疾病预防控制中心传染病防治监督检查表.
疾控机构传染病防治监督检查评价表
是2；不齐全1；否0
5.按规定采集病原微生物样本，或者对所采集的样本的来源、采集过程和方法等作详细记录
1
是1；不规范0.5；否0
6.设施设备符合相应的条件要求，有生物安全标识和消毒设施（二级实验室有带可视窗的自动关闭门、生物安全柜等）
2
是2；不规范1；否0
7.进入实验室配备个人防护用具齐全，实验室靠近出口处设有手卫生设施设备。（二级实验室有洗眼器和喷淋装置）
1.实施免疫规划，制定本地区第一类疫苗的使用计划
☆
是为合格；否☆
2.购进、接收疫苗时索取疫苗生产企业的证明文件、疫苗储存、运输温度监测记录
3
是3；不齐全1；否0
3.疫苗接收、购进、分发、供应、使用登记和报告记录
3
是3；不规范1；否0
*4.按照使用计划将第一类疫苗分发到下级疾病预防控制机构、接种单位、乡级医疗卫生机构
合格项次数□□
3
合格3分；1项次不合格0
*
生物安全柜□抽检件数□□合格件数□□抽检项次数□□
合格项次数□□
3
合格3分；1项次不合格0
实际得分
应得分
标化得分
*13.运输高致病性病原微生物菌(毒)种或者样本的批准证明、包装材料、运输人员防护措施及培训记录、运输交通工具等运输情况资料
1
是1；不齐全 0.5；否0
14.实验活动结束将菌（毒）种或样本就地销毁或者送交保藏机构保藏
2
是2；记录不全1；否0
*15.实验室工作人员出现该实验室从事的病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征，以及实验室发生高致病性病原微生物泄漏时，依照规定报告并采取控制措施
1
是1；否0
3.医疗废物交接、运送、暂存及处置登记完整
传染病防控工作督导检查表
项目
内容
执行（完成）情况
传染病报告管理
使用统一的门诊日志，门诊日志填写规范、完整。
使用统一的传染病登记本，登记、上报及时，无漏登漏报。
传染病报告管理培训
按时参加传染病报告管理相关知识培训。
传染病报告质量
有传染病登记薄，上报传染病登记及时。有统一的纸质报告卡，填写完整，准确。
居民死因监测
有统一的居民死因监测登记本，能够及时准确上报、登记辖区内居民死因监测情况。
消毒监测
各项消毒记录完整，使用中的消毒液无过期现象，紫外线灯管定期使用95%酒精擦洗，灯管表面无灰尘。一次性医疗器械无害化处理规范，记录完整。
督导意见
被督导单位签字：督导人员：
传染病防治监督检查表
辽宁省医疗机构传染病防治监督检查表被检查单位：（公章）地址：市区（县）邮编法定代表人姓名：性别：男女职务：工作电话：- 手机：联系人：工作电话：- 手机：级别：级等或其他□经济类型：国有□集体□联营□私营□其他□基本情况：1.职工总数人2.执业医师人3.执业护士人4.床位数张5.门诊就诊量人/平均每日医疗废物管理一、医疗废物管理（一）医疗废物管理组织与制度：1.设置监控部门（名称），有专(兼)职人员（姓名）负责管理岗位责任制有□无□检查记录有□无□2.医疗废物管理制度，其法定代表人或者主要负责人为第一责任人是□否□第一责任人姓名：性别：男女职务：3.建立医疗废物分类收集、交接登记、运送、暂时贮存的工作制度有□无□4.建立医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的工作流程和要求有□无□5.制定发生流失、泄漏、扩散和意外事故时应采取的应急方案有□无□6.建立发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时的报告制度有□无□7.对医疗废物处置相关人员进行法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识培训有□无□2010年培训签到人；2011年培训签到人（二）医疗废物分类收集1.医疗废物收集分为：感染性废物□、病理性废物□、损伤性废物□、药物性废物□、化学性废物□；2.医疗废物使用专用包装物及容器（索证：有效检验报告、营业执照）是□否□（三）工作人员职业防护:1.对从事医疗废物收集、运送、贮存工作的人员，开展相关知识培训（查培训记录)是□否□2.定期健康检查，必要时进行免疫接种等。
（查健康检查档案）是□否□（四）相关登记资料1.医疗废物交接登记簿有□无□2.资料保存至少3年是□否□二、门诊、病房处置室：检查科门诊□病房□（一）管理制度：1.建立医疗废物分类收集的工作制度、流程和要求；有□无□2.医疗废物分类收集方法说明和警示标识有□无□3.发生流失、泄漏、扩散和意外事故时应采取的应急方案（询问）有□无□4.发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时的报告制度（询问）有□无□（二）医疗废物收集1.医疗废物包装物、容器符合规定；（与索证单位提供的一致）是□否□2.医疗废物包装物、容器无破损、渗漏和其他缺陷是□否□3.医疗废物置于包装物或者容器内，封口紧实、严密是□否□4.医疗废物分类存放，标签注明（科室、类别、数量）是□否□5.对传染病病人或者疑似病人产生的医疗废物使用双层包装物并及时密封是□否□6.放入包装物或者容器内的医疗废物不得取出是□否□（三）医疗废物运送送前检查包装物和容器的标识（医疗废物）、标签（产生单位、数量等）及封口是□否□三、检验科：（一）管理制度1.建立医疗废物分类、收集、包装的工作制度、流程和要求有□无□2.医疗废物分类收集方法说明和警示标识有□无□3.发生流失、泄漏、扩散和意外事故时应采取的应急方案（询问）有□无□4.发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时的报告制度（询问）有□无□（二）医疗废物收集1.医疗废物包装物、容器符合规定（所用的包装物与索证单位一致）是□否□2.医疗废物包装物、容器无破损、渗漏和其他缺陷是□否□3.医疗废物置于包装物或者容器内，封口紧实、严密是□否□4.医疗废物分类存放，标签注明（科室、类别、数量）是□否□5.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理后按感染性废物收集处理（查记录）是□否□6.对传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装物并及时密封是□否□7.放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出是□否□（三）医疗废物运送1.送前检查包装物和容器的标识、标签及封口；是□否□2.登记内容包括医疗废物来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向、经办人签名等项目；是□否□四、病理科或放射科：检查科（一）管理制度：1.建立医疗废物分类、收集、包装的工作制度、流程和要求有□无□2.医疗废物分类收集方法说明和警示标识有□无□3.发生流失、泄漏、扩散和意外事故时应采取的应急方案（询问）有□无□4.发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时的报告制度（询问）有□无□（二）医疗废物收集1、医疗废物包装物、容器符合规定；是□否□2.医疗废物包装物、容器无破损、渗漏和其他缺陷；是□否□3.医疗废物置于包装物或者容器内，封口紧实、严密；是□否□4.医疗废物分类存放，标签注明；是□否□5.化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂交由专门机构处置。
疾控机构冬季冠肺炎等重点传染病防控卫生监督检查表
13.实验室工作人员出现新冠的感染临床症状或者体征，以及实ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ室发生新冠标本样品泄漏时，是否依照规定报告并采取控制措施
陪同检查人（职务）： 检查人： 检查日期： 年 月 日
2.开展新冠病毒培养、动物感染实验活动是否在三级以上实验室进行并取得审批文件
3.是否建立实验档案
4.是否按规定采集新冠样本，对所采集的样本的来源、采集过程和方法等作详细记录
5.设施设备是否符合相应的条件要求，有生物安全标识和消毒设施（二级实验室有带可视窗的自动关闭门、生物安全柜等）
6.进入实验室是否齐全配备个人防护用具，实验室靠近出口处是否设有手卫生设施设备。（新冠实验人员按三级防护）
7.检测、标本采集技术人员是否经生物安全培训合格
8.新冠毒株和相关样本是否由专人管理，准确记录毒株和样本的来源、种类、数量、编号登记
9.新冠毒株和相关样本保存条件是否符合规定
10.是否按规定对空气、物表等消毒处理
11.运输新冠菌（毒）种或者样本的批准证明、包装材料、运输人员防护措施及培训记录、运输交通工具等运输情况是否符合要求
6.县（区）首例病例是否2小时内通过突发公共卫生事件报告管理信息系统进行网络直报
7.发现聚集性病例（含疑似聚集性病例）后，辖区CDC是否2小时内通过突发公共卫生事件报告管理信息系统进行网络直报
疫情
控制
1.是否制定本辖区内的传染病监测计划和工作方案
2.是否开展新冠监测资料的收集、分析、上报和反馈
3.接到新冠感染观察病例或确诊病例报告后是否及时开展流行病学调查（县区24小时内完成个案调查），及时进行密切接触者登记
6.实验室是否建立生物安全委员会，建立健全实验室生物安全管理体系和感染应急预案
疾控机构传染病防治监督检查评价表
人员个人防护设施设备 ☆接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒（未做到一人一用一消毒则消毒隔离项目不得分） 开展消毒隔离知识培训
各项实验活动按照相关实验室生物安全 技术规范和操作规程的有关规定规范开 展
病原微生物实验 规范保藏及运输高致病性病原微生物菌 室生物安全管理 (毒)种或者样本:保藏机构菌（毒）种 （三、四级） 保藏条件符合规定 （可合理缺项） （150分） 规范保藏及运输高致病性病原微生物菌 (毒)种或者样本:运输高致病性病原微 生物菌(毒)种或者样本的批准证明、包 装材料、运输人员防护措施及培训记录 、运输交通工具等运输情况资料
病原微生物实验室传染病防治监督
项目 监督检查内容
☆新建、改建或者扩建一、二级实验室向设区的市级人民政府卫生主管部门备案，查见备案证明 目与核准一致（临时采集血液：具备乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗 抗体的检测能力）（未备案或开展的项目与核准的不一致则本项目不得分） 定期培训并考核（查见实验室工作人员培训与考核资料） 查见实验室生物安全责任制、管理制度、感染应急预案等书面资料
开展医疗废物处置工作培训（查见对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、集中处置的工作 员，进行相关法律法规及专业技术、安全防护以及紧急处理的相关培训及考核记录等书面资料）
医疗废物分类收集，统一运送（检查检验科）
医疗废物分类收集，统一运送（检查检验科）
检验科对高危险医疗废物实施灭活处理
医疗废物交接及处置登记，登记内容齐全，实施统一档案管理，保存3年 核查医疗废物的登记档案（内容包括来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去 名，至少保存３年）
在实验活动结束后6个月内将菌（毒）种或样本就地销毁或者送交保藏机构保藏
传染病的防治工作检查表
传得病防治工作检查表单位地址法人代表：负责人：联系电话：一、传得病疫情报告（一）(是、否)成立疫情管理组织（查阅成立突发公共卫惹祸件和传得病疫情组织的文件、成立医疗应抢救治队伍的文件）；（二）(是、否)成立健全各项管理制度。
突发公共卫惹祸件和传得病疫情信息监测报告制度（是、否）、预检分诊制度（是、否）、首诊负责制度（是、否）、门诊工作日记制度（是、否）、自查制度（是、否）、赏罚制度（是、否）、培训制度（是、否）；（三）疫情报告管理1、(是、否)设置预防保健科，（有、无）专（兼）职人员，人，，专业培训人，负责人：；2、医院内部传得病卡填写、采集、核实、上报的流程：；3、门诊日记项目齐备（门诊日记和登记簿的内容有病名、患者姓名、性别、年纪、初/复诊、职业、居住地址、发病时间、就诊时间、报告时间、和就诊医师等）：齐备不齐备4、预防保健科（有、无）传得病总登记簿，与责任报告人之间（有、无）交接记录；（有、无）专用于网络直报/传得病疫情管理的主要设备，主要设备有哪些：；疫情管理人员向县区CDC传递传得病报告卡的记录：有、无；5、疫情报告自查记录：有、无，频率：，赏罚记录：有、无；6、县区CDC对你医院(是、否)进行传得病漏报告检查，检查结果：；7、现场随机抽查5例传得病病例与登记簿查对：报告例，漏报例，缓报例、瞒报例、谎报例。
二、医疗救治及疫情控制1、建立预检分诊点或感染性疾病科：有、无；2、感染性疾病科门诊设置：（传染科、肝炎、肠道、发热点诊整合）①选址、设计合理（与一般门诊分开）：是、否②挂号、收费独立（与一般门诊分开）：是、否，③呼吸道（发热）和肠道疾病候诊、药房（或药柜）、治疗室、查验、放射、察看室平分开：是、否，缺乏④肠道专用卫生间：有、无⑤诊室内空气消毒设备：有、无，流动水洗手设备：有、无，干燥设备：有、无⑥必需的医疗、防备设备和设备：有、无，数目：⑦感染性疾病患者就诊流程合理：是、否⑧各科室的医师在接诊中咨询病人有关的流行病学史、职业史进行预检：有、无，对接诊处采纳必需的消毒举措：有、无三、培训对医务人员展开传得病防治有关法律法例、消毒隔绝及传得病防治知识、技术的培训：有、无，每年培训档案：有、无，培训对象及人数；现场抽查管理、临床、院感、疫报人员各2—3人进行有关知识书面考试。
传染病日常监督检查表
是1；否0
9.未从县级疾病预防控制机构以外的单位和个人采购二类疫苗
1
是1；否0
10.对包装无法识别、超过有效期、脱离冷链、经检验不符合标准、来源不明的疫苗进行登记、报告，依照规定记录销毁情况
1
是1；否0
法定传染病疫情报告（12分）
1.专人负责疫情报告
2
是2；否0
2.配备网络直报设施、设备并保证网络畅通
1
是1；不规范0.5；否0
2.建立岗位职责、操作规程以及应急预案
0.5
是0.5；否0
3.清洗、消毒、灭菌的设施设备符合要求
1
是1；否0
4.个人防护用品配备符合要求
0.5
是0.5；否0
5.器械清洗、消毒或者灭菌、包装及标识符合要求
1
是1；不规范0.5；否0
6.有清洗、消毒、灭菌工作记录
1
是1；不齐全0.5；否0
3.建立预检、分诊制度
1
是1；否0
4.建立生物安全管理等相关制度
1
是1；否0
5.建立消毒隔离组织、制度
1
是1；否0
6.建立医疗废物处置等制度及应急预案
1
是1；否0
7.开展综合评价自查
2
是2，否0
8.本年度未发生擅自进行群体性预防接种
是为合格；否
9.进入人体组织或无菌器官的医疗用品执行一人一用一灭菌
是为合格；否
二级及以上医院传染病防治监督检查评价表
单位名称
医院
类型
综合□ 专科 □
分级
三级□ 二级□
综合评价结果
优秀 □ 合格 □ 重点监督 □
项 目
监督检查内容
分值
评分标准
传染病防治和感染防控监督执法专项检查表
是否建立传染病应急处理预案
是□否□
是否设置传染病疫情应急处置队伍
是□否□
传
染
病
分
诊点
传染病分诊点标识明确相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品
是□否□
是否设立独立的发热门诊
是□否□
人员配备防护服、防护口罩、防护眼镜或面罩、手套
是□否□
对医务人员进行岗前培训
是□否□
为就诊的呼吸道发热病人提供口罩
陪同人签字： 监督人员签字：
2020年 月 日
传染病防治和感染防控监督执法专项检查表
机构名称：联系电话:
项目
检查内容
检查结果
备注
组
织
和
管
理
1.确定专门的部门或者人员承担传染病疫情报告、本单位的传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作。
是□否□
2.确定专门的部门或者人员承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置管理工作。
是□否□
9.为从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员采取有效的职业卫生防护措施。
是□否□
疫情报告管理和制度建立执行情况
设置疫情报告管理部门、人员
是□否□
制定传染病疫情报告、登记、培训、自查制度
是□否□
是否执行门诊医师执行首诊负责制
是□否□
是否使用门诊日志
是□否□
疫
情
控
制
制
度
是否建立传染病预检、分诊制度
是□否□
3.建立传染病疫情报告工作制度。
是□否□
4.建立医疗废物安全处置责任制。
是□否□
医疗机构传染病防治监督检查表
：医疗机构传染病防治执法检查表机构名称法人地址电话额定床位数开放床位数员工人员总数执业医师执业护士医疗机构级别三级□等二级□等一级□ 其它□一、传染病防治管理机构、人员1、预防保健机构（科、组）有□无□2、专人负责传染病预防、控制、医院感染控制工作有□无□专职（兼职）人员：院长□科主任□干事□医师□护士□二、疫情报告制度（下列制度可以合并）1、每年工作计划和工作总结(查2014年) 有□无□2、是否建立有如下各项制度：（1）传染病报告制度；（2）报告登记制度；（3）疫情报告培训记录；（4）传染病报告登记自查制度；（5）自查工作记录；（6）门诊日志使用管理制度；（7）门诊日志使用管理检查记录；（8）违反规定的处理制度；（9）人员处理的记录三、报告传染病疫情情况1、是否与当地疾病预防控制机构实现了网络直报是□否□传染病疫情报告的方式为：网络直报系统是否畅通（开机检查）是□否□2、传染病报告登记本有□无□（查门诊日志登记，查10例法定传染病病例与报告登记记录核对）其中传染病报告抽查情况符合例缺例传染病报告符合时限要求符合例缺例3、传染病报告登记项目完整情况（查登记记录）完整□缺例缺项为：姓名性别年龄发病时间初诊时间地址确诊时间报告时间报告人4、实行传染病病例首诊负责是□否□5、传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）有□无□四、传染病病原体污染场所、物品的消毒处置情况1.门诊、急诊场所、物品的消毒处置情况（1）日常清洁、消毒制度有□无□日常消毒记录(每日1次～2次, 查1月记录) 有□无□使用的消毒药剂为：消毒液现场检测结果：合格□不合格□原因（2）各诊断室流动水洗手设备或手消毒设施有□无□设备、设施完好情况(现场检查) 完好□不全□（3）急诊抢救室及平车、轮椅、观察床等应每日2次定时消毒(查1月记录) 有□无□使用的消毒药剂为：消毒液现场检测结果：合格□不合格□原因（4）一次性使用无菌医疗用品使用后消毒、毁型记录有□无□2、传染病病房场所、物品的消毒处置情况（有则查）（1）日常清洁、分区消毒制度(污染区、半污染区、相对清洁区)有□无□（2）空气消毒的记录（2次/日,查当年开诊的记录）有□无□使用的消毒药剂为：消毒液现场检测结果合格□不合格□原因（3）地面消毒的记录（2次/日,查当年开诊的记录）有□无□使用的消毒药剂为：消毒液现场检测结果合格□不合格□原因（4）弯盘、治疗碗、药杯、体温计等一般常规使用的诊疗用品用后立即消毒处理是□否□使用的消毒药剂为：消毒液现场检测结果合格□不合格□原因（5）病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后排放是□否□（6）固体医疗废物应进行分类收集、无害化处理或焚烧是□否□使用的消毒药剂为：消毒液现场检测结果合格□不合格□原因（7）一次性使用无菌医疗用品使用后消毒、毁型记录有□无□五、二级以上综合医院感染性疾病科建设情况1、二级以上综合医院感染性疾病科门诊：是否设置独立的挂号收费室是□否□是否设置呼吸道（发热）和肠道疾病患者的独立诊区有□无□缺2、三级综合医院感染性疾病科门诊：是否设置处置室和抢救室是□否□3、二级以上综合医院：是否制定感染性疾病科各级医师、护士等工作人员的岗位职责是□否□是否制定完善感染性疾病科的各项规章制度和工作流程是□否□六、传染病预检、分诊情况1、是否建立有传染病预检、分诊制度是□否□2、是否设立传染病分预检、分诊点是□否□七、重点传染病防治工作情况1、肠道门诊情况（1）肠道门诊设置是否符合要求是□否□缺少: 诊查室留验室专用厕所防蝇设备药柜专用通道专（兼）职医、护、检验人员专用医疗设备抢救药品消毒药械工作人员防护用品工作规则与隔离消毒制度（2）肠道门诊日志是否登记完整是□否□缺少: 姓名性别年龄工作单位职业详细地址就诊日期发病日期主要症状体征初诊印象检验结果治疗方法儿童应有家长姓名（3）肠道门诊日常消毒的记录（2次/日）有□无□使用的消毒药剂为：消毒液现场检测结果合格□不合格□原因2、发热门诊（1）发热门诊设置方面符合要求是□否□缺少: 独立区域引导标识明显标识通风不良备用诊室专人发口罩就诊须知（2）发热门诊日志登记完整是□否□缺少: 姓名性别年龄工作单位职业详细地址联系方式发病时间就诊日期流行病史主要症状检验检查结果初步诊断治疗方案（3）发热门诊日常消毒A 空气消毒的记录（2次/日,查当年开诊的记录）有□无□使用的消毒药剂为：消毒液现场检测结果合格□不合格□原因B 地面消毒的记录（2次/日,查当年开诊的记录）有□无□使用的消毒药剂为：消毒液现场检测结果合格□不合格□原因3、人感染高致病性禽流感（1）是否开展人感染高致病性禽流感知识培训有□无□（2）是否建立有应急预案有□无□（3）是否进行了应急演练有□无□八、院内感染管理1.是否建立独立的感染管理部门有□无□2.是否开展医院感染及相关危险因素监测，感染事件调查有□无□3.是否开展医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测、医务人员手卫生监测。
传染病防治监督检查表
附表1医疗卫生机构预防接种监督检查要点一、基本情况区机构名称预防接种责任科室联系人联系电话机构类别：三级医院□二级医院□其他医院□社区中心□社区站□卫生院□其他医疗机构□疾控机构□二、医疗机构（接种单位）检查项目（一）疫苗接收、购进与分发1、有产科，提供新生儿卡介苗和乙肝疫苗第一针接种是□否□2、提供第一类疫苗接种是□否□3、提供第二类疫苗接种是□否□4、第一类疫苗从区疾控接收，第二类疫苗由区疾控供应是□否□5、接收、购进疫苗时，索要疫苗储存、运输全过程温度监测记录是□否□6、接收、购进时，曾遇到不能提供全过程温度监测记录或者温度控制不符合要求的疫苗是□否□6.1、若“是”，是否立即向药品监督管理部门、卫生主管部门报告是□否□7、曾有包装无法识别、超过有效期、脱离冷链、经检验不符合标准、来源不明的疫苗是□否□7.1、若“是”，是否如实登记，并向所在地药监管理部门报告是□否□8、建立并保存真实、完整的接收、购进记录是□否□（二）预防接种9、开展预防接种经卫生主管部门指定是□否□10、接种人员持有上岗证是□否□11、在接种场所的显著位置公示第一类疫苗的品种和接种方法是□否□12、接种前，告知受种者或其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况是□否□13、实施预防接种的医疗卫生人员应填写接种记录，内容包括疫苗的品种、生产企业、最小包装单位的识别信息、有效期、接种时间、实施接种的医疗卫生人员、受种者等。
是□否□14、对接种情况进行登记，并向区卫生主管部门和区疾控报告是□否□15、发现预防接种异常反应或疑似预防接种异常反应，及时处理并报告是□否□三、疾控机构检查项目1、按使用计划将第一类疫苗分发到下级疾控、接种单位是□否□2、区疾控在市级交易平台集中采购第二类疫苗后，供应给本行政区域的接种单位是□否□3、建立真实、完整的购进、储存、分发、供应记录，保存至超过疫苗有效期２年是□否□4、接收、购进疫苗时，索要疫苗储存、运输全过程温度监测记录是□否□5、接收、购进时，曾遇到不能提供全过程温度监测记录或者温度控制不符合要求的疫苗是□否□5.1、若“是”，是否立即向药品监督管理部门、卫生主管部门报告是□否□6、曾有包装无法识别、超过有效期、脱离冷链、经检验不符合标准、来源不明的疫苗是□否□6.1若“是”，是否如实登记，并向所在地药监管理部门报告是□否□7、发现预防接种异常反应或疑似预防接种异常反应，及时处理并报告是□否□陪检单位人员: 年月日- 1 - / 7监督员：年月日- 2 - / 7医疗卫生机构传染病疫情报告监督检查要点一、基本情况区机构名称疫情报告管理科室联系人联系电话机构类别：三级医院□二级医院□其他医院□社区中心□社区站□卫生院□门诊部□诊所□村卫生室□其他医疗机构□疾控机构□采供血机构□二、网络直报医疗机构检查项目1、建立传染病报告制度是□否□2、制定传染病报告工作程序是□否□3、建立传染病诊断、登记、报告、培训、质量管理和自查等制度是□否□4、确立或指定具体部门和专（兼）职人员（二级以上配2人）负责传染病报告管理工作是□否□5、配备专用计算机和相关网络设备是□否□6、对相关医务人员进行传染病诊断标准和信息报告管理技术等内容的培训是□否□7、定期对本单位报告的传染病情况及报告质量进行分析汇总和通报是□否□7.1、二级及以上医疗机构按季、年进行传染病报告的汇总或分析是□否□8、是否为承担基本公共卫生服务项目任务的基层医疗卫生机构（卫生院或社区中心）是□否□8.1、若“是”，承担辖区内不具备网络直报条件的单位报告的传染病信息网络报告是□否□9、规范填写（电子）门诊日志、入/出院登记、检测检验和放射登记是□否□10、按要求填写（电子）传染病报告卡是□否□11、规定时限（2小时或24小时）内通过网络报告传染病是□否□12、无隐瞒、谎报、缓报传染病是□否□13、及时对传染病报告信息进行审核、订正、补报、查重是□否□14、纸质《传染病报告卡》及传染病报告记录保存3年，符合《电子签名法》的电子传染病报告卡须备份并保存至少3年，暂不符合的须打印成纸质卡片由首诊医生签名后保存备案是□否□三、非网络直报医疗机构检查项目1、规范填写（电子）门诊日志、入/出院登记、检测检验和放射登记是□否□2、按要求填写（电子）传染病报告卡是□否□3、规定时限（2小时或24小时）内将传染病报告卡信息报告属地卫生院、社区中心或区疾控进行网络报告是□否□4、无隐瞒、谎报、缓报传染病是□否□四、采供血机构检查项目1、按《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》对最终检测结果为阳性病例进行网络报告是□否□五、区疾控机构检查项目1、无隐瞒、谎报、缓报传染病是□否□2、承担本辖区内不具备网络直报条件的责任报告单位报告的传染病信息的网络直报是□否□3、每日对辖区内报告或数据交换的传染病信息进行审核、查重是□否□4、按月、年进行传染病疫情分析是□否□5、定期将辖区内疫情分析结果反馈到辖区内的医疗机构是□否□陪检单位人员: 年月日监督员：年月日医疗卫生机构传染病疫情控制监督检查要点一、基本情况区机构名称责任科室联系人联系电话机构类别：三级医院□二级医院□其他医疗机构□疾控机构□二、医疗机构检查项目1、是否为综合医院是□否□2、建立并执行传染病预检、分诊制度是□否□3、设有感染性疾病科门诊是□否□3.1、感染性疾病科门诊设置规范，有独立的挂号收费室、呼吸道(发热)和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房(或药柜)、专用卫生间是□否□4、设有感染性疾病科病房是□否□5、没有设立感染性疾病科的医疗机构应设立传染病分诊点是□否□6、发现传染病疫情时，按规定对传染病病人、疑似传染病病人提供诊疗或转诊是□否□7、对传染病病人、疑似传染病病人有采取隔离控制措施的场所、设施设备是□否□8、被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，按规定实施消毒和无害化处置是□否□9、从事传染病诊治的医护人员、就诊病人采取相应的卫生防护措施是□否□三、疾控机构检查项目1、收集、分析、报告传染病监测信息是□否□2、发生疫情时，对传染病疫情进行流行病学调查是□否□3、发生疫情时，向卫生行政部门提出疫情控制方案是□否□4、发生疫情时，对被污染的场所进行卫生处理是□否□5、发生疫情时，指导下级疾控实施预防控制措施或指导有关单位对传染病疫情处理是□否□陪检单位人员: 年月日监督员：年月日医疗机构消毒隔离监督检查要点一、基本情况区机构名称消毒隔离责任科室联系人联系电话机构类别：三级医院□二级医院□其他医院□社区中心□社区站□卫生院□门诊部□诊所□村卫生室□其他医疗机构□二、检查项目1、设置消毒工作管理的部门或专人是□否□2、建立消毒隔离制度、流程是□否□3、医疗机构工作人员接受消毒技术培训是□否□4、开展消毒产品进货检查验收和使用管理是□否□5、消毒产品索取相关证明：企业卫生许可证（国产）和产品卫生许可批件（2017年8月过期）或卫生安全评价报告（包括标签、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许可证、进口产品生产国或地区允许生产销售的证明文件及报关单）是□否□6、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用是□否□7、重复使用的医疗器械、器具严格执行一人一用一消毒或灭菌是□否□8、开展对各类环境空气的消毒，有监测记录是□否□9、开展对各类环境物表的消毒，有监测记录是□否□10、医务人员手消毒，有监测记录是□否□11、软式内镜清洗消毒、相关监测及人员防护符合规范标准要求是□否□12、口腔器械清洗消毒(灭菌)、相关监测及人员防护符合规范标准要求是□否□13、消毒供应中心(室)器械清洗消毒(灭菌)、相关监测及人员防护符合规范标准要求是□否□14、血液透析室相关消毒、监测及人员防护符合规范标准要求是□否□陪检单位人员: 年月日监督员：年月日病原微生物实验室（BSL-2）生物安全管理监督检查要点一、基本情况区机构名称实验室生物安全管理责任科室联系人联系电话机构类别：三级医院□二级医院□其他医院□社区中心□卫生院□门诊部□其他医疗机构□疾控机构□采供血机构□二、检查项目1、开展有《人间传染的病原微生物名录》规定的应在BSL-2中进行的实验活动是□否□1.1、若“是”，实验室已备案是□否□2、实验室入口处有标识（生物防护级别、实验室负责人姓名等）和生物危险符号是□否□3、实验室主入口的门可自动关闭是□否□4、实验室主入口的门有进入控制措施是□否□5、配备生物安全柜是□否□5.1、若“是”，放置生物安全柜实验间的门可自动关闭是□否□6、设有洗手池是□否□7、工作区配备洗眼装置是□否□8、在实验室或其所在建筑内配备压力蒸汽灭菌器或其他适当的消毒灭菌设备是□否□9、实验活动结束后，及时将病原微生物菌（毒）种和样本：送交保藏机构保管□就地销毁□10、实验室的设立单位指定专门机构或人员承担实验室感染控制工作，定期检查实验室的生物安全防护、病原微生物菌(毒)种和样本保存与使用、安全操作、实验室排放的废水和废气以及其他废物处置等规章制度的实施情况是□否□11、实验室负责人指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程的落实情况是□否□12、实验室建立实验档案，记录实验室使用情况和安全监督情况是□否□13、实验室或者实验室的设立单位每年定期对工作人员进行培训并考核是□否□13.1若“是”，工作人员经考核合格后，方允许上岗是□否□陪检单位人员: 年月日监督员：年月日医疗废物处置监督检查情况调查表机构名称：责任科室：联系人：联系电话：检查日期：陪同人员：监督员：、。
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疾病预防控制中心传染病防治监督检查表
一、组织机构及制度
1、建立传染病防治制度是□否□
2、传染病防治组织机构有□无□
人员构成:行政领导人,主任医师人,副主任医师人,医师人,护士人。
3、传染病防治科室人员及构成（填写）
4、中心内部工作制度
疫情值班制度有□无□
疫情报告制度有□无□
现场工作制度有□无□
实验室检验、生物安全制度有□无□
实验室结果报告制度有□无□
5、SARS、人禽流感防治方案有□无□
6、是否成立应急机构有□无□，应急机构人数人。
二、传染病预防控制措施
1、负责疫情报告科室
由专人负责报病有□无□
2、传染病网络直报系统有□无□
是否完善,安全运转是□否□
3、是否建立审查报告制度是□否□，具体负责人。
审核报告卡的频次: 次/天
现场检查,2005年1—10月已审核张报告卡,有张报告卡未审核(未审核的报告卡中,录入日期最早的是月日)
4、进行报告卡的重卡检查有□无□
现场检查, 2005年1—10月有重卡张。
5、重点传染病或暴发传染病疫情报告，应报告数，实报告数。
6、本单位是否设有疫情报告电话有□否□
被查人是否掌握上级部门疫情报告电话号码是□否□
7、是否开展重点传染病监测工作是□否□
有无监测计划和总结是□否□
报表上报及时否是□否□
8、是否对传染病疫情进行分析是□否□
如有,频次为□周□旬□月□季度□年
图表分析有□无□
文字分析有□无□
9、对重点传染病或暴发传染病疫情进行流行病学调查应调
查数例，实调查数例
10、重点传染病的个案调查表（空白）齐全□不齐全□
11、重点传染病或暴发传染病疫情的调查报告应撰写次数；实撰写次数。
12、对密切接触者进行必要的医学观察有□无□
13、对密切接触者和环境有无及时采样送检有□无□
14、对辖区内传染病防治工作进行指导有□无□
15、开展医疗机构、托幼机构消毒效果监测有□无□
16、开展传染病漏报调查有□无□
漏报调查的文字记录(总结)
2005年漏报调查表
三、实验室生物安全管理
1、是否建立生物安全领导小组及质量体系是□否
□
实验室设立安全责任人
2、对实验室菌种、毒种、传染病检测样品进行登记有□无□
3、实验室使用后的培养基、血液是否经高温消毒或消毒处理是□否□
4、预防用生物制品索证有□无□
预防用生物制品按要求进行登记有□无□
5、防护用品(防护服、口罩、手套、鞋套、帽、眼罩、水靴) 有□无□
消杀用品消毒药物有□无□
6、使用的消毒产品是否索证是□否□
采样工具(采样管、专用采样箱、冰壶) 有□无□
四、医疗废物、污水处理
1、医疗废物管理制度有□无□
2、医疗废物是否进行登记是□否□
记录是否完整是□否□
3、医疗废物是否交医疗废物处理中心处理是□否□
危险废物转移联单有□无
4、收集人员防护情况有□无□
(1)防护用品有□无□
(2)健康检查有□无□
(3)免疫接种有□无□
5、医疗废物专用容器
(1)警示标识有□无□
(2)防渗漏有□无□
(3)锐器专用储存容器有□无□
6、医疗废物暂存间
(1)有无设置有□无□
(2)定期消毒有□无□
(3)存放环境具备“三防”(防渗漏、防遗失、防偷盗) 有□无□
(4)包装医疗废物无破损有□无
(5)医疗废物清理间隔时间:
五、传染病防治知识培训及落实情况
1、2005年1—10月针对网络直报举办的培训有□无□
培训次数培训人数
培训档案有□无□
2、2005年1—10月针对传染病防治举办的培训
培训次数培训人数
培训档案有□无□
六、是否开展健康教育有□无□
七、有无建立禽流感防治知识的热线电话有□无□
有无印发流感/禽流感防治宣传单张有□无□
八、个人防护
1、消杀药械应急贮备是□否□
2、个人防护用品齐全是□否□
3、消毒器械台；消毒剂有（1）（2）（3）；
共Kg
4、消毒产品是否索证是□否□
九、传染病防治的物资贮备情况（文字汇报）
CDC负责人签名（盖章）: 检查人员签名:。