传染病监督检查表1(医院感染、传染病管理)
医疗机构传染病防治监督检查表定
清洗与清洁效果监测
灭菌效果的监测
紫外线消毒的效果监测
空气、物表、手消毒效果监测
消毒液的监测
清洁用品的消毒效果监测
口腔科
建筑布局符合有关规定
诊疗区域和器械清洗消毒区域分开设置
医务人员个人防护及手卫生符合有关规定
进入病人口腔的诊疗器械必须达到“一人一用一消毒或灭”
根据采用的消毒与灭菌的不同方式对口腔诊疗器械进行包装，并在包装外注明消毒日期、有效期
医疗机构传染病防治监督检查表
项目
检查内容
检查要点
检查情况
存在问题
备注
一传染病疫情报告
管理组织与制度
应确定专门的部门或者人员承担传染病疫情报告工作
应建立疫情报告制度
传染病疫情报告工作
报告程序、方式、报告时限、填报要求、《传染病报告卡》填报要求
应建立门诊日志、住院登记簿、传染病疫情登记簿、检验登记簿等
应对医务人员进行有关传染病疫情监测信息报告工作的培训
有乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病专用隔离透析间（区），有专用透析机
进入人体组织或无菌器官的医疗用品一人一用一灭菌
接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒
使用的消毒产品符合国家有关规定
每次透析结束有消毒、灭菌工作记录
手术室
有消毒隔离管理组织及制度流程
手术室建筑布局及设施符合要求
对医务人员定期开展相关知识培训，并进行效果评价
消毒供应中心
有CSSD管理组织及制度流程
CSSD建筑布局及设施符合要求
清洗、消毒设备、配套设施及耗材符合国家相关标准或规定
物品回收、分类、清洗及消毒符合规范要求
物品检查及包装符合规范要求
物品灭菌、储存及发放符合规范要求
传染病防控工作督导检查表
项目
内容
执行（完成）情况
传染病报告管理
使用统一的门诊日志，门诊日志填写规范、完整。
使用统一的传染病登记本，登记、上报及时，无漏登漏报。
传染病报告管理培训
按时参加传染病报告管理相关知识培训。
传染病报告质量
有传染病登记薄，上报传染病登记及时。有统一的纸质报告卡，填写完整，准确。
居民死因监测
有统一的居民死因监测登记本，能够及时准确上报、登记辖区内居民死因监测情况。
消毒监测
各项消毒记录完整，使用中的消毒液无过期现象，紫外线灯管定期使用95%酒精擦洗，灯管表面无灰尘。一次性医疗器械无害化处理规范，记录完整。
督导意见
被督导单位签字：督导人员：
医疗机构传染病防治工作卫生监督检查表
医疗机构传染病防治工作卫生监督检查表机构名称法定代表人地址联系人床位数医院人员数联系电话医疗机构类型：综合性医院：三级□二级□一级□未评级□传染病医院□妇幼保健院□专科疾病防治所（站）□一、传染病疫情报告（一）传染病疫情报告制度有□无□（二）负责传染病疫情报告管理部门（科）人员（名单）（三）对工作人员是否进行传染病疫情报告工作的培训有□无□（四）疫情报告方式：网络直报□、报告卡□、电话□（五）诊治传染病有关科室门诊：门诊日志□住院登记簿□传染病疫情登记簿□报告卡□其他科室（六）现场检查门诊日志、住院登记簿、检验室报告记录，并与传染病报告登记簿、传染病报告卡核对，发现1、瞒报传染病例、疑似病人例2、缓报传染病例、疑似病人例3、谎报传染病例、疑似病人例（七）现场检查门诊日志、住院登记簿、检验室报告记录，并与疫情网络核对，发现1、瞒报传染病例、疑似病人例2、缓报传染病例、疑似病人例3、谎报传染病例、疑似病人例二、医院感染控制（一）是否成立医院感染管理科是□否□专人负责医院感染控制工作是□否□（二）是否开展呼吸道疾病病人预检分诊工作是□否□是否制定发热病人就诊流程并在门诊急诊处公示是□否□（三）接诊流感样病例和肺炎病例等发热呼吸道病人时，是否认真询问有无与病死家禽接触情况、职业史同类病人接触史，并进行相应的临床检查和医学影象学检查是□否□（四）是否设置感染性疾病科是□否□（五）感染性疾病科医护人员防护是□否□（六）实验室生物安全防护1、是否制定了实验室操作安全规程是□否□2、是否有实验室与操作适应的防护设备是□否□3、是否进行有关人员的生物安全知识培训是□否□（八）是否充分准备了必须的医疗器械、药品及防护用具，是否落实了医院感染控制及医护人员个人防护的工作措施。
有□无□三、医疗废物管理（一）废物管理制度有□无□（二）是否设置负责医疗废物管理部门和专（兼）职人员有□无□（三）相关法律及专业知识培训有□无□（四）医疗废物包装物、容器1、是否符合标准是□否□2、是否有明显的警示标识和警示说明（中文标签）是□否□3、是否将医疗废物按类别分置于专用包装物或容器是□否□（五）医疗废物产生地点有无分类收集方法的示意图或文字说明是□否□（六）医疗废物暂时贮存地点设施、设备是否符合卫生要求是□否□（七）医疗废物登记资料有□无□若有，登记内容是否有以下项目医疗废物的来源□种类□重量（数量）□交接时间□处置方法□最终去向□经办人签名□（八）医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装是□否□（九）医疗废物是否交废物处理中心处理是□否□危险废物转移联单有□无□如：一次性使用的医疗器械1、是否销毁是□否□2、有无再次使用是□否□3、感染性废物是否进行消毒处理是□否□医疗机构负责人签名（盖章）：检查人员签名：。
医院感染管理督导检查表(自查表)
是 否。
检查项目 类别
自查内容
重点环节 防控
导管感染 防控
医疗废物 管理
医用积物
手卫生
导尿管 疑为传染 性脏被服 治疗室 注射室 配药室 输液室 治疗车
处置点
床上用品
1、科室建立手卫生管理制度 是 否。
2、科室有开展手卫生知识与技能的培训，并有相关材料 是 否。
3、手卫生设施的数量符合操作需求 是 否。
灭菌 是 否。
4、进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程 是 否。
5、针灸针做到一人一针一用一灭菌 是 否。
6、火罐做到一人一用一消毒
是 否。
7、拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到一
人一用一消毒或一人一用一灭菌
是 否。
8、一次性针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用 是 否。
否。
4、确保无菌物品无过期，无菌物品开启后注明开启日期、时间 是 否。 5、耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌 是 否。 6、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，锐 器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂 是
否。
7、止血带应一人一用一消毒 是 否。 8、各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行 是 否。
是 否。
3、无外带医疗废物 是 否。Leabharlann 4、能及时给予清理 是 否。
5、无使用感染性黄胶袋 是 否。
1、分类清晰无混放，分有生活垃圾桶 锐器合 输液袋放置 感染性垃圾桶，胶袋无
混用 是 否。
2、锐器合带盖使用 是 否。
1、各类物品按存放点放置 是 否。
2、医疗垃圾上锁暂存，称量交接有记录。 是 否。
医院感染管理督导检查表(自查表)
医院感染管理督导检查表(自查表)新江社区卫生服务中心XXX感染管理督导检查表日期：检查项目类别自查内容1、紫外线灯管照射强度每半年监测一次是否强度监测指示卡无过期是否。
2、紫外线灯每周用酒精擦拭一次，灯管表面有灰尘、油污时随时擦拭是否。
3、按要求规范使用消毒剂，戊二醛不得常规用于耐湿、耐高温器械的浸泡灭菌是否。
.4、含氯消毒剂现配现用，浓度配制及监测正确，每天更换是否。
5、科室按要求开展环境卫生学监测是否。
1、有消毒隔离制度是否。
医院感染防控消毒灭菌效果和环境卫学监测重点部门防控治疗室换药室注射室处置室2、布局流程公道，干净区和污染区分区明确，标识清楚是不是。
3、物品严厉定位放置，标识明确；一次性物品与非一次物品应分层摆放是不是。
4、确保无菌物品无过期，无菌物品开启后注明开启日期、时间是不是。
5、耐湿耐高温东西与物品应首选压力蒸汽灭菌是不是。
6、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为干净区，下层为污染区，锐器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂是不是。
7、止血带应一人一用一消毒是否。
8、各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行是否。
9、流量表和氧气湿化瓶等正确处置惩罚是不是。
10、室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手水消毒剂等，手消毒剂应标有启用时间，在有用期内利用是不是。
重点环节防控1、诊室配有流动水洗手设施和干净剂、手消毒剂及干手用品是不是。
2、保持物体外表及诊疗床干净，定期调换床单、枕套等，如有污染及时调换是不是。
3、一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、灭菌是否。
4、进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程是否。
中医诊室5、针灸针做到一人一针一用一灭菌是否。
6、火罐做到一人一用一消毒是否。
7、拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到一人一用一消毒或一人一用一灭菌是否。
8、一次性针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用是否。
传染病防治和感染防控监督执法专项检查表
是否建立传染病应急处理预案
是□否□
是否设置传染病疫情应急处置队伍
是□否□
传
染
病
分
诊点
传染病分诊点标识明确相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品
是□否□
是否设立独立的发热门诊
是□否□
人员配备防护服、防护口罩、防护眼镜或面罩、手套
是□否□
对医务人员进行岗前培训
是□否□
为就诊的呼吸道发热病人提供口罩
陪同人签字： 监督人员签字：
2020年 月 日
传染病防治和感染防控监督执法专项检查表
机构名称：联系电话:
项目
检查内容
检查结果
备注
组
织
和
管
理
1.确定专门的部门或者人员承担传染病疫情报告、本单位的传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作。
是□否□
2.确定专门的部门或者人员承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置管理工作。
是□否□
9.为从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员采取有效的职业卫生防护措施。
是□否□
疫情报告管理和制度建立执行情况
设置疫情报告管理部门、人员
是□否□
制定传染病疫情报告、登记、培训、自查制度
是□否□
是否执行门诊医师执行首诊负责制
是□否□
是否使用门诊日志
是□否□
疫
情
控
制
制
度
是否建立传染病预检、分诊制度
是□否□
3.建立传染病疫情报告工作制度。
是□否□
4.建立医疗废物安全处置责任制。
是□否□
医院感染管理专项督导检查表格.docx
附件 4医院感染管理专项督导检查表( 镇街卫生院、民营厂矿医院、城市社区卫生服务中心)县（市、区）医疗机构名称：检查时间：年月日注：检查结果填写说明：“是、有”在方框处填1；“否、无”在方框处填 0。
检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情医疗机构性质公立□非公立□医疗机构类别乡镇卫生院□民营厂矿医院□社区卫生服务中心□况在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。
床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□医院感染管理组织□其他成立临床科室医院感染领导小组□医院感染管理部门人按床位比配备人数符合要求□2.医院感染管理工消毒隔离□作情况医院感染监测□无菌操作□安全注射□手卫生□工作制度与岗位职责□医院感染暴发报告职业安全防护□一次性医疗用品使用□医疗废物□医院感染管理委员会职责□医院感染管理科及科主任职责□临床科室医院感染管理小组职责□专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□医院感染督导检查按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□督导检查整改措施□开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□医院感染培训如是，一年次培训相关材料齐全□3.消毒灭菌和环境紫外线灯管监测紫外线灯管照射强度每半年监测一次□卫生学监测环境卫生学监测每季度开展重点部门环境卫生学( 空气、物面、医务人员手) 监测□分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生□手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定□耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌□物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。
无菌物品无过期□连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理□手术室清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、分开使用，用后清洗消毒并干燥存放□麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒” ，清洁、干燥、密闭保存□4.医院感染重点部感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，再门安排感染手术□区域相对独立、分区明确、标识清楚。
医院感染督导检查记录表
'. 年月院内感染管理工作督查及整改记录督导人员：院长：项目被查科室存在问题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训1、输液室2、换药室3、预防接种室4、门诊室5、检验室环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。
3.仪器设备清洁、消毒。
4.湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗，空气情新。
6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。
1、输液室2、换药室3、预防接种室4、门诊室5、检验室标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
1、输液室2、换药室3、预防接种室4、门诊室5、检验室消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。
1、输液室2、换药室3、预防接种室4、门诊室5、检验室感染病例监测： 1.发现感染病例，24小时内报告、登记。
2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。
3.传染病报告率100% 。
1、输液室2、换药室3、预防接种室4、门诊室5、检验室抗菌药物管理： 1.有用药指征。
2.种类选择合理，用量、用法恰当。
3.联合用药有指征。
4.围手术期用药方法正确。
1、输液室2、换药室3、预防接种室4、门诊室5、检验室医疗废物管理： 1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
3.交接登记内容完整、资料齐全。
1、输液室2、换药室3、预防接种室4、门诊室5、检验室手卫生规范执行情况：1、无菌操作前后洗手或手消毒2、操作每个病人之间手卫生3、熟悉七步洗手法4、熟悉手卫生相关感念1、输液室2、换药室3、预防接种室4、门诊室5、检验室'.。
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传染病监督检查表1（医院感染、传染病管理）
单位名称：联系人及电话：单位地址：检查时间：
一、医院感染管理
1.是否有医院感染管理制度：有(提供文件)，否
2.是否有医院感染管理科（300张床以上）：是否
医院感染管理专职人员：是，（）人，否
3.院感染管理专职人员是否取得上岗证：是否
4.是否进行全员院感知识培训
5.是否按要求进行医院感染监测
6.是否按要求进行消毒灭菌效果监测
二、传染病管理及疫情报告
1.是否有传染病管理及疫情报告制度：是否
2.就诊情况登记本：有无
3.传染病登记本：有无
4.传染病防治及疫情报告专人管理：是否
5.疫情报告方式：
6.是否建立传染病预检、分诊制度是否
是否设立感染性疾病科（）或设立传染病分诊点（）
7.感染性疾病科或分诊点标识（是否）明确，相对独立（），通风良好（），流程合理（），具有消毒隔离条件和必要的防护用品（）。
8.疾控机构对辖区网络直报的疫情信息审核确认，并开展疫情分析、调查与核实情况是否
9.疾控机构开展传染病监测、流行病学调查、控制措施落实情况
是否
检查人员: 记录人: 陪同人：
检查时间：年月日
传染病监督检查表2（医疗废物管理）
1.是否建立健全医疗废物管理制度：是否
2.是否有专（兼）职人员：是否
3.是否对有关人员进行相关知识培训：是否
4.是否对医疗废物进行登记：是否，登记资料是否保存：是否
5.是否对使用后的医疗废物运送工具或者运送车辆在指定地点及时进行消毒和清洁：是否
6.自行建有医疗废物处置设施的医疗卫生机构是否定期对医疗废物处置设施的污染防治和卫生学效果进行检测、评价：是否；
是否将检测、评价效果存档、报告：是否
7.是否对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员采取职业卫生防护措施：是否
8.污物暂存处是否为露天：是否
9.污物暂存处是否有警示标识：有无
10.污物暂存处所处的位置是否符合要求：是否
11.是否将医疗废物按照类别分置于专用包装物或者容器：是否
12.是否使用符合标准的运送工具运送医疗废物：是否
13.是否在医疗卫生机构内运送过程中丢弃医疗废物：是否
是否在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物：是否
是否将医疗废物混入其他废物和生活垃圾：是否
14.盛放锐器的容器是否密闭、防刺：是否
15.是否有废物泄漏处理方案：是否
16.用后一次性使用医疗用品如何处理：消毒毁形焚烧深埋回收丢弃其它
17.医疗废物交付处理的单位：
废物处理单位是否取得经营许可证：是否
18.有无污水处理设施(或站)：有无、污水处理设施是否运转正常：是否
19.污水处理的消毒效果监测是否有记录：有无
检查人员: 记录人: 陪同人：
检查时间：年月日
传染病监督检查表3（内镜室）
一、基本情况
1.人员：医生名，高级名；护士名，高级名
2.设施设备：内镜个，活检钳个，高频电刀个，其它个，每日平均接诊病人数；
基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽个、超声清洗器个；内镜清洗消毒器械名称：，卫生许可证号许可批件号
清洗消毒剂名称：卫生许可证号许可批件号
名称：卫生许可证号许可批件号
3.是否分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室：是否；
4.是否建立消毒管理责任制：是否，消毒工作是否有专人负责：是否
二、消毒原则及要点
1.不同部位内镜的清洗消毒设备是否分开：是否
2.灭菌内镜的诊疗区域是否达到手术标准：是否
3.穿破粘膜的内镜附件是否灭菌：是否
4.进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，是否进行高水平消毒：是否
5.内镜清洗消毒是否进行登记：是否；登记内容是否有病人姓名（）、使用内镜的编号（）、清洗时间（）、消毒时间（）、操作人员姓名（）
三、消毒与灭菌效果监测
1.医院感染管理部门是否对内镜使用和清洗消毒质量进行监督管理：是否
2.消毒剂浓度是否每日监测并记录：是否；消毒剂是否在使用期限内：是否
3.消毒后的内镜是否每季度进行生物学监测并记录：是否；
灭菌后的内镜是否每月进行生物学监测并记录：是否
四、人员培训及防护
1.从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员是否进行相关知识培训：是否（查看培训记录或有关证明）
2.工作人员清洗消毒内镜时，是否穿戴工作服（）、防渗透围裙（）、口罩（）、帽子（）、手套（）等必要的防护用品
检查人员: 记录人: 陪同人：
检查时间：年月日
传染病监督检查表4（口腔科）
一、基本情况
1.人员：医生名，高级名；护士名，高级名
2.牙椅数牙科手机数
消毒灭菌设备：名称：，许可批件号
消毒剂：名称：卫生许可证号许可批件号
3.是否制定口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度：是否
4.是否建立、健全消毒管理责任制：是否；消毒工作是否专人负责：是否
5.口腔诊疗区域和器械清洗、消毒区域分开：是否；
二、消毒原则及要点
1.进入口腔内的所有诊疗器械是否达到“一人一用一消毒或灭菌”：是否
2.接触病人伤口、血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的各类诊疗器械使用前是否灭菌：是否；灭菌的器械、方法为
3.接触病人完整粘膜、皮肤的诊疗器械、物理测量仪器、印模托盘、漱口杯使用前是否消毒：是否；消毒的器械、方法为
4.接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前是否消毒：是否；消毒的方法为
5.是否根据消毒灭菌的不同方式包装器械，并注明消毒日期、有效期：是否在有效期内使用：是否
三、消毒与灭菌效果监测
1.是否对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测：是否
2.使用中的化学消毒剂是否定期进行浓度监测：是否
3.使用中的化学消毒剂是否定期进行微生物污染监测：是否
四、个人防护
1.对诊疗器械进行清洗消毒或灭菌的工作人员，是否做个人防护：是否
2.医务人员进行口腔诊疗操作时，是否戴口罩、帽子：是否
3.可能出现病人血液、体液喷溅时，是否戴护目镜：是否
检查人员: 记录人: 陪同人：
检查时间：年月日
传染病监督检查表5（病原微生物实验室）
1.是否具有有效的《原微生物安全实验室备案登记书》：是否
2.是否按建立健全规章制度、应急预案，感染应急处置预案并备案是否
3.是否有发生病原微生物泄露的应急方案
4.实验室负责人为实验室生物安全的第一责任人是否
5.是否每年定期对工作人员进行培训及考核是否
6.实验区设有门禁系统并有警示语提示是否
7.实验区出口出有在黑暗中可辨认的照明或发光标志是否
8.实验室按功能分区，个功能区标识清楚是否
9.医学实验室将采血区、样本接受区和检测去明确分开是否
10.实验室有适当、有效的消毒设备，合理安装紫外线灯并定期维护是否
11.保障实验室的通风和换气是否自然通风的实验室窗户能打开，并具有防鼠防蝇措施是否
12.重点位置有必要的急救物品，具有洗眼设施是否
13.二级病原微生物实验室配备有Ⅱ级或Ⅲ级生物安全柜，并定期检查是否
14.实验室配与风险水平相应的洁净个体防护设备及其他安全设备是否
15.菌（毒）种及样本必须有唯一性标识，并指定专人管理是否
16.菌（毒）种及样本有详细资料和档案记录，出入库和存储有相关记录
17.有菌（毒）种的开启、复苏、鉴定、保存的标准操作程序和相关设备
18.本单位领取和使用菌（毒）种活样本是要经实验室负责人批准，并有相关的使用和流向等记录是否
检察人员记录人陪同人
检查时间年月日。