败血症,菌血症,脓毒症

败血症(septicemia)系指致病菌或条件致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身性感染。

败血症有哪些表现及如何诊断?败血症本身并无特殊的临床表现，在败血症时见到的表现也可见于其他急性感染，如反复出现的畏寒甚至寒战，高热可呈弛张型或间歇型，以瘀点为主的皮疹，累及大关节的关节痛，轻度的肝脾大，重者可有神志改变，心肌炎，感染性休克，DIC，呼吸窘迫综合征等，各种不同致病菌所引起的败血症，又有其不同的临床特点。

1.金葡菌败血症原发病灶常系皮肤疖痈或伤口感染，少数系机体抵抗力很差的医院内感染者，其血中病菌多来自呼吸道，临床起病急，其皮疹呈瘀点，荨麻疹，脓疱疹及猩红热样皮疹等多种形态，眼结膜上出现瘀点具有重要意义，关节症状比较明显，有时红肿，但化脓少见，迁徙性损害可出现在约2 /3患者中，最常见的是多发性肺部浸润，脓肿及胸膜炎，其次有化脓性脑膜炎，肾脓肿，肝脓肿，心内膜炎，骨髓炎及皮下脓肿等，感染性休克较少发生。

2.表葡菌败血症多见于医院内感染，当患者接受广谱抗生素治疗后，此菌易形成耐药株(有耐甲氧西林的菌株)，呼吸道及肠道中此菌数目明显增多，可导致全身感染，也常见于介入性治疗后，如人工关节，人工瓣膜，起搏器及各种导管留置等情况下。

3.肠球菌败血症肠球菌属机会性感染菌，平时主要寄生在肠道和泌尿系统，其发病率近30年来有升高，在我国医院内感染的败血症中可占10%左右，在美国也已升至第四位，临床上表现为尿路感染和心内膜炎者最多见，此外还可见到脑膜炎，骨髓炎，肺炎，肠炎及皮肤和软组织感染。

4.革兰阴性杆菌败血症不同病原菌经不同途径入血，可引起复杂而多样化的表现，有时这些表现又被原发疾病的症状体征所掩盖，病前健康状况较差，多数伴有影响机体防御功能的原发病，属医院内感染者较多，寒战，高热，大汗，且双峰热型比较多见，偶有呈三峰热型者，这一现象在其他病菌所致的败血症少见，值得重视，大肠杆菌，产碱杆菌等所致的败血症还可出现类似伤寒的热型，同时伴相对脉缓，少数病人可有体温不升，皮疹，关节痛和迁徙性病灶较革兰阳性球败血症出现少，但继发于恶性肿瘤的绿脓杆菌败血症临床表现则较凶险，皮疹可呈，心坏死性，40%左右的革兰阴性杆菌败血症患者可发生感染性休克，有低蛋白血症者更易发生，严重者可出现多脏器功能损害，表现为心律失常，心力衰竭;黄疸，肝功能衰竭;急性肾衰竭，呼吸窘迫症与DIC 等。

5.厌氧菌败血症其致病菌80%～90%是脆弱类杆菌，此外尚有厌氧链球菌，消化球菌和产气荚膜杆菌等，入侵途径以胃肠道和女性生殖道为主，褥疮，溃疡次之，临床表现与需氧菌败血症相似，其特征性的表现有：①黄疸发生率高达10%～40%，可能与类杆菌的内毒素直接作用于肝脏及产气荚膜杆菌的a毒素致溶血作用有关;②局部病灶分泌物具特殊腐败臭味，③易引起脓毒性血栓性静脉炎及胸腔，肺，心内膜，腹腔，肝，脑及骨关节等处的迁徙性病灶，此在脆弱类杆菌和厌氧链球菌败血症较多见，④在产气荚膜杆菌败血症可出现较严重的溶血性贫血及肾衰竭，局部迁徙性病灶中有气体形成，厌氧菌常与需氧菌一起共同致成复数菌败血症，预后凶险。

6.真菌败血症一般发生在严重原发疾病的病程后期，往往是患肝病，肾病，糖尿病，血液病或恶性肿瘤的慢性病人或是严重烧伤，心脏手术，器官移植的患者，他们多有较长时间应用广谱抗生素，肾上腺皮质激素及(或)抗肿瘤药物的历史，因此患本病的病人几乎全部都是机体防御功能低下者，且发病率近年来有升高趋势，真菌败血症的临床表现与其他败血症大致相同，且多数伴有细菌感染，故其毒血症症状往往被同时存在的细菌感染或原发病征所掩盖，不易早期明确诊断，因此当上述患者们所罹患的感染，在应用了足量的适宜的抗生素后仍不见好转时，须考虑到有真菌感染的可能，要做血，尿，咽拭子及痰的真菌培养，痰还可做直接涂片检查有无真菌菌丝和孢子，如果在多种或多次送检的标本中获得同一真菌结果时，则致病原即可明确，病损可累及心，肺，肝，脾，脑等脏器及组织，形成多发性小脓肿，也可并发心内膜炎，脑膜炎等。

诊断依据由于败血症绝大多数继发于各种感染，又缺乏特异的临床表现，故易造成漏诊或误诊，为提高败血症的早期确诊率必须首先提高对败血症的警惕性，对可疑病例及时进行相应检查，因此对有发烧，白细胞总数及中性粒细胞升高，近期有呼吸道，消化道，尿路感染或烧伤，器械操作史以及各种局灶性感染虽经抗菌治疗而未能获有效控制者，均应高度怀疑有败血症之可能，血培养细菌阳性是败血症最可靠的诊断依据，如果血培养阴性而骨髓培养阳性，则其意义与血培养阳性相同，其他如痰，尿，胸水，腹水，脓性分泌物等的培养对明确诊断均有参考意义，LLT可用来检测血液，尿液，胸腹水等标本中有无内毒素，以证实是否为革兰阴性菌感染，据国内外报道已证实为革兰阴性球菌败血症患者的血浆中仅半数LLT呈阳性反应，即阳性可支持诊断，阴性不能排除诊断，如果血培养阴性，而在病程中出现眼结膜，口腔黏膜等瘀点，皮疹，肝脾大，迁徙性损害或脓肿，败血症之诊断也可基本成立菌血症：病原菌侵入血流但不在血中繁殖，仅通过血流播散，只是短暂地经血到体内有关部位再进行繁殖而致病。

例如伤寒的早期。

菌血症的临床表现主要是：①骤起高热,可到40-41度，或低温，起病急，病情重，发展迅速；②头痛、头晕，恶心，呕吐，可有意识障碍；③心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；④肝脾可肿大，重者可黄疸，皮下出血斑等。

菌血症可分为三大类：①革兰染色阳性细菌脓毒症；②革兰染色阴性细菌脓毒症；③真菌脓毒症。

菌血症治疗：①处理原发感染灶；②应用抗菌药物；③支持疗法；④对症治疗。

脓血症是指细菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者。

脓血症是指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇的进入血液循环，并在身体各处的组织或器官内发生转移性脓肿者。

二者多发生于严重创伤后的感染和各种化脓性感染如大面积烧伤感染、痈、胆系感染等。

常见致病菌为金葡菌和革兰氏阴性杆菌，偶为真菌。

1诊断要点1．有原发感染病灶。

2．临床共同点 (l)发病急，病情重，发展快，高烧可达40—41脓血症℃； (2)全身症状严重，多有头痛、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、多汗、贫血、神志淡漠、烦躁、谵妄和昏迷。

(3)脉细速、呼吸急促或困难。

肝脾可肿大，严重者出现黄疽、皮下淤血。

(4)白细胞计数增高，一般在20—30×109/L以上，核左移，出现中毒颗粒。

(5)常有代谢紊乱和肝、肾损害，尿中常出现蛋白、管型和酮体。

(6)可出现感染性休克。

3．临床不同点 (l)败血症：①寒战后高热，里稽留热型。

②眼结膜、粘膜和皮肤常。

出现淤血点。

③血液细菌培养常为阳性，但抗菌素应用后可为阴性。

④一般不出现转移性脓肿。

(2)脓血症：①寒战后高热，呈弛张热型。

②均出现转移性脓肿，一般于病程第2周开始，转移性脓肿反应轻微，常不易引人注意。

③寒战、高热期血培养常为阳性。

4. 不同致病菌败血症的特点 (1)革兰氏阳性细菌败血症：主要致病菌为金黄色葡萄球菌。

多见于痈、蜂窝织炎或大面积烧伤时。

临床上一般无寒战，呈稽留热或弛张热，患者面色潮红，四肢温暖；常有皮疹、腹泻、呕吐，可出现转移性脓肿，易并发心肌炎；发生休克较晚，血压下降降慢，患者多呈谵妄和昏迷。

(2)革兰氏阴性杆菌败血症：常为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌引起，多见于胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染时。

一般以突发寒战开始，间歇发热；严重者体温不升；有时白细胞计数升高不明显，甚至减少；休克发生早，持续时间长；多无转移性脓肿。

(3)真菌性败血症：常见菌为白色念珠菌，往往发生于原有细菌感染经广谱抗生素治疗的基础上。

临床表现酷似革兰氏阴性杆菌败血症。

突发寒战、高烧，病情迅速恶化，神志淡漠、嗜睡、血压下降和休克，少数可出现消化道出血；常出现周围血象的类白血病反应，计数>25×109/L，出现晚幼和中幼粒细胞。

5．细菌培养：对可疑患者做血培养及脓培养，二者一致，诊断即可确立。

必要时作厌氧培养和真菌培养。

6．眼底镜检查：真菌败血症时眼底视网膜和脉络膜上常有小的、白色发亮的圆形隆起，2治疗原则一般治疗(1)卧床休息，给予营养丰富且易于消化的食物。

(2)补液，维持脓血症水、电解质和酸碱平衡。

(3)补充各种维生素，特别是维生素 C和 B。

(4)必要时间断少量输给新鲜全血或血浆。

(5)加强护理。

处理原发感染如尽量去除伤口内坏死组织和异物，脓肿切开引流，坏疽肢体截肢及拨除体内留置的导管等。

应用抗菌素早期大剂量地使用抗生素，不应等待培养结果。

可先根据原发灶性质及临床表现特点，选择两种有效抗菌素合用；细菌培养和药敏可指导用药。

真菌败血症时则尽可能停用原用的广谱抗菌素而换用窄谱抗菌素，并开始全身应用抗真菌药物。

对症处理高热者可药物或物理降温，严重患者可用人工冬眠或肾上腺皮质激素。

发生休克时则应积极抗休克治疗。

败：细菌由局部病灶进入血液，大量迅速繁殖并产生毒素，引起全身中毒症状。

脓：局部化脓病灶的化脓性细菌栓子间歇进入血液，在全身各处组织和器官内产生转移脓肿。

临床上，败血症、脓血症和毒血症多为混合型，难以截然分开。

如败血症本身就已包含毒血症。

而败血症与脓血症可同时存在，称为脓毒败血症。

不同：败血症：一般起病急聚，在突然的剧烈寒战后，出现高达40～℃的发热。

因致病菌在血液中持续存在和不断繁殖，高热每日波动在0.5～1℃左右，呈稽留热。

眼结膜。

粘膜和皮肤常出现瘀血点。

血液细菌培养常为阳性，但由于抗生素的应用，有时可为阴性。

一般不出现转移性脓肿。

脓血症：也是突然的剧烈寒战后发生高热，但因细菌栓子间歇地进入血液循环，寒战和高热的发生呈阵发性，间歇期间的体温可正常，故呈驰张热，病程多数呈亚急性或慢性。

自第二周开始，转移性脓肿可不断出现。

转移性脓肿多发生在腰背及四肢的皮下或深部软组织内，一般反应轻微，无明显疼痛或压痛，不易引起病人注意。

如转移到其他内脏器官，则有相应的临床症状：肺部脓肿有恶臭痰，肝脓肿时肝大压痛、膈肌升高等。

在寒战高热时采血送细菌培养常为阳性烧伤创面脓毒症1．概念：由于创面感染的细菌及其毒素所诱发，痂下组织中细菌数量一般超过105cfu／g，并向邻近正常组织或深部未烧伤组织侵袭，但血培养多为阴性。

2．诊断：痂下组织细菌临界量；创面活检；具有全身脓毒症症状。