冠心病防治中调脂治疗的意义和进展

冠心病防治中调脂治疗的意义和进展
冠心病是冠状动脉发生粥样硬化导致管腔变窄、堵塞而引发的心肌缺血、缺氧或者坏死导致的心脏病[1]，即冠状动脉粥样硬化性心脏病。

除了高血压、肥胖、吸烟等高危因素外，血脂水平的异常为动脉粥样硬化的独立危险因素[2]。

调脂治疗对于冠心病的防治，具有重大意义。

九十年代以来，调脂治疗动脉粥样硬化患者，也是颇有进展，对于降低其冠心病的发病率，和延缓冠脉综合征的发展，降低心肌缺血事件频率，都有长足进展。

最有代表性的调脂治疗是运用他汀类的药物。

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随着生活水平提高，高血脂高血压和心血管疾病不断发生，发病率也在逐年上升。

心肌梗塞，心绞痛也在困扰着患者。

近一百年，医护人员和科研人员都在研究血脂异常（胆固醇升高等）和动脉粥样硬化的关联，九十年代开始，我们逐步明确了：血浆胆固醇浓度升高是冠心病发生和发展的最重要因素，积极降低血浆胆固醇可显著减少冠心病发病率和死亡率[3]。

1 冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病机制
科研人員对脂质及脂蛋白的研究提示，人体血液中低密度脂蛋白含量增多，引发动脉粥样硬化。

内皮功能受损的前提下，血低密度脂蛋白可透过人体内皮下层，氧化后进入巨噬细胞，以致其成为泡沫细胞。

泡沫细胞聚集，形成脂质核心，也就是粥样斑块的主质。

脂质核心增大，提示斑块不稳定，可致急性发病。

临床上了解此发病机制后，相关医师和护理人员积极采取调脂治疗为主的措施，防治冠心病：健康教育（疾病相关知识，生活习惯的重要性，如何调节）、非药物治疗（合理饮食、适当锻炼、戒烟、限酒、心理平衡）[1]。

2 调脂治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的重要性
94年以来，医学界5项临床的大规模实验相继进行和报道，均证实血浆总胆固醇含量对冠状动脉粥样硬化性心脏病的防治，具有重大的临床意义。

如空军德克萨斯州冠状动脉粥样硬化研究（AFCAPS/Tex CAPS）表明，洛伐他汀（20mg/d）治疗无冠心病而血浆总胆固醇水平正常或轻度升高的患者，其降低25%，高密度脂蛋白胆固醇含量上升6%，首次冠脉事件的发生率下降37%，致死性或非致死性心肌梗死，不稳定性心绞痛的发生率分别下降4O%、32%，心血管事件的病死率下降25%[1]。

目前临床冠状动脉粥样硬化性心脏病的常规治疗还是以调脂为主，大量临床试验表明，辛伐他汀等降脂药物抑制内源性胆固醇的合成，达到调节血脂水平的作用，显著降低冠心病不良事件的发生。

目前还有研究表明，合并高脂血症的冠心病病人，相关血脂水平代谢如未平稳，骤停他汀类降脂药物，脂代谢指标、内
皮舒张因子难以维持正常水平，甚至现逆转，致冠心病患者股动脉血管内皮指标恶化，可增加冠心病患者不良心血管事件的发生频率。

3 血浆脂质异常宜采取的措施
国内主张血浆总胆固醇不超过1.69mmol/L（150mg/dl），大多数指示患者低密度脂蛋白浓度宜以2.6mmmol/L（100mg/dl）为治疗目标值。

当然关于患者低密度脂蛋白浓度，还是众说纷纭，不过可以肯定的是，低密度脂蛋白降得越低，冠心病的防治效果越好。

2001年心脏保护研究显示他汀类治疗不仅有益于胆固醇升高的病人，也有益于胆固醇正常的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，且性别、年龄（70岁以上），高血压或糖尿病与否，吸烟与否不受影响。

也就是说，调脂治疗对于冠心病患者，都是大有裨益的，不论患者此时本身的总胆固醇是否在正常范围。

这些临床长期的研究，也指示降脂药物如他汀类，是安全并且有效的。

4 调脂治疗急性心肌梗死
冠心病患者，特别是急性心肌梗死患者以及需进行冠脉介入手术者（入院24小时内）需测定血脂，心梗患者急性期血脂会有自然波动，如未能及时测定，则要4周后血脂平稳才能确保测定值的准确。

急性心肌梗死患者宜控制饮食，总胆固醇超过4.68mmol/L（180mg/dl），或者低密度脂蛋白超过3.1mmol/L（120mg/L），就要用降脂药物的干预。

患者住院期间，降脂药物的使用，有两点优势：1 调动患者积极性；2 缩小“临床空隙”，降脂治疗惠及更多的患者。

5 主要的调脂药物
目前的调脂药主要分为四类：贝特类、他汀类、树脂类、烟酸类。

各类药物在调节血脂平衡方面，也是各有所长、各有特点。

相较而言，他汀类降低低密度脂蛋白效果最强，贝特类和烟酸类则以升高高密度脂蛋白见长，当然“是药三分毒”，这些调脂药物也是未能免俗。

安全服用调脂药物，需要注意：1 起始剂量不宜超过说明书之最大剂量；2 用药三到六月，定期检测肝功，如转氨酶超过正常值三倍及以上，用药宜暂缓或暂停；3 定期检验血CK，如超过正常值十倍，用药需暂停；4 他汀类与贝特类调脂药物，一般不建议联合使用。

高脂血症患者如单一用药疗效不佳的，有联合用药的指征，需以小剂量开始，并密切观察不良反应，检测肝功能和血CK。

调脂药物在国内广泛运用，偶有肌病，停药后症状消除，如遵循安全用药原则，是会对防治动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化性心脏病，大有助益的。

6 升高高密度脂蛋白的临床意义
很大一部分冠心病患者的血总胆固醇和低密度脂蛋白未见明显升高，主要的血脂异常见于低水平的高密度脂蛋白。

有研究用吉非贝齐治疗高密度脂蛋白含量低下，而低密度脂蛋白含量正常的患者，治疗一年后，临床效果较佳，证实了高密度脂蛋白水平对防治冠心病的重要性。

高密度脂蛋白偏低患者，多伴随高甘油三酯血症、血糖增高、体重指数偏高，相关联的还有糖代谢异常、餐后脂血症、包含小而密低密度脂蛋白的代谢综合征。

综上，冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）是多因素相关的，血脂水平的异常是动脉粥样硬化的独立危险因素。

调脂治疗对于冠心病的防治，都是具有临床意义的，近年来也有了相关的研究报道和临床试验报道。

安全科学的应用调脂药物，是保证临床疗效的前提。

参考文献：
[1]张春花，赵九胜，冠心病的调脂治疗进展[J]，基层医学论坛2004年第卷第4期，学者论坛：334，335；
[2]谢志刚，陈涛，辛伐他汀治疗骤停对冠心病患者血管内皮功能的影响[J]，中国药业，2015年12月20日第24卷第24期，药物研究：149，150；
[3]赵水平，目前冠心病防治中调脂治疗的热点[J]，《中国医刊》，2002年第37卷第9期（总526）：14—16；。