当瓣口面积 ＜1.5cm2有症状或症状进行性加重应用）。
▪ 经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）：
单纯MS的首选 注意适应症为中重度单纯MS，二尖瓣 无钙化，弹性良好，无房内血栓。
▪ 直视或闭视瓣膜分离术
▪ 人工瓣膜置换术（生物瓣、机械瓣）：瓣叶钙化粘连 ，合并明显关闭不全的。
▪ 不同病因累及的瓣膜不同，风湿性心脏病二尖瓣最常受累，其次 主动脉瓣；老年退行性心脏瓣膜病以主动脉瓣最为常见，其次二 尖瓣。
心瓣膜病史指脏存在结构和功能异常，是一组重要的血管疾
心脏解剖结构
心脏解剖结构
二尖瓣狭窄
(Mitral Stenosis,MS)
病因
1）风湿热：最常见， 2/3为女性，至少2年形成 二尖瓣狭窄，通常需5年以上时间。单纯二尖瓣 狭窄占风心病的25% ，二尖瓣狭窄伴关闭不全 占40% 。主动脉瓣可同时受累。
MS的超声心动图改变
M型及二维：
➢ 左房增大、可有右房和右室增大、左室功能多 正常
➢ 二尖瓣瓣叶增厚、粘连、钙化、开放受限、瓣 口面积减小
多普勒：舒张期二尖瓣血流速度增快、常有三尖
瓣返流（肺动脉高压）。超声的优势在于能发现狭 窄与关闭不全，估测跨瓣压，尤其重要的是食道超 声能清晰的发现附壁血栓。
其次为外周动脉栓塞及内脏动脉栓塞，肠系膜动脉， 脾栓塞，肾栓塞。 （4）右心衰竭：晚期并发症（右心排量减少导致肺淤血减轻， 呼吸困难减轻），左心排量最终减少，体循环淤血症状。 （5）感染性心内膜炎：少见
（6）肺部感染：常见
%S0M的并发症（1）心房纤颤：常见，5患者可生同
MS的治疗
（1）一般治疗：
SM的治疗（2）并发症处理：
MS的治疗
（3）介入和手术治疗 为治疗本病的有效方法（当瓣口面积 ＜1.5cm2有症状或症状进行性加重应用）。
▪ 经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）：
单纯MS的首选 注意适应症为中重度单纯MS，二尖瓣 无钙化，弹性良好，无房内血栓。
▪ 直视或闭视瓣膜分离术
▪ 人工瓣膜置换术（生物瓣、机械瓣）：瓣叶钙化粘连 ，合并明显关闭不全的。
▪ 不同病因累及的瓣膜不同，风湿性心脏病二尖瓣最常受累，其次 主动脉瓣；老年退行性心脏瓣膜病以主动脉瓣最为常见，其次二 尖瓣。
心瓣膜病史指脏存在结构和功能异常，是一组重要的血管疾
心脏解剖结构
心脏解剖结构
二尖瓣狭窄
(Mitral Stenosis,MS)
病因
1）风湿热：最常见， 2/3为女性，至少2年形成 二尖瓣狭窄，通常需5年以上时间。单纯二尖瓣 狭窄占风心病的25% ，二尖瓣狭窄伴关闭不全 占40% 。主动脉瓣可同时受累。
心脏瓣膜病-七年制教学
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诊断和鉴别诊断
• 1、主要表现： ①心脏炎，②多发关节炎，③舞蹈症，④环型红斑，⑤皮 下结节 • 2、次要表现： ①发热伴关节痛，②P-R延长，③血沉快、CRP阳性，④ 乙型链球菌感染依据（ASO、咽试子培养） • Jones标准判定：2主，或1主+2次，前期有乙型链球菌感 染证据 • 风湿活动或复发：参考Jones标准 • 鉴别诊断：心肌炎、心包炎、关节炎、心力衰竭
28
正常心影
风湿性心脏病MS
29
二尖瓣狭窄
胸片后前位（前图）示两 肺郁血。两肺门大而模糊。 心脏如梨状。心尖位于横 膈之上。肺动脉段及左心 耳段均膨出。主动脉球大 小如常。左侧位（右图） 示食管左心房段有明显压 迹。食管与心后缘间有一 透亮三角区。表明无左心 室增大。
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32
33
心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整 心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。V1导联 以R波为主，也是右室肥厚的特点，在此图中没有显示出来。 心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示二尖瓣狭窄的可能性 大 34
36
夏威夷
37
治疗(1) Therapy
一般治疗:
• • • • 预防风湿热复发 预防感染性心内膜炎 避免剧烈体力活动，定期复查 限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免急性感染、贫血 等 并发症治疗
38
治疗(2)
预防风湿热复发:
• 青霉素：有明确风湿热病人，每月肌注长效青霉素 120万单位至18岁；>18岁且无心脏受累的风湿热患 者长效青霉素至少5年，有心脏受累者应延长至终生。 • 消除感染病灶：彻底治疗急性链球菌感染，手术摘 除反复感染的扁桃体；术前1天及术后3天用青霉素 预防感染。
诊断和鉴别诊断
• 1、主要表现： ①心脏炎，②多发关节炎，③舞蹈症，④环型红斑，⑤皮 下结节 • 2、次要表现： ①发热伴关节痛，②P-R延长，③血沉快、CRP阳性，④ 乙型链球菌感染依据（ASO、咽试子培养） • Jones标准判定：2主，或1主+2次，前期有乙型链球菌感 染证据 • 风湿活动或复发：参考Jones标准 • 鉴别诊断：心肌炎、心包炎、关节炎、心力衰竭
28
正常心影
风湿性心脏病MS
29
二尖瓣狭窄
胸片后前位（前图）示两 肺郁血。两肺门大而模糊。 心脏如梨状。心尖位于横 膈之上。肺动脉段及左心 耳段均膨出。主动脉球大 小如常。左侧位（右图） 示食管左心房段有明显压 迹。食管与心后缘间有一 透亮三角区。表明无左心 室增大。
30
31
32
33
心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整 心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。V1导联 以R波为主，也是右室肥厚的特点，在此图中没有显示出来。 心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示二尖瓣狭窄的可能性 大 34
36
夏威夷
37
治疗(1) Therapy
一般治疗:
• • • • 预防风湿热复发 预防感染性心内膜炎 避免剧烈体力活动，定期复查 限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免急性感染、贫血 等 并发症治疗
38
治疗(2)
预防风湿热复发:
• 青霉素：有明确风湿热病人，每月肌注长效青霉素 120万单位至18岁；>18岁且无心脏受累的风湿热患 者长效青霉素至少5年，有心脏受累者应延长至终生。 • 消除感染病灶：彻底治疗急性链球菌感染，手术摘 除反复感染的扁桃体；术前1天及术后3天用青霉素 预防感染。
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男，36岁，风心病，主动脉瓣 关闭不全左心室80mm
73
实验室和其他检查（超声心动图）
M型超声敏感性低 二维超声有助于确定 病因 脉冲式多普勒和彩色 多普勒血流显像是最 敏感的确定主动脉反 流的方法
74
诊断和鉴别诊断
诊断
主动脉瓣第二听诊区递减的叹气样杂音伴周围血
管征，超声心动图可确诊
鉴别诊断 主动脉瓣舒张期杂音应与Graham-steell杂音鉴别 Austin-Flint杂音应与二尖瓣狭窄的舒张期杂音相 鉴别
心脏瓣膜病
郑州大学第一附属医院 心内科 何飞
1
2
概 述
指心脏瓣膜结构和功能异常导致瓣膜狭窄或关
闭不全
病因：风心病最多见，黏液样变性及老年瓣膜
钙化退行性改变也增多
风心病最常累及二尖动脉瓣，其次二
尖瓣
3
二尖瓣狭窄
(mitral stenosis, MS)
MS患者肺动脉高压产生机制
左心房压升高、被动后向传递
肺小动脉收缩（功能性）
肺血管床闭塞（器质性）
10
临床表现（症状）
瓣口面积<1.5 cm2 （中度狭窄）才出现症状
呼吸困难：最常见最早期症状
咳嗽：干咳或泡沫痰 咯血 ： 大咯血：支气管静脉破裂出血 痰中带血 粉红色泡沫样痰：急性肺水肿 胶冻样痰：肺梗死
鉴别点：Austin-Flint杂音不伴有开瓣音、S1 亢进和心尖区舒张期震颤 机制：重度主动脉瓣反流，左室舒张压快速 上升，将二尖瓣前侧叶推起处于较高位置，
引起相对性二尖瓣狭窄
71
Austin-Flint杂音产生机制
功能性MS
72
实验室和其他检查（X线检查）
左 心 室 增大，向 左下增大， 心腰加深， 似靴形
二尖瓣面容
13
临床表现 (体征)
二尖瓣狭窄的心脏体征
S1亢进、有开瓣音：瓣膜弹性好 S1低钝、无开瓣音：瓣膜弹性差 心尖部舒张中晚期低调的隆隆样杂音，局限、
不传导，可伴舒张期震颤
杂音在左侧卧位、呼气末、运动后明显，窦
律时舒张晚期加强
14
临床表现 (体征)
肺动脉高压和右室扩大的心脏体征 P2亢进、分裂
29
治 疗
1. 一般治疗 2. 并发症的处理 3. 介入和手术治疗
30
治疗（一般治疗）
抗风湿热治疗： 苄星青霉素 预防感染性心内膜炎 无症状：避免剧烈体力活动，定期复查
呼吸困难：限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免和
控制诱发急性肺水肿的因素
31
治疗（并发症的处理）
大咳血：坐位、镇静、利尿
67
临床表现（症状）
急性：轻者，无症状；重者，出现急 性左心衰
慢性：多年无症状。可有心悸、心前 区不适、头颈部强烈搏动感。晚期， 左心衰多见
68
临床表现（体征）
急性：窦速常见，S1↓、 S2↑，S3常见。主动脉瓣舒 张期杂音较慢性调低 慢性： 周围血管征（+） 心脏扩大，心尖搏动向左下移位 S 1↓ 杂音：主动脉第二听诊区舒张早期高调递减型叹 气样杂音。Austin—Flint杂音
65岁以上老人单纯主动脉瓣狭窄多考虑病因3
53
先 天 性 二 叶 瓣 畸 形
54
主 动 脉 瓣 钙 化
55
主动脉瓣狭窄（病理生理）
成人主动脉瓣口3-4cm2，瓣口≤1.0cm2 时，左 心室收缩压升高，跨瓣压差显著 代偿期 主动脉瓣狭窄→室壁向心性肥厚→左心室
舒张末压↑→左房后负荷↑→左房代偿性肥厚失 代偿期 室壁应力↑→心肌缺血、纤维化→左室衰竭→ 左房衰竭→全心衰竭
65
主动脉瓣关闭不全（病因和病理）
急性：感染性心内膜炎、主动脉夹层、外 伤、人工瓣膜破裂 慢性： 主动脉瓣疾病：风湿病为主要原因 主动脉根部扩张
66
主动脉瓣关闭不全（病理生理）
急性 左室前负荷↑→左室舒张末压急剧↑→左房压↑ 急性主动脉瓣关闭不全→心博量下降 慢性 慢性容量负荷↑→左室舒张末期容量↑→总心博量↑ 左室能充分扩张→左室舒张末压增加速度慢 离心性肥厚使左室壁厚度与心腔半径的比例不变 周围阻力降低和心率增加→返流减轻
4
Etiology
最常见原因：风湿热
女性患者占2/3
男/女 1：2
95% 5%
风湿热 畸形 钙化 类风湿 SLE
5
二尖瓣狭窄（病理）
瓣膜交界处融合 (30%)
风湿热
瓣膜游离缘融合 (15%)
腱索融合 (10%)
二尖瓣开放受限
以上的共同作用 (45%) 二尖瓣狭窄
左房扩大 房颤、血栓形成
6
Normal
56
临床表现 (症状)
典型主动脉瓣狭窄三联征： 呼吸困难 95% 心绞痛 60% 晕厥或接近晕厥 1/3
57
临床表现 (体征)
S1正常，S2减弱或消失 杂音：胸骨右缘第1、2肋间，收缩早中期 粗糙响亮的喷射性，向颈部传导 细迟脉、左室扩大、心尖博动有力
58
实验室检查
胸部X线
心电图
69
临床表现（体征）
周围血管征（+） 随心脏搏动点头征（De Musset征） 股动脉枪击音（Traube 征） 股动脉双期杂音（Duroziez征）
毛细血管搏动征（Quincke征）
水冲脉
70
Austin-Flint杂音
严重主动脉瓣关闭不全时，在心尖部所闻及
的舒张中晚期柔和低调的隆隆样杂音
急性肺水肿—处理与急性左心衰所致相似
注意：1. 血管扩张剂选用硝酸酯类，避免使
用动脉扩张剂；2. 洋地黄仅用于二尖瓣狭窄 伴房颤及快速心室率者，窦律无益
右心衰：限制钠盐摄入，利尿剂
32
治疗（并发症房颤的处理）
急性发作伴快心室率
血液动力学稳定：药物控制心室率
血液动力学不稳定：同步直流电复律
75
治疗
急性
外科治疗:根本措施
内科治疗:术前过渡
慢性 内科治疗:对症处理 硝普钠、利尿剂、正性肌力药、ACEI
外科治疗:人工瓣膜置换、在发生不可逆的左室功
Graham Steel杂音 三尖瓣区全收缩期吹风样杂音
15
Graham Steel 杂音
二尖瓣狭窄发展至肺动脉高压阶段时，
肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全，
可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期递减型
高调叹气样杂音，称Graham Steel杂音
16
实验室检查
胸部X线：左房大、肺淤血、右室大
46
实验室和其他检查（X线检查）
急性： 心影多正常 肺淤血及肺水肿 慢性： 左房左室增大 肺淤血及肺水肿
47
实验室和其他检查（超声心动图）
M超和二维超声不能确定关闭不全 彩色Doppler敏感性几乎可达100% 左房内最大返流束面积：<4cm2轻度，4-8cm2中 度，>8cm2 重度
超声心动图：主要确诊手段
59
实验室和其他检查（X线检查）
左室增大 主动脉瓣钙化
晚期肺淤血
60
超声心动图
M型：缺乏敏感性及特异性
二维：确定瓣叶数目、大小、厚度、活
动度
连续多普勒：计算跨瓣压差和瓣口面积
61
诊 断
典型杂音+超声心动图 病因诊断
主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病 单纯主动脉瓣狭窄<65岁：先天性 单纯主动脉瓣狭窄>65岁：退行性老年钙化性病变
前叶
后叶
21
M超：正常二尖瓣运动
前叶
后叶
22
M型 超声
城 墙 样 改 变
EF 斜 率 降 低， A 峰 消 失
23
M型 超声
城墙样改变
24
MS 二维超声
前叶圆拱状
瓣叶增厚粘连、瓣口缩小
25
MS 经食管超声
左心耳血 栓
26
诊 断
心尖部舒张期隆 隆样杂音
X线/心电图示 左心房增大
超声心动图特征
48
诊 断
急性MR
病史+症状+杂音 X线明显肺淤血 超声心动图确诊
慢性MR
心尖部典型杂音 X线左房、左室增大 超声心动图确诊
49
治疗
急性
治疗目的：降低肺静脉压、增
加心排血量
缓解症状：硝普钠、利尿剂
纠正病因：常需手术
50
治 疗
慢性 预防：风湿热及感染性心内膜炎 无症状及心功能正常：不处理、随访 心衰处理：限盐，利尿剂、洋地黄、 ACEI 、
并二尖瓣关闭不全
34
经皮球囊二尖瓣成形术
35
经皮球囊二尖瓣成形术
A
B
C
D
36
直视分离
37
瓣膜置换
38
二尖瓣关闭不全
mitral incompetence (mitral regurgitation, MR)
39
二尖瓣关闭不全
二尖瓣关闭所依赖的二尖瓣装置
瓣叶 瓣环 腱索 乳头肌 左室结构和功能
血栓栓塞 其他症状：声嘶、吞咽困难、消化道症状、胸痛
11
临床表现（症状）
二尖瓣狭窄呼吸困难的表现形式
劳力性呼吸困难 静息时呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿
12
临床表现 (体征)
1. 心脏外体征:二尖瓣面容，双颧绀红 2. 二尖瓣狭窄本身的心脏体征
73
实验室和其他检查（超声心动图）
M型超声敏感性低 二维超声有助于确定 病因 脉冲式多普勒和彩色 多普勒血流显像是最 敏感的确定主动脉反 流的方法
74
诊断和鉴别诊断
诊断
主动脉瓣第二听诊区递减的叹气样杂音伴周围血
管征，超声心动图可确诊
鉴别诊断 主动脉瓣舒张期杂音应与Graham-steell杂音鉴别 Austin-Flint杂音应与二尖瓣狭窄的舒张期杂音相 鉴别
心脏瓣膜病
郑州大学第一附属医院 心内科 何飞
1
2
概 述
指心脏瓣膜结构和功能异常导致瓣膜狭窄或关
闭不全
病因：风心病最多见，黏液样变性及老年瓣膜
钙化退行性改变也增多
风心病最常累及二尖动脉瓣，其次二
尖瓣
3
二尖瓣狭窄
(mitral stenosis, MS)
MS患者肺动脉高压产生机制
左心房压升高、被动后向传递
肺小动脉收缩（功能性）
肺血管床闭塞（器质性）
10
临床表现（症状）
瓣口面积<1.5 cm2 （中度狭窄）才出现症状
呼吸困难：最常见最早期症状
咳嗽：干咳或泡沫痰 咯血 ： 大咯血：支气管静脉破裂出血 痰中带血 粉红色泡沫样痰：急性肺水肿 胶冻样痰：肺梗死
鉴别点：Austin-Flint杂音不伴有开瓣音、S1 亢进和心尖区舒张期震颤 机制：重度主动脉瓣反流，左室舒张压快速 上升，将二尖瓣前侧叶推起处于较高位置，
引起相对性二尖瓣狭窄
71
Austin-Flint杂音产生机制
功能性MS
72
实验室和其他检查（X线检查）
左 心 室 增大，向 左下增大， 心腰加深， 似靴形
二尖瓣面容
13
临床表现 (体征)
二尖瓣狭窄的心脏体征
S1亢进、有开瓣音：瓣膜弹性好 S1低钝、无开瓣音：瓣膜弹性差 心尖部舒张中晚期低调的隆隆样杂音，局限、
不传导，可伴舒张期震颤
杂音在左侧卧位、呼气末、运动后明显，窦
律时舒张晚期加强
14
临床表现 (体征)
肺动脉高压和右室扩大的心脏体征 P2亢进、分裂
29
治 疗
1. 一般治疗 2. 并发症的处理 3. 介入和手术治疗
30
治疗（一般治疗）
抗风湿热治疗： 苄星青霉素 预防感染性心内膜炎 无症状：避免剧烈体力活动，定期复查
呼吸困难：限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免和
控制诱发急性肺水肿的因素
31
治疗（并发症的处理）
大咳血：坐位、镇静、利尿
67
临床表现（症状）
急性：轻者，无症状；重者，出现急 性左心衰
慢性：多年无症状。可有心悸、心前 区不适、头颈部强烈搏动感。晚期， 左心衰多见
68
临床表现（体征）
急性：窦速常见，S1↓、 S2↑，S3常见。主动脉瓣舒 张期杂音较慢性调低 慢性： 周围血管征（+） 心脏扩大，心尖搏动向左下移位 S 1↓ 杂音：主动脉第二听诊区舒张早期高调递减型叹 气样杂音。Austin—Flint杂音
65岁以上老人单纯主动脉瓣狭窄多考虑病因3
53
先 天 性 二 叶 瓣 畸 形
54
主 动 脉 瓣 钙 化
55
主动脉瓣狭窄（病理生理）
成人主动脉瓣口3-4cm2，瓣口≤1.0cm2 时，左 心室收缩压升高，跨瓣压差显著 代偿期 主动脉瓣狭窄→室壁向心性肥厚→左心室
舒张末压↑→左房后负荷↑→左房代偿性肥厚失 代偿期 室壁应力↑→心肌缺血、纤维化→左室衰竭→ 左房衰竭→全心衰竭
65
主动脉瓣关闭不全（病因和病理）
急性：感染性心内膜炎、主动脉夹层、外 伤、人工瓣膜破裂 慢性： 主动脉瓣疾病：风湿病为主要原因 主动脉根部扩张
66
主动脉瓣关闭不全（病理生理）
急性 左室前负荷↑→左室舒张末压急剧↑→左房压↑ 急性主动脉瓣关闭不全→心博量下降 慢性 慢性容量负荷↑→左室舒张末期容量↑→总心博量↑ 左室能充分扩张→左室舒张末压增加速度慢 离心性肥厚使左室壁厚度与心腔半径的比例不变 周围阻力降低和心率增加→返流减轻
4
Etiology
最常见原因：风湿热
女性患者占2/3
男/女 1：2
95% 5%
风湿热 畸形 钙化 类风湿 SLE
5
二尖瓣狭窄（病理）
瓣膜交界处融合 (30%)
风湿热
瓣膜游离缘融合 (15%)
腱索融合 (10%)
二尖瓣开放受限
以上的共同作用 (45%) 二尖瓣狭窄
左房扩大 房颤、血栓形成
6
Normal
56
临床表现 (症状)
典型主动脉瓣狭窄三联征： 呼吸困难 95% 心绞痛 60% 晕厥或接近晕厥 1/3
57
临床表现 (体征)
S1正常，S2减弱或消失 杂音：胸骨右缘第1、2肋间，收缩早中期 粗糙响亮的喷射性，向颈部传导 细迟脉、左室扩大、心尖博动有力
58
实验室检查
胸部X线
心电图
69
临床表现（体征）
周围血管征（+） 随心脏搏动点头征（De Musset征） 股动脉枪击音（Traube 征） 股动脉双期杂音（Duroziez征）
毛细血管搏动征（Quincke征）
水冲脉
70
Austin-Flint杂音
严重主动脉瓣关闭不全时，在心尖部所闻及
的舒张中晚期柔和低调的隆隆样杂音
急性肺水肿—处理与急性左心衰所致相似
注意：1. 血管扩张剂选用硝酸酯类，避免使
用动脉扩张剂；2. 洋地黄仅用于二尖瓣狭窄 伴房颤及快速心室率者，窦律无益
右心衰：限制钠盐摄入，利尿剂
32
治疗（并发症房颤的处理）
急性发作伴快心室率
血液动力学稳定：药物控制心室率
血液动力学不稳定：同步直流电复律
75
治疗
急性
外科治疗:根本措施
内科治疗:术前过渡
慢性 内科治疗:对症处理 硝普钠、利尿剂、正性肌力药、ACEI
外科治疗:人工瓣膜置换、在发生不可逆的左室功
Graham Steel杂音 三尖瓣区全收缩期吹风样杂音
15
Graham Steel 杂音
二尖瓣狭窄发展至肺动脉高压阶段时，
肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全，
可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期递减型
高调叹气样杂音，称Graham Steel杂音
16
实验室检查
胸部X线：左房大、肺淤血、右室大
46
实验室和其他检查（X线检查）
急性： 心影多正常 肺淤血及肺水肿 慢性： 左房左室增大 肺淤血及肺水肿
47
实验室和其他检查（超声心动图）
M超和二维超声不能确定关闭不全 彩色Doppler敏感性几乎可达100% 左房内最大返流束面积：<4cm2轻度，4-8cm2中 度，>8cm2 重度
超声心动图：主要确诊手段
59
实验室和其他检查（X线检查）
左室增大 主动脉瓣钙化
晚期肺淤血
60
超声心动图
M型：缺乏敏感性及特异性
二维：确定瓣叶数目、大小、厚度、活
动度
连续多普勒：计算跨瓣压差和瓣口面积
61
诊 断
典型杂音+超声心动图 病因诊断
主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病 单纯主动脉瓣狭窄<65岁：先天性 单纯主动脉瓣狭窄>65岁：退行性老年钙化性病变
前叶
后叶
21
M超：正常二尖瓣运动
前叶
后叶
22
M型 超声
城 墙 样 改 变
EF 斜 率 降 低， A 峰 消 失
23
M型 超声
城墙样改变
24
MS 二维超声
前叶圆拱状
瓣叶增厚粘连、瓣口缩小
25
MS 经食管超声
左心耳血 栓
26
诊 断
心尖部舒张期隆 隆样杂音
X线/心电图示 左心房增大
超声心动图特征
48
诊 断
急性MR
病史+症状+杂音 X线明显肺淤血 超声心动图确诊
慢性MR
心尖部典型杂音 X线左房、左室增大 超声心动图确诊
49
治疗
急性
治疗目的：降低肺静脉压、增
加心排血量
缓解症状：硝普钠、利尿剂
纠正病因：常需手术
50
治 疗
慢性 预防：风湿热及感染性心内膜炎 无症状及心功能正常：不处理、随访 心衰处理：限盐，利尿剂、洋地黄、 ACEI 、
并二尖瓣关闭不全
34
经皮球囊二尖瓣成形术
35
经皮球囊二尖瓣成形术
A
B
C
D
36
直视分离
37
瓣膜置换
38
二尖瓣关闭不全
mitral incompetence (mitral regurgitation, MR)
39
二尖瓣关闭不全
二尖瓣关闭所依赖的二尖瓣装置
瓣叶 瓣环 腱索 乳头肌 左室结构和功能
血栓栓塞 其他症状：声嘶、吞咽困难、消化道症状、胸痛
11
临床表现（症状）
二尖瓣狭窄呼吸困难的表现形式
劳力性呼吸困难 静息时呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿
12
临床表现 (体征)
1. 心脏外体征:二尖瓣面容，双颧绀红 2. 二尖瓣狭窄本身的心脏体征