高风险诊疗技术项目操作资格授权申请表
高风险诊疗技术操作与资格授权管理制度
高风险诊疗技术操作与资格授权管理制度为了规范高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据国家卫健委《医疗技术临床应用管理办法》，结合本院实际情况，制定本制度。
1.高风险诊疗技术操作资格的授权范围应当包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。
无操作权的个人，除非在有正当理由获得管理部门批准的紧急情况下，否则不得从事诊疗操作。
2.我院将手术、麻醉、介入、放射治疗、腔镜诊疗等操作及特殊审批类医疗技术；国家卫健委 2017 年颁布的限制临床应用的医疗技术纳入高风险诊疗技术管理范围。
其中手术、麻醉、介入、放射治疗分别实行分级管理，将本专科限制类或科研类医疗技术或科主任认为具有高度风险的任何级别手术、有创操作，需要在术前进行重大手术审批的诊疗技术项目，可列为高风险诊疗操作项目进行管理。
对手术医师、麻醉医师、介入医师、放疗医师进行资格分级授权。
3.高风险诊疗技术资质授权与审批3.1.科室主任为本科高风险诊疗技术第一责任人。
各科室根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性、难度和风险，制定本专业的高风险诊疗技术目录、每项诊疗技术的操作常规及考评标准，报送医务部审核。
医务部初审后，呈交我院医疗技术临床应用管理委员会审核定稿。
需根据学科发展和技术变化，对目录及考评标准进行定期更新，也可参照上级主管部门颁布的相关指南、常规、目录、规范等标准执行。
3.2.各科室拟从事高风险诊疗技术人员填写相应的资质授权申请表（见附件）；一般要求取得主治医师(或主管护师)及以上职称者方可提出资质准入申请，原则上申请前申请人必须完成15 例以上的一助，并在上级医师（护师）指导下成功施行 5 例高风险诊疗技术操作（具体例数可由科主任结合申请人及本专业实际情况决定）。
3.3.科室医疗质量考评小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务部。
3.4.医务部根据申报人职称、申报材料等申报条件予以初审，对符合要求者报各相关专业管理授权专家组审核，并报医疗技术临床应用管理委员会审核。
高风险诊疗技术操作资格授权申请表
高风险诊疗技术操作资格授权申请表
一、个人基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身份证号码：
•联系电话：
•邮箱地址：
二、资格证书申请信息
•申请证书名称：
•证书类型：
•证书编号：
•发证日期：
三、工作经历
•工作单位名称：
•单位电话：
•工作部门：
•工作岗位：
•从事该行业工作年限：
•上一工作单位名称：
•上一工作单位工作起止时间：
四、职业技能培训情况
•培训证书名称：
•培训机构名称：
•培训开始日期：
•培训结束日期：
五、相关资格证书情况
证书名称证书类型证书编号发证日期
六、申请理由
请在下方空白处简述你为什么需要高风险诊疗技术操作资格授权，以及你对该技术操作的掌握情况：
[请填写申请理由]
七、申请人签字
本人声明以上所填写的信息是真实的，如有虚假，愿意接受有关部门的核实和处罚。
申请人签名：日期：。
高风险诊疗技术操作资格申请表
备注
1、需提交本人完成高风险诊疗技术操作项目的佐证资料如手术记录（超过10例者交其中10份手术记录，少于10例者交所完成等。
高风险诊疗技术Байду номын сангаас作资格申请表
北海市人民医院
姓名
性别
年龄
科室
职称
职务
高风险诊疗技术操作项目名称
上一年度作为一助完成例数
上一年度作为术者或首席操作者完成例数
在完成以上分类手术或有创操作及治疗过程中
有无严重并发症
有无非计划再次手术
有无医疗纠纷
科室意见
科室质量与安全管理小组成员签名：年月日
诊疗技术资格准入考评专家组意见
盖章年月日
医疗质量与安全管理委员会意见
实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作制度与审批程序、诊疗项目、申请表
实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程序为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际，制定本制度：一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。
未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。
二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。
三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。
组长：副组长：成员：由院科学技术委员会成员组成高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，***任办公室主任。
四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一。
五、由院科学技术委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。
（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。
（二）由院科学技术委员会成员与专业人员组成考评组织。
（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。
（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
六、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《广安市人民医院高风险诊疗技术资质申请表》（附件2）。
（二）各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。
（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院科学技术委员会；（四）院科学技术委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。
七、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。
高风险诊疗技术操作授权管理制度(精选)
高风险诊疗技术操作授权管理制度及审批程序为了规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全。
根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院实际，制定本制度。
一、高风险技术操作的许可授权范围：应当包括所有进行本诊疗操作的执业医师。
二、高风险诊疗技术项目目录的医生资质准入管理，参照《手术分级管理办法》及《麻醉医师资格分级授权管理制度》进行管理，涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行，医院明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，应做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训。
三、由医院医疗质量与安全管理委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。
（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。
（二）由医疗管理等职能部门与专业人员组成考评组织。
（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。
（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
（五）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。
四、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《高风险诊疗技术操作授权申请表》。
（二）科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。
（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报医疗质量与安全管理委员会。
（四）医疗质量与安全管理委员会根据《手术分级管理办法》、《麻醉医师资格分级授权管理制度》等规定，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。
五、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。
重症医学科高风险诊疗技术操作授权书
重症医学科高风险诊疗技术操作授权书陈鹏医师：根据我院《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医教科审核、院学术委员会讨论确认，特授权你具有如下技术操作项目资格：股静脉置管术医教科（盖章）年月日重症医学科高风险诊疗技术操作授权书陈鹏医师：根据我院《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医教科审核、院学术委员会讨论确认，特授权你具有如下技术操作项目资格：锁骨下静脉置管术医教科（盖章）年月日重症医学科高风险诊疗技术操作授权书陈鹏医师：根据我院《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医教科审核、院学术委员会讨论确认，特授权你具有如下技术操作项目资格：经皮穿刺气管切开术医教科（盖章）年月日重症医学科高风险诊疗技术操作授权书陈鹏医师：根据我院《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医教科审核、院学术委员会讨论确认，特授权你具有如下技术操作项目资格：气管插管术医教科（盖章）年月日重症医学科高风险诊疗技术操作授权书张红才医师：根据我院《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医教科审核、院学术委员会讨论确认，特授权你具有如下技术操作项目资格：股静脉置管术医教科（盖章）年月日重症医学科高风险诊疗技术操作授权书张红才医师：根据我院《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医教科审核、院学术委员会讨论确认，特授权你具有如下技术操作项目资格：锁骨下静脉置管术医教科（盖章）年月日重症医学科高风险诊疗技术操作授权书张红才医师：根据我院《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医教科审核、院学术委员会讨论确认，特授权你具有如下技术操作项目资格：经皮穿刺气管切开术医教科（盖章）年月日重症医学科高风险诊疗技术操作授权书张红才医师：根据我院《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医教科审核、院学术委员会讨论确认，特授权你具有如下技术操作项目资格：气管插管术医教科（盖章）年月日重症医学科高风险诊疗技术操作授权书吕鹏医师：根据我院《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医教科审核、院学术委员会讨论确认，特授权你具有如下技术操作项目资格：股静脉置管术医教科（盖章）年月日重症医学科高风险诊疗技术操作授权书吕鹏医师：根据我院《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医教科审核、院学术委员会讨论确认，特授权你具有如下技术操作项目资格：锁骨下静脉置管术医教科（盖章）年月日重症医学科高风险诊疗技术操作授权书吕鹏医师：根据我院《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医教科审核、院学术委员会讨论确认，特授权你具有如下技术操作项目资格：气管插管术医教科（盖章）年月日重症医学科高风险诊疗技术操作授权书朱小祥医师：根据我院《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医教科审核、院学术委员会讨论确认，特授权你具有如下技术操作项目资格：股静脉置管术医教科（盖章）年月日重症医学科高风险诊疗技术操作授权书朱小祥医师：根据我院《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医教科审核、院学术委员会讨论确认，特授权你具有如下技术操作项目资格：锁骨下静脉置管术医教科（盖章）年月日重症医学科高风险诊疗技术操作授权书朱小祥医师：根据我院《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医教科审核、院学术委员会讨论确认，特授权你具有如下技术操作项目资格：气管插管术医教科（盖章）年月日重症医学科高风险诊疗技术操作授权书高雅妮医师：根据我院《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医教科审核、院学术委员会讨论确认，特授权你具有如下技术操作项目资格：股静脉置管术医教科（盖章）年月日重症医学科高风险诊疗技术操作授权书高雅妮医师：根据我院《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医教科审核、院学术委员会讨论确认，特授权你具有如下技术操作项目资格：气管插管术医教科（盖章）年月日重症医学科高风险诊疗技术操作授权书赵刚医师：根据我院《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医教科审核、院学术委员会讨论确认，特授权你具有如下技术操作项目资格：股静脉置管术医教科（盖章）年月日重症医学科高风险诊疗技术操作授权书赵刚医师：根据我院《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医教科审核、院学术委员会讨论确认，特授权你具有如下技术操作项目资格：气管插管术医教科（盖章）年月日。
高风险诊疗技术操作资格授权申请表
有无非计划再次手术
有无医疗纠纷
科室意见
签名（盖章）：日期：年月日
医务科意 见
签名（盖章）：日期：年月日
医院医疗 技术准入 管理委员 会意见
签名（盖章）：日期：年月日
1 / 2
高风险诊疗技术操作资格授权申请表
姓名
性别
出生年月
科室
职称
学历
高风险诊疗技术操作项目名称
作为一助完成本级别对应分类某项手术 或有创操作例数（要求》15例）
病案号（3-5例）
在上级医师临场指导下作为术者或首席 操作者元成本级别对应分类某项手术或 有创操作例数（要求》5例）
病案号（3-5例）
在完成以上 分Leabharlann 手术或 有创操作及 治疗过程中
高风险诊疗技术操作授权及审批管理系统规章制度
新泰市人民医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际，制定本制度：一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。
未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。
二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。
三、高风险诊疗技术项目目录的医生资质准入管理，参照《手术医师资格分级授权管理制度》、《麻醉医师资格分级授权管理制度》和《医疗技术准入与分类管理制度》进行管理，涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行，科室明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，应做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训。
三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。
组长：副组长：成员：由医疗质量与安全管理委员会成员组成高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，任办公室主任。
四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一。
五、由医疗管理等职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。
（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。
（二）由医疗管理等职能部门与专业人员组成考评组织。
由院医疗质量与安全管理委员会成员与专业人员组成考评组织。
（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。
（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
（五）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。
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申请人
张三
性别
女
年龄
20
现任职称
护士
聘用时间
科室（病区）
拟申请操作项目：
申请资格理由：
本人声明上述信息准确、真实。
申请人签名申请日期年月日
科室质量与安全管理小组：共人参与评价，赞成人,反对人 Nhomakorabea弃权人。
最后评价意见：
科主任签名年月日
医务科审核意见：
医务科长签名年月日
医疗质量与安全管理委员会审批：
主任委员签名年月日
备注：1.本申请表除签名外均可打印，一式两份，科室和医务科各一份。
2.现有空格处若不能满足填写需要如“申请资格理由“，可另附页。