脓毒症感染性休克1hBundle
脓毒症与感染性休克治疗指南完整版
脓毒症与感染性休克治疗指南集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]A.早期复苏1.脓毒症与感染性休克是医疗急症，建议立即开始治疗与复苏（BPS*）。
2.对脓毒症诱导的低灌注状态，建议在开始的3h内给予至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。
3.完成初始液体复苏后，建议通过频繁地血流动力学评估以指导是否还需要输液（BPS）。
注：评估应包括彻底的体格检查、生理指标的评价（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他）及可获得的有创或无创监测参数4.如果临床检查无法确诊，建议对血流动力学进一步评估（例如心功能评价）以判断休克的类型（BPS）。
5.若预测液体反应性方面建议应用可获得的动态指标，其优于静态指标（弱推荐，低证据质量）。
6.对于感染性休克需血管加压药物的患者，推荐初始平均动脉压（MAP）目标为65mmHg（强推荐，中等证据质量）。
7.作为组织低灌注的标志，乳酸升高的患者建议利用乳酸指导复苏，使之正常化（弱推荐，低证据质量）。
B.脓毒症筛查以及质量提高1.建议医院和卫生系统制定脓毒症的质量提高计划，包括在急重症患者、高危患者中进行脓毒症筛查（BPS）。
C.诊断1.在不显着延迟抗菌药物启动的前提下，对疑似脓毒症或感染性休克患者建议使用抗菌药物之前常规进行合理的微生物培养（包括血培养BPS）。
注：合理的常规微生物培养应至少包括两种类型的血培养（需氧和厌氧）D.抗微生物治疗1.在确认脓毒症或者感染性休克后建议1h内尽快启动静脉抗菌药物治疗（强推荐，中等证据质量）。
2.对于表现为脓毒症或者感染性休克的患者，推荐经验性使用一种或者几种抗菌药物进行广谱治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒强推荐，中等证据质量）。
3.一旦微生物学确认，药敏结果明确和/或临床症状体征充分改善，建议经验性抗菌药物治疗转为窄谱药物（BPS）。
4.对于无感染源的严重炎症状态，不推荐持续全身性使用抗菌药物预防感染（例如严重胰腺炎，烧伤BPS）。
国际脓毒症和脓毒性休克指南解读优选全文
三、治疗 （三）其他支持治疗 3.13对于能耐受肠内营养者，不推荐早期使用肠外营养或联合使用肠内肠外营养，而是早期启动肠内营养（强推荐，中质量证据） 3.14如果早期肠内营养不可行，在前7天推荐使用静脉葡萄糖结合可耐受的肠内营养，不推荐早期使用肠外营养或联合使用肠内肠外营养， （强推荐，中质量证据）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
三、治疗 （三）其他支持治疗 3.1推荐除以下情况外：心肌缺血、严重低氧血症或急性出血，只有血红蛋白<7.0g/dl时才输红细胞（强推荐，高质量证据） 3.2不推荐使用促红素用于脓毒症有关的贫血（强推荐，中质量证据）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
三、治疗 （三）其他支持治疗 3.3推荐无明显出血时血小板<10X10~9/L，有明显出血风险时血小板<20X10~9/L时输注血小板，拟进行外科手术或侵入性操作时血小板需> 50X10~9/L （弱推荐，极低质量证据） 3.4不推荐对脓毒症或脓毒性休克患者静脉使用免疫球蛋白（弱推荐，极低质量证据）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
三、治疗 （一）初始液体复苏与感染控制 1.7推荐在抗生素应用前恰当留取病原学培养，但不能延误抗生素治疗（强推荐，无证据分级） 1.8推荐在识别脓毒症及脓毒症休克1h内尽快应用抗生素 （强推荐，中质量证据）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
三、治疗 （一）初始液体复苏与感染控制 1.9推荐对脓毒症及脓毒症休克患者经验性使用一种或几种广谱抗生素进行联合治疗，以覆盖所有可能的病原体（强推荐，中质量证据） 1.10推荐一旦确定病原体及药敏结果或临床症状充分改善，需将经验性抗生素改为窄谱针对性治疗（强推荐，无证据分级）
脓毒症及脓毒症液体治疗
♞ Bundle的基石----- 创立了重症医学重要的治疗理念
EGDT的争议与挑战
EGDT基于Rivers发表的方案，该推荐描述采用一系列包括CVP和Scvo2在内 的一系列“目标”，但该方法在ProCESS，ARISE，PROMISE三项高质量 RCT试验中未见显著降低死亡率。
前两个已经发表的研究显示EGDT不能获益。不过，这两个 研究的死亡率都低于预期，比如ProCESS研究60天在院死 亡率为18.9%（预期为30-46%），ARISE研究90天死亡率为 18.8%（预期为38%）。
脓毒性休克的诊断标准
1.存在感染或疑似感染。 2.序贯的（脓毒症相关）器官衰竭评分 （SOFA）较基线上升≥２分。
脓毒性休克的临床表现
1.原发感染症状：如发热、咳嗽、呼吸困难、腹痛、腹泻、黄疸、尿 路刺激等。
2.休克代偿期：血压正常或略低，脉压低，器官灌注减少，苍白、少 尿，心慌烦躁。
3.休克失代偿期：心脑供血减少，烦躁加剧或嗜睡昏迷，持续低血压、 少尿无尿，皮肤花斑湿凉。检查有酸中毒。
容量复苏的阶段性
Cordemans ：三次打击（three-hits）学说 ①第一期 ：低灌注，发病6小时 →早期目标导向治疗（EGDT） ②第二期：再灌注，发病48-72小时 →限制性液体治疗 ③第三期：水肿，发病72小时以后 →晚期目标导向性液体清除， 反向容量复苏。（Late Goal Directed Fluid Removal, LGDFR）
脓毒症休克液体复苏的时机
休克不同阶段，病理生理不同，液体管理策略也不同。目前主 张：
1.早期充分液体复苏（最优先）：早诊断、早补液，及时恢 复氧的输送，逆转组织缺氧，并最大限度地减少线粒体功能障碍。 可以降低病死率。
第二节 脓毒症(感染性)休克抢救常规
第二节脓毒症(感染性)休克抢救常规【概述】休克是组织灌注不足或血流分布异常所导致的一种广泛的细胞低氧性急性循环衰竭。
其主要的临床特点为全身组织低灌注和重要脏器的功能障碍。
感染性休克(Septic shock)是感染引起全身炎症反应综合征产生脓毒症的基础上出现以循环功能障碍为主要临床表现的危重综合病症，其又被称为脓毒性休克,由于休克常呈进行性发展，一般将其分为代偿期、失代偿期。
失代偿期休克出现的多脏器系统衰竭(multiple organ system failure，MOSF)可显著增加死亡率，故应强调早期诊断治疗。
【诊断】休克的早期判断与识别决定了休克的治疗效果及预后。
根据2006年儿科急救学组与儿科学组拟定的新治疗方案将感染性休克(脓毒性休克) 临床分为代偿期(早期)与失代偿期。
2016年发布脓毒症3.0版定义和诊断标准。
并发布《脓毒症及脓毒性休克治疗国际指南（2016）》感染性休克(脓毒性休克)代偿期(早期) 临床表现符合下列6项中3项：1.意识改变:烦躁不安或萎靡，意识模糊，甚至昏迷、惊厥。
2.皮肤改变:面色苍白发灰，指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。
3.心率脉搏改变:外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。
4.毛细血管再充盈时间≥3 s(需除外环境温度影响)。
5.尿量<1 ml/kg/h。
6.代谢性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代谢因素)。
感染性休克(脓毒性休克)失代偿期:代偿期临床表现＋低血压1—12月< 70mmHg1—10岁< 70mmHg＋2×年龄≥10岁< 90mmHg目前认为对于休克的早期判断应以终末器官灌注是否充足，机体的循环血量是否能满足组织的代谢需求为标准，而不只是根据能否维持一定的血流动力学参数来判断，如不能根据血压、脉搏的正常而排除休克的存在。
【治疗】1．感染性休克(脓毒性休克)治疗原则最理想的治疗时机应始于休克的失代偿期前，即早期识别并进行积极复苏，判断休克复苏成功的标准为维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压：(1)毛细血管再充盈时间<2秒。
中国医生注意：暂停使用脓毒症1小时bundle
中国医⽣注意：暂停使⽤脓毒症1⼩时bundle测量乳酸⽔平，如初始乳酸⽔平⾼于2 mmol/L则予重复测量在给予抗菌药物前获取⾎培养给予⼴谱抗菌药物对于低⾎压或乳酸⽔平>/=4 mmol / L，开始快速输注30 mL/kg晶体液如果患者在液体复苏期间或之后仍处于低⾎压状态，则启⽤⾎管加压药，以维持平均动脉压⽔平>/=65 mm Hg急诊医学资讯编辑在动态跟踪SSC⽹站时发现，最近危重症监护医学协会（SCCM）和美国急诊医学学会（ACEP）⼜联合发表了⼀项联合声明：SCCM and ACEP Release Joint Statement About the SSC Hour-1 BundleThe Society of Critical Care Medicine (SCCM) and the American College of Emergency Physicians (ACEP) acknowledge concerns expressed about the recently released Surviving Sepsis Campaign (SSC) Hour-1 Bundle and the appropriateness of implementation in the United States. Both organizations understand the importance of prompt and optimal sepsis diagnostics and treatment. SCCM and ACEP along with other involved international experts are organizing a meeting as soon as possible to carefully review the recommendations, and provide guidance on bundle implementation and care of potentially septic patients who present to emergency departments in the United States. We recommend that hospitals not implement the Hour-1 bundle in its present form in the United States at this time.。
某三甲医院综合ICU护士对“拯救脓毒症运动1h bundle(2018)”知晓状况的
2019 年第 6 卷第 49 期2019 Vol.6 No.49185临床医药文献电子杂志Electronic Journal of Clinical Medical Literature·调查分析·某三甲医院综合ICU 护士对“拯救脓毒症运动1h bundle（2018）”知晓状况的调查及影响因素分析刘 佩1，郑佳峰2，黎婉倩3，徐 雯4，陈玉平5（1.广州市中医医院，广东 广州 510130；2.汕头市中心医院，广东 汕头 515031； 3.佛山市南海区中医院，广东 佛山 528200；4.宜春市人民医院，江西 宜春 336000；5.南方医科大学珠江医院，广东 广州 510280）【摘要】目的 了解某三甲医院综合ICU 护士对“拯救脓毒症运动（SSC ）1h bundle （2018）”知晓的状况，分析其影响因素，为制定护士培训计划提供依据，提高救治质量奠定基础。
方法 采用非实名制调查方式，以问卷星的形式发放试卷，对该医院综合ICU 48名护士的一般情况及“SSC 1h bundle ”的知晓情况进行调查。
结果 该医院综合ICU 护士对“SSC 1h bundle ”知识知晓率低，本次试卷中共7道题记7分，≧5分为及格，总得分情况如下：0分2人（4.2%），1分8人（16.7%），2分14人（29.2%），3分9人（18.8%），4分15人（31.3%），无一人及格。
单题得分率最高的首选升压药上正确率58.3%。
不同学历、职务、年龄、职称、层级、护龄、ICU 工作年限的护士掌握程度的差异均无统计学意义。
结论 医学发展日新月异，在校学习的知识和单纯的经验积累已经不能满足临床需要。
ICU 护士应积极主动学习新知识，管理者也需与时俱进，在组织科室培训、专家讲座及提供继续教育机会等传统模式的基础上结合互联网平台，灵活开展、弹性教学，提高护士学习自主性和积极性。
【关键词】ICU 护士；脓毒症；bundle ；知晓率；影响因素【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2019.49.185.03脓毒症和脓毒性休克是当前急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患者人数超过1900万，其中有600万患者死亡，死亡率超过1/4[1]。
感染性休克集束化治疗
Discussion
➢ 1h bundle的5项指标完成率是否达标？
Checklist
监测血乳酸，若初始乳酸＞2mmol/L需监测乳酸变化
42min √
抗生素之使用之前留取血培养
42min √
广谱抗生素
53min √
如果血乳酸≥4mmol/L或存在低血压，快速输注晶体液30ml/kg 120min √
• 既往史：今年5月因结肠肿物及胰头占位病变在本院行右侧结肠癌根治术。 • 体查：T 39℃， P 150bpm，R ？，血压测不出，SPO2 100%（空气），呼之可应，
无法流畅对答。 • 予心电监护，抽血查血常规，生化，心梗，CRP，血气分析，凝血，静滴NS 250ml，
申请头胸CT，诊断考虑发热予转负压病房。 • 负压病房（15：43）BP90/64mmHg， R ？， P150bpm，SPO2 98% （空气），NS
• TO BE COMPLETED WITHIN 6 HOURS: 5) Apply vasopressors (for hypotension that does not respond to initial fluid resuscitation) to maintain a mean arterial pressure (MAP) ≥ 65 mm Hg 6) In the event of persistent arterial hypotension despite volume resuscitation (septic shock) or initial lactate ≥ 4 mmol/L (36 mg/dL): - Measure central venous pressure (CVP)* - Measure central venous oxygen saturation (ScvO2)* 7) Remeasure lactate if initial lactate was elevated*
脓毒症1小时bundle质量控制
脓毒症1小时bundle质量控制脓毒症是外科领域中一种严重的病症，其特点是病情复杂、进展迅速，对患者的生命安全构成严重威胁。
为了提高脓毒症的救治成功率，减少并发症的发生，近年来，脓毒症1小时bundle质量控制的概念被提出并广泛应用于临床实践中。
本文将就脓毒症1小时bundle质量控制的概念、实施方法及临床效果进行综述。
一、脓毒症1小时bundle质量控制的概念脓毒症1小时bundle质量控制是指对确诊为脓毒症的患者，在发病1小时内采取一系列规范化的治疗措施，包括早期目标导向治疗（EGDT）、抗生素治疗、液体复苏等，以尽快稳定患者的生命体征，减少并发症的发生，提高患者的救治成功率。
二、脓毒症1小时bundle质量控制的实施方法1、早期目标导向治疗（EGDT）EGDT是脓毒症1小时bundle质量控制的核心内容之一。
其目的是在发病早期通过一系列治疗措施，尽快稳定患者的生命体征，减轻器官损伤，提高救治成功率。
具体实施方法包括：（1）快速评估病情：对确诊为脓毒症的患者进行快速评估，了解患者的生命体征、循环系统、呼吸系统、神经系统等方面的情况。
（2）制定治疗计划：根据患者的病情评估结果，制定个性化的治疗计划，包括抗生素治疗、液体复苏、机械通气等。
（3）密切监测病情：在患者接受治疗的过程中，密切监测患者的生命体征变化，及时调整治疗方案。
2、抗生素治疗抗生素治疗是脓毒症1小时bundle质量控制的重要环节之一。
其目的是尽快控制感染，减少细菌耐药性的发生。
具体实施方法包括：（1）早期使用抗生素：确诊为脓毒症后，应尽早使用抗生素，以控制感染。
（2）选择敏感抗生素：根据药敏试验结果，选择敏感抗生素进行治疗。
（3）调整抗生素使用方案：在患者接受治疗的过程中，密切监测感染指标的变化，及时调整抗生素使用方案。
3、液体复苏液体复苏是脓毒症1小时bundle质量控制的重要措施之一。
其目的是通过补充血容量，维持正常的血液循环，保证重要脏器的血液供应。
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脓毒症感染性休克1hBundle
'脓毒症集束化治疗'一直是拯救脓毒症运动(Surviving Sepsis Campaign，SSC)指南实施的核心，自2005年以来也是脓毒症质量改进的基石。
SSC执行委员会代表于2018年4月19日在Intensive Care Medicine杂志在线发表了题为'The Surviving Sepsis Campaign Bundle：2018 update'的文章，就集束化治疗进行了更新阐述。
此次主要更改是采用1 h集束化(hour-1bundle，H1B)治疗策略取代3 h和6 h的集束化治疗，并将成为初步处理脓毒性休克的策略。
这对于脓毒性休克患者早期识别、抢救启动及治疗的管理提出了更高的要求。
指南强调对于脓毒症患者的治疗是医疗紧急事件，1 h内必须同时完成5个步骤。
1h－Bandle:
•1. 测量乳酸水平，如初始乳酸水平高于2 mmol/L则予重复测量•2. 在给予抗菌药物前获取血培养
•3. 给予广谱抗菌药物
•4. 对于低血压或乳酸水平>/=4 mmol / L，开始快速输注30 mL/kg晶体液
•5. 如果患者在液体复苏期间或之后仍处于低血压状态，则启用血管加压药，以维持平均动脉压水平>/=65 mm Hg
（1）乳酸水平监测
血清乳酸是提示组织灌注的间接指标，因为乳酸增加可能代表组织缺氧。
随机对照研究表明，通过乳酸指导复苏能显著降低病死率。
将乳酸水平升高作为组织灌注不足的标志，如果初始乳酸水平升高(>2 mmol/L)，则应在2～4 h内重新检测以指导复苏，而使患者的乳酸水平正常化。
在脓毒症患者中，乳酸水平>4 mmol/L同时合并低血压会显著增加入院后的病死率。
血清乳酸水平一直以来不仅作为一个危险因素，同时也可指导治疗，研究发现，当乳酸水平≥3 mmol/L，2 h 内乳酸水平降低20%，可显著降低患者的病死率。
（2）获取病原学
在给予患者第1次合适的抗生素后几分钟内，即可有灭菌作用。
因此必须在抗菌药物使用前获得血培养，以优化病原体的鉴定并改善患者的预后。
血培养至少留取两份标本，进行需氧菌和厌氧菌的培养。
值得注意的是，不应为了获得血培养而延误患者适当的抗生素治疗。
尽管如此，血培养依然有假阴性率高、获取阳性结果时间长，还会有采血困难、采血量不足等问题。
在脓毒症患者中，血培养的阳性率在30%～40%。
但是因为血培养相对费用和技术要求不高，仍是开展最多的病原体检测方法。
因此，目前血培养依然是微生物血流感染的'金标准'。
随着分子诊断技术的进展，PCR和Fish等技术也逐渐用于临床检验病原学。
（3）抗生素的使用
对于脓毒症或脓毒性休克患者，应尽早经验性地应用涵盖可能病原菌的一种或联合几种静脉抗生素。
早在2006年，Kumar等在一项涵盖25年的大型回顾性研究发现，在成人脓毒性休克患者病程的最初6 h，每1小时延迟应用抗生素将增加7.6%的病死率。
2014年，Ferrer等调查了包括美国、欧洲和南美的165个ICU共28 150例脓毒症和脓毒性休克患者，发现超过病程1 h应用抗生素可增加患者的住院病死率，且每延迟1小时应用抗生素，患者的病死率呈线性增加(从1 h内的24.6%到>6 h的33.1%)。
这些研究都提示，如果是细菌感染的脓毒性休克，需早期尽快减少细菌负荷以预防感染扩散造成的严重后果。
2018年3月，欧洲临床微生物与感染性疾病学会(European Society of Clinical Microbiology and Infectious Disease ，ESCMID)发布了脓毒症精准医疗的意见书，其中强调了在最初选择抗生素时，需考虑患者的个体化差异。
如考虑患者的感染是社区性还是医院获得性、感染的部位、患者是否存在基础疾病，尤其要考虑是否存在免疫抑制的因素。
积极的抗生素应用不仅能改善患者预后，同时也能降低医疗费用、药物不良反应和细菌的耐药性。
（4）液体复苏
早期有效的液体复苏被证实对于治疗脓毒症引起的组织低灌注或脓毒性休克至关重要。
一旦确认患者有脓毒症和(或)低血压合并乳酸升高，应立即开始复苏，并在3 h内完成。
指南推荐应静脉至少给予30 ml/kg的晶体液，胶体液相比晶体液没有明显的优势。
晶体液中，成人初始液体复苏比较推荐平衡液，有研究表明平衡液进行初始液体复苏可降低患者的入院病死率和急性肾损伤的发生率。
初始液体复苏后，后续是否需要继续补液则需要仔细评估患者液体反应性来决定。
脓毒症中过量的液体可能导致呼吸功能恶化，腹内压增加，凝血功能障碍，以及增加脑水肿的可能。
无论成人还是儿童，都有证据表明ICU住院期间持续的液体正平衡是有害的。
但是对于液体持续正平衡的时间点对患者病死率的影响目前尚不明确，成人有的研究提示时间点是病程的24 h，有的是病程的48 h。
（5）血管活性药物使用
迅速恢复对重要器官充足的灌注压是复苏的关键部分。
如果初始液体复苏后血压未恢复，则应在第1小时内给予血管加压药，以达到MAP≥65 mmHg。
血管加压药在脓毒症治疗中的作用已被大量的文献所证实，在此不再赘述。
但是，此次指南并没有明确血管加压药给予的确切时间。
这也是脓毒症集束化治疗管理持续质量改进之处。
血管加压药物的选择，继续参考2016版脓毒症管理指南。
在成人，去甲肾上腺素作为首选的血管活性药物，在高选择性患者中(如没有快速型心律失常风险)，建议使用多巴胺；指南也推荐加用血管加压素或肾上腺素以降低去甲肾上腺素的使用剂量。
然而，1h－Bundle的提出存在巨大争议，随之在2018年9月危重症监护医学协会（SCCM）和美国急诊医学学会（ACEP）联合发表了一项联合声明：不推荐美国的医院实施当前提出的1小时集束化管理。
尽管如此，笔者认为，对于真在筑牢基础的年轻急重症医师而言，遇到脓毒症/感染性休克患者时，仍具有一定指导价值。
参考文献：
1.SSC.'The Surviving Sepsis Campaign Bundle：2018 update'.Intensive Care Medicine.
2.SCCM and ESICM. Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016.Intensive Care Medicine.
3.陈晶晶陆国平.2018成人脓毒症管理指南更新解读.中国小儿急救医学., 2018,25(7) :481-483.
4.SCCM and ACEP Release Joint Statement About the SSC Hour-1 Bundle.。