疾病预防控制中心传染病防治监督检查表
疾控机构传染病防治监督检查评价表
是2；不齐全1；否0
5.按规定采集病原微生物样本，或者对所采集的样本的来源、采集过程和方法等作详细记录
1
是1；不规范0.5；否0
6.设施设备符合相应的条件要求，有生物安全标识和消毒设施（二级实验室有带可视窗的自动关闭门、生物安全柜等）
2
是2；不规范1；否0
7.进入实验室配备个人防护用具齐全，实验室靠近出口处设有手卫生设施设备。（二级实验室有洗眼器和喷淋装置）
1.实施免疫规划，制定本地区第一类疫苗的使用计划
☆
是为合格；否☆
2.购进、接收疫苗时索取疫苗生产企业的证明文件、疫苗储存、运输温度监测记录
3
是3；不齐全1；否0
3.疫苗接收、购进、分发、供应、使用登记和报告记录
3
是3；不规范1；否0
*4.按照使用计划将第一类疫苗分发到下级疾病预防控制机构、接种单位、乡级医疗卫生机构
合格项次数□□
3
合格3分；1项次不合格0
*
生物安全柜□抽检件数□□合格件数□□抽检项次数□□
合格项次数□□
3
合格3分；1项次不合格0
实际得分
应得分
标化得分
*13.运输高致病性病原微生物菌(毒)种或者样本的批准证明、包装材料、运输人员防护措施及培训记录、运输交通工具等运输情况资料
1
是1；不齐全 0.5；否0
14.实验活动结束将菌（毒）种或样本就地销毁或者送交保藏机构保藏
2
是2；记录不全1；否0
*15.实验室工作人员出现该实验室从事的病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征，以及实验室发生高致病性病原微生物泄漏时，依照规定报告并采取控制措施
1
是1；否0
3.医疗废物交接、运送、暂存及处置登记完整
疾控机构传染病日常监督表
（四）现场检查是否存有无害化处理或销毁传染病菌(毒)种或样本的记录（）、批准文书（）等资料。
（五）现场检查有无保藏、使用菌（毒）种的安全防护设备（），是否有菌（毒）种保藏、使用工作人员健康监护和预防接种记录（），生物安全和专业知识培训的计划（）、培训资料（）。
（六）现场检查有无病原微生物菌(毒)种或样本的采集或运输的批准文件（）、记录（）。
废物
管理
（一）设置医疗废物管理监控部门或者专（兼）职人员、岗位职责的文件资料是否齐全（），监控部门和管理人员是否属实（）。
（二）是否建立医疗废物管理责任制、医疗废物分类收集、交接、登记等规章制度以及应急方案（）。
（三）现场从事医疗废物收集、运送、贮存工作的人员，是否进行了相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训（），有无培训计划及相关资料（）。
（二）是否设置菌（毒）种管理组织（）、建立菌（毒）种操作规程（）、安全保卫等管理制度（）、应急预案（）等文件资料。
（三）现场检查菌（毒）种保藏、保管条件是否符合《人间传染病的病原微生物菌（毒）种保藏机构设置技术规范》及《病原微生物实验室生物安全管理条例》（），以及按规定收集、提供菌（毒）种样本的记录（）。
（三）是否建立消毒灭菌程序和消毒灭菌效果监测、消毒产品进货检查验收等制度（）。消毒与灭菌效果是否定期检测开展并记录（），消毒产品进货检查验收有无记录（）。
（四）现场检查检验科、体检科、免疫门诊执行消毒技术规范、标准和规定情况。
（五）使用中消毒产品的卫生许可文件是否齐全有效（）、标签说明书是否规范（），有无消毒产品使用记录（）。
疾病预防控制机构传染病防治日常卫生监督工作检查表
被检查单位：检查时间：
检查项目
传染病防治部分检查表
传染病防治部分一、认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》，疾病预防控制机构建设达到规定要求。
（1）人大或政府制定和下达传染病防治规划；政府下达关于加强疾控体系建设规定。
A有，且资料齐全 B有，但资料不规范或不全 C无（2）政府成立公共卫生工作委员会，制定突发公共卫生事件预案,召开传染病防治的有关会议记录资料。
A有，且资料齐全 B有，但资料不规范或不全 C无（3）市卫生局有年度传染病防治计划;有覆盖城乡的疫情信息报告、监测网络资料。
A有，且资料齐全 B有，但资料不规范或不全 C无（4）疾控中心机构设置、人员编制文件、房屋建设布局、科室设置资料。
A有，且资料齐全 B有，但资料不规范或不全 C无（5）疾控中心年度经费预、决算表、年度财务分析资料A有，且资料齐全 B有，但资料不规范或不全 C无（6）实验室设备装备、检验项目清单及同国家实验室建设标准对照资料。
A有，且资料齐全 B有，但资料不规范或不全 C无（7）疾控中心人员名册；年龄、学历、职称结构资料；人才培养计划和近两年现场流行病学、实验室检验等人才培养实施情况资料A有，且资料齐全 B有，但资料不规范或不全 C无（8）疾控中心开展肠道、呼吸道、自然疫源性等传染病监测，有监测方案、监测现场记录、总结A有，且资料齐全 B有，但资料不规范或不全 C无（9）疾控中心开展健康危害因素、消毒质量、地方病等监测资料,有监测方案、监测记录、总结。
A有，且资料齐全 B有，但资料不规范或不全 C无、亮点或特色：问题和建议：（二）医疗机构设有负责传染病管理的专门部门和人员，有健全的控制院内感染制度、疫情登记和报告制度，门诊日志齐全。
二级以上综合医院设立感染性疾病科，其他医院设立传染病预检分诊点。
（1）、医疗机构传染病管理应符合以下要求：A、设有相应的机构（如处室、科、组等）并配有专职专业人员；B、有机构成立、运行资料；C、有固定的办公场所和必要的办公设备；D、有与相应的工作经费保障；E、健全的制度：院感控制、疫情登记、报告、门诊日志等。
传染病防控工作督导检查表
项目
内容
执行（完成）情况
传染病报告管理
使用统一的门诊日志，门诊日志填写规范、完整。
使用统一的传染病登记本，登记、上报及时，无漏登漏报。
传染病报告管理培训
按时参加传染病报告管理相关知识培训。
传染病报告质量
有传染病登记薄，上报传染病登记及时。有统一的纸质报告卡，填写完整，准确。
居民死因监测
有统一的居民死因监测登记本，能够及时准确上报、登记辖区内居民死因监测情况。
消毒监测
各项消毒记录完整，使用中的消毒液无过期现象，紫外线灯管定期使用95%酒精擦洗，灯管表面无灰尘。一次性医疗器械无害化处理规范，记录完整。
督导意见
被督导单位签字：督导人员：
传染病防控工作督导检查表
被督导单位：
项目
内容
执行（完成）情况
传染病报告管理
使用统一的门诊日志，门诊日志填写规范、完整。
使用统一的传染病登记本，登记、上报及时，无漏登漏报。
传染病报告管理 培训
按时参加传染病报告管理相关知识培训。
传染病报告质量
有传染病登记薄，上报传染病登记及时。有统一的纸质报告卡，填写完 整，准确。
居民死因监测
有统一的居民死因监测登记本， 能够及时准确上报、登记辖区内居民死 因监测情况。
消毒监测
各项消毒记录完整，使用中的消毒液无过期现象，紫外线灯管定期使用95%酉精擦洗，灯管表面无灰尘。一次性医疗器械无害化处理规范，记 录完整。
督导意见
被督导单位签字：
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传染病防治监督检查表（共5篇）
传染病防治监督检查表（共5篇）第一篇：传染病防治监督检查表辽宁省医疗机构传染病防治监督检查表辽宁省医疗机构传染病防治监督检查表地址：市区（县）邮编法定代表人姓名：性别：男女职务：工作电话：手机：级别：级等或其他□ 经济类型：国有□集体□联营□私营□其他□ 基本情况：1.职工总数人2.执业医师人 3.执业护士人 4.床位数张 5.门诊就诊量人/平均每日被检查单位：（公章）医疗废物管理一、医疗废物管理（一）医疗废物管理组织与制度：1.设臵监控部门（名称），有专(兼)职人员（姓名）负责管理岗位责任制有□ 无□ 检查记录有□ 无□ 2.医疗废物管理制度，其法定代表人或者主要负责人为辽宁省医疗机构传染病防治监督检查表二、门诊、病房处置室：检查科门诊□ 病房□（一）管理制度：1.建立医疗废物分类收集的工作制度、流程和要求；有□ 无□2.医疗废物分类收集方法说明和警示标识有□ 无□3.发生流失、泄漏、扩散和意外事故时应采取的应急方案（询问）有□无□4.发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时的报告制度（询问）有□ 无□（二）医疗废物收集1.医疗废物包装物、容器符合规定；（与索证单位提供的一致）是□ 否□2.医疗废物包装物、容器无破损、渗漏和其他缺陷是□ 否□3.医疗废物臵于包装物或者容器内，封口紧实、严密是□ 否□ 4.医疗废物分类存放，标签注明（科室、类别、数量）是□ 否□ 5.对传染病病人或者疑似病人产生的医疗废物使用双层包装物并及时密封是□ 否□ 6.放入包装物或者容器内的医疗废物不得取出是□ 否□（三）医疗废物运送送前检查包装物和容器的标识（医疗废物）、标签（产生单位、数量等）及封口是□否□三、检验科：（一）管理制度1.建立医疗废物分类、收集、包装的工作制度、流程和要求有□ 无□2.医疗废物分类收集方法说明和警示标识有□ 无□3.发生流失、泄漏、扩散和意外事故时应采取的应急方案（询问）有□ 无□4.发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时的报告制度（询问）有□ 无□（二）医疗废物收集1.医疗废物包装物、容器符合规定（所用的包装物与索证单位一致）是□ 否□2.医疗废物包装物、容器无破损、渗漏和其他缺陷是□ 否□3.医疗废物臵于包装物或者容器内，封口紧实、严密是□ 否□4.医疗废物分类存放，标签注明（科室、类别、数量）是□ 否□5.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理后按感染性废物收集处理（查记录）是□否□6.对传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装物并及时密封是□否□7.放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出是□否□（三）医疗废物运送1.送前检查包装物和容器的标识、标签及封口；是□ 否□2.登记内容包括医疗废物来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向、经办人签名等项目；是□ 否□四、病理科或放射科：检查科（一）管理制度：1.建立医疗废物分类、收集、包装的工作制度、流程和要求有□ 无□2.医疗废物分类收集方法说明和警示标识有□ 无□3.发生流失、泄漏、扩散和意外事故时应采取的应急方案（询问）有□ 无□4.发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时的报告制度（询问）有□ 无□辽宁省医疗机构传染病防治监督检查表（二）医疗废物收集1、医疗废物包装物、容器符合规定；是□ 否□ 2.医疗废物包装物、容器无破损、渗漏和其他缺陷；是□ 否□ 3.医疗废物臵于包装物或者容器内，封口紧实、严密；是□ 否□ 4.医疗废物分类存放，标签注明；是□ 否□ 5.化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂交由专门机构处臵。
疾控机构传染病防治自查表
是□ 否□ 合理缺项□
☆实施免疫规划，制定本地区第一类疫苗的使用 计划（未制定计划则预防接种项目不得分） 查见区疾控中心制订的工作目标、策略和措施 以及本区域第一类疫苗使用、分配计划情况 经省级公共资源交易平台购进疫苗 查见疫苗验收登记 查见向疫苗生产企业、疫苗批发企业索取的由 药品检验机构依法签发的生物制品每批检验合 格盖章复印件 查见向疫苗生产企业、疫苗批发企业索取的由 购进、接收疫苗时索取疫苗生产企业、疫苗批发 药品检验机构依法签发的生物制品审核批准证 明盖章复印件 企业的证明文件 查见向疫苗生产企业、疫苗批发企业索取的进 口药品通关单盖章复印件 预防接种 （100分） 查见相关证明文件保存至超过疫苗有效期２年 购进、接收疫苗时索取疫苗储存、运输的温度 监测记录 查见疫苗的接收记录 疫苗的接收、购进、分发、供应、使用登记和报 查见疫苗的购进记录 告等记录 查见疫苗的分发记录 查见疫苗的供应记录 市疾控中心按照使用计划将第一类疫苗组织分 按照使用计划将第一类疫苗分发到下级疾病预防 发到区疾病中心 控制机构、接种单位、乡级医疗卫生机构的 区疾控中心按照使用计划将第一类疫苗分发到 接种单位和乡级医疗卫生机构。 15 5 5 是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□
5 5 15 5 10 10 10 10
是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□
是□ 否□ 合理缺项□
传染病 疫情报告 （100分）
是□ 否□ 合理缺项□ 5 8 5 5 5 5 5 是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□
2017传染病防治专项监督检查表
8.浸泡式内镜使用前是否用无菌水冲洗，去除残留
是□否□
二、消毒供应室
核查相应制度（含部门及人员岗位职责）、工作流程、监测记录、单位自查档案
3.1管理组织、制度及工作记录
1.建筑布局分区及工作流程是否符合有关规定
是□否□
2.是否建立健全岗位职责以及管理制度
是□否□
3.是否具备物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测等制度
是□否□
4.建立实验档案并保存
是□否□
5.从业人员定期培训并考核
是□否□
6从业人员持证上岗
是□否□
7.实验室在明显位置标示的生物危险标识和生物安全实验室级别标志
是□否□
8.实验室门带锁，能自动关闭
是□否□
9.实验室设备配置符合要求（生物安全柜、高压蒸汽灭菌、洗眼器、应急喷淋等）
是□否□
10.实验结束后将菌（毒）种或样本销毁或者送交保藏机构保藏
是□否□
陪同检查人签名：卫生监督员签名：
检查时间： 年 月 日 年 月 日
1.物品回收、消毒、洗涤、灭菌、储存、发放的条件是否符合要求
是□否□
2.灭菌合格物品是否有专室专柜存放，物品的灭菌标志、灭菌日期、失效日期标识是否符合要求
是□否□
三、注射室、治疗室
核查现场执行情况及监测记录
1.室内设流动水洗手池、洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等
是□否□
2.医务人员每次操作前后严格洗手或者手消毒
传染病防治专项监督抽检表
机构名称地址：
法定代表人联系人联系电话
机构类别：三级医院□二级医院□基层医疗机构□疾控机构□
项目
检查内容
检查结果
一、内镜诊疗室
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疾病预防控制中心传染病防治监督检查表
一、组织机构及制度
1、建立传染病防治制度是□否□
2、传染病防治组织机构有□无□
人员构成:行政领导人,主任医师人,副主任医师人,医师人,护士人。
3、传染病防治科室人员及构成（填写）
4、中心内部工作制度
疫情值班制度有□无□
疫情报告制度有□无□
现场工作制度有□无□
实验室检验、生物安全制度有□无□
实验室结果报告制度有□无□
5、SARS、人禽流感防治方案有□无□
6、是否成立应急机构有□无□，应急机构人数人。
二、传染病预防控制措施
1、负责疫情报告科室
由专人负责报病有□无□
2、传染病网络直报系统有□无□
是否完善,安全运转是□否□
3、是否建立审查报告制度是□否□，具体负责人。
审核报告卡的频次: 次/天
现场检查,2005年1—10月已审核张报告卡,有张报告卡未审核(未审核的报告卡中,录入日期最早的是月日)
4、进行报告卡的重卡检查有□无□
现场检查, 2005年1—10月有重卡张。
5、重点传染病或暴发传染病疫情报告，应报告数，实报告数。
6、本单位是否设有疫情报告电话有□否□
被查人是否掌握上级部门疫情报告电话号码是□否□
7、是否开展重点传染病监测工作是□否□
有无监测计划和总结是□否□
报表上报及时否是□否□
8、是否对传染病疫情进行分析是□否□
如有,频次为□周□旬□月□季度□年
图表分析有□无□
文字分析有□无□
9、对重点传染病或暴发传染病疫情进行流行病学调查应调
查数例，实调查数例
10、重点传染病的个案调查表（空白）齐全□不齐全□
11、重点传染病或暴发传染病疫情的调查报告应撰写次
数；实撰写次数。
12、对密切接触者进行必要的医学观察有□
无□
13、对密切接触者和环境有无及时采样送检有□
无□
14、对辖区内传染病防治工作进行指导有□无□
15、开展医疗机构、托幼机构消毒效果监测有□无□
16、开展传染病漏报调查有□无□
漏报调查的文字记录(总结)
2005年漏报调查表
三、实验室生物安全管理
1、是否建立生物安全领导小组及质量体系是□否
□
实验室设立安全责任人
2、对实验室菌种、毒种、传染病检测样品进行登记有□无□
3、实验室使用后的培养基、血液是否经高温消毒或消毒处理是□否□
4、预防用生物制品索证有□无□
预防用生物制品按要求进行登记有□无□
5、防护用品(防护服、口罩、手套、鞋套、帽、眼罩、水靴) 有□无□
消杀用品消毒药物有□
无□
6、使用的消毒产品是否索证是□否□
采样工具(采样管、专用采样箱、冰壶) 有□无□
四、医疗废物、污水处理
1、医疗废物管理制度有□无□
2、医疗废物是否进行登记是□否□
记录是否完整是□否□
3、医疗废物是否交医疗废物处理中心处理是□否□
危险废物转移联单有□无□
4、收集人员防护情况有□无□
(1)防护用品有□无□
(2)健康检查有□无□
(3)免疫接种有□无□
5、医疗废物专用容器
(1)警示标识有□无□
(2)防渗漏有□无□
(3)锐器专用储存容器有□无□
6、医疗废物暂存间
(1)有无设置有□无□
(2)定期消毒有□无□
(3)存放环境具备“三防”(防渗漏、防遗失、防偷盗) 有□无□
(4)包装医疗废物无破损有□无□
(5)医疗废物清理间隔时间:
五、传染病防治知识培训及落实情况
1、2005年1—10月针对网络直报举办的培训有□无□
培训次数培训人数
培训档案有□无□
2、2005年1—10月针对传染病防治举办的培训
培训次数培训人数
培训档案有□无□
六、是否开展健康教育有□无□
七、有无建立禽流感防治知识的热线电话有□无□
有无印发流感/禽流感防治宣传单张有□无□
八、个人防护
1、消杀药械应急贮备是□否□
2、个人防护用品齐全是□否□
3、消毒器械台；消毒剂有（1）（2）（3）；
共 Kg
4、消毒产品是否索证是□否□
九、传染病防治的物资贮备情况（文字汇报）
CDC负责人签名（盖章）: 检查人员签名: . .。