冠心病的调脂治疗
冠心病的调脂治疗
高胆固醇血症是冠状动脉粥样硬化最重要的危险因素，尤其是LDL-C升高。
他汀类药物能有效降低TC、LDL-C与TG，升高HDL-C。
他汀类药物具有改善内皮功能、抗炎、抗氧化、稳定和延缓斑块进展等作用。
许多研究证实他汀类药物能显著降低冠心病患者主要心血管事件和总死亡率，改善预后。
国内推荐冠心病患者LDL-C的目标值应＜2.60 mmol/L(100mg/dl)，对于极高危患者(冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C＜2.07 mmol/L(80mg/dl)也是合理的。
选择这一治疗目标还可扩展到基线LDL-C＜2.60 mmol/L(100mg/dl)的稳定性心绞痛患者，可进一步减少心脑血管事件发生的危险。
高危或中度高危者接受降LDL-C药物治疗时，治疗的强度应足以使LDL-C水平至少降低30～40％。
在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。
采用强化降脂治疗时，更应注意监测药物的安全性。
定时监测患者血脂、肝功能和肌酶的时间：3-6月复查----------6-12月复查----------1年复查临床常用他汀类药物
药品名称
常用剂量服用方法
洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀氟伐他汀舒瑞伐他汀
血脂康
25－40 mg 20－40 mg 10－20 mg 20－40 mg 40―80 mg
5－10 mg 600 mg
晚上1次口服
晚上1次口服
每日1次口服
晚上1次口服
晚上1次口服
每日1次口服
每日2次口服
熊龙根主任医师教授
广州医科大学附属第二医院心血管内科。
稳定型冠心病个体化调脂治疗(ppt)
非致死性l MI 或因 CHD死亡
CABG 或 PTCA *
卒中
主要心血管结局
安慰剂
n=2078 (%)
普伐他汀
n=2081 (%)
13.2 18.8 3.8
10.2 14.1 2.6
风险降低, %
(95% CI)
24 (9–36) 27 (15–37) 31 (3–52)
4S(北欧辛伐他汀生存研究)
10
8 非致死性
5 TC LDL-C
MI/CHD CHD 全因 死亡 死亡 死亡率
0
-5
HDL-C
-10
% -15 -20
-25
-25
-30 -35
-35
-40 -45
-30 ‡ -34*
-42 †
*P<0.00001. †95% CI: -27 to -54. ‡P=0.003.
强化降脂不能带来更高临床获益
IDEAL（强化剂量阿托伐他汀和常规剂量辛
伐他汀在心肌梗死后二级预防的对比研究）
IDEAL: 基线及随访期LDL胆固醇水平
基线 随访1 年 随访5年
研究组
(mg/dL) (mg/dL) (mg/dL)
辛伐他汀 20 mg 121.4 102.0 99.8
阿托伐他汀 80 mg 121.6 79.1 80.0
非致死性 MI 或因冠心病死亡 相对风险降低情况分析
发生率 15 (%)
10
5
0 0
安慰剂 普伐他汀
1
2
3
4
5
随机化后时间（年）
相对风 险降低
24%
冠心病患者调脂治疗现状及护理对策
３ 结 果 分 析
本 调 查 中发现 高 龄患 者 （ ６ ＞ ０岁 ） 他汀类 药 物 服
势必影 响远 期效 果 。 自行 停药 的患 者 中 ５ ％由于 害 ９
１６例 ， 龄 ４ ８ 年 ５岁 ～ ５岁 ， 有 对 象 必 须 至 少 符 合 ７ 所
下 列 标 准 一项 ： 冠 脉 造 影诊 断 ： 过 心 肌 梗 死 病 经 有
史； 平板运 动试 验 阳性 的男性 患 者 ： 型心 绞痛 伴心 典
【 关键 词】 冠心病
他 汀类降脂药物
调脂治疗
目前 ， 冠心 病 发病 率 和病 死 率 逐 年增 加 。冠 心
病 大 多为 冠状 动 脉粥 样硬 化 引起 ， 中血 脂异 常在 其 冠 状 动脉 粥样 硬 化 的发 生 、 发展 及 临 床急 性冠 脉事 件 的发 生 中起 到重要 作用 。随着 冠心 病诊 治指 南 的
作 者 单 位 ：１０ ６ 江 苏 省级 机 关 医院 ２０３
维普资讯
中 国 现代 医药 杂 志 ２０ ０ ７年 ４月 第 ９卷 第 ４期 ＭＭＪ ，Ａ ｒ２０ ， ｌ９ ｏ Ｃ ｐ ０ ７ Ｖｏ ，Ｎ ． ４
患者 及 家属 详 细介 绍 冠心 病 成 因 、 险 及调 脂 药 物 风
的利 弊 。大 多数 患 者 自行 减量 停药 是 考虑 他汀类 药
物对肝 脏 的影 响 ． 向其 解释 肝损 伤是 可监 测 的 、 应 可
控 制 的 ． 重肝脏 损 伤是极 罕 见 的 ， 汀类药 物 并非 严 他
血脂康胶囊对老年冠心病患者的调脂疗效分析
Ｖ １２ Ｎ ． ｏ １ ｏ９ ．
Ａｅ ｏ ｐ ｃ ｄ ｃｎ ｒ ｓ ａ ｅ Ｍｅ ｉ ｉ ｅ
Ｓｐ２ １ ｅ ０ ０
血 脂 康 胶 囊 对 老 年 冠 心 病 患 者 的 调 脂 疗 效 分 析
盖 亚 男 ， 晓兵 余
（ 解放军空军总医院老年病科 ， 北京 １０ ３ ） ００ ６
１５ 统 计 学 处 理 ．
２ 结 果
治疗 前后 血 脂 变 化 用 ｔ 验 。 检
８ 老 年 冠 心病 患者 经 血 脂 康 胶 囊 治疗 １ 后 血 脂 ６例 ２周 变化 明显 （ 表 １ 。Ｔ Ｔ Ｌ Ｌ—Ｃ与 治 疗 前 比较 有 明显 见 ） Ｃ、Ｇ、Ｄ 变化 ， 统计 学处理 Ｐ＜ ．５ 差异有显 著性 。Ｈ Ｌ—Ｃ治疗 ００ ， Ｄ
调脂药物的依从 性远 不如 降压 药 、 降糖药 ， 对服 用他 汀类 药物存有疑虑 ， 期服用 难 以接 受 ， 长 而血脂 康胶 囊降脂 疗 效确切 ， 毒副作用小 ， 能满足老 年人 的心理需 求 ， 脂治疗 调 的依从性明显提高 。 通过对 ８ ６例老年冠心病 患者 的调脂疗效观察 ， 可以看 出血脂康胶囊 在降低 胆 固醇 、 密度 脂蛋 白胆 固醇 、 油 低 甘 三酯 ， 升高高密度 脂蛋 白胆 固醇 方 面疗效确 切 ， 并且肝 酶 异常发生率低 ， 无肌 酸激酶升高 的病 例。因此是适 合老年 冠 心病 患者 长 期 服 用 的 安 全 、 效 的 调 脂 药 物 。 有
近年来 ， 心脑血管病 已逐渐成 为我国居 民的第 一位死
亡原 因， 老年群 体是冠 心病 的高发 群体 ， 血脂 异常是 引发 和加重老年冠心病 的重要 危险 因素 。有 报道 ６ ｏ岁 以上人 群高胆固醇血症 的发生率最 高 ， 因此 有效的调脂治 疗在老 年冠心病患者 中显得尤 为重要 。据我们 观察 老年 患者对
冠心病二级预防中的调脂治疗
ｓｒｉ ｌ ｔ ｙ４ ） 近 十 年 来 ， 类 效 果 确 切 而 副 作 ｕｖ ａｓ ｄ ，ｓ ： ｖ ｕ 一
用 少 的 凋脂 药 物 即三 羟基 三 四基 戊 二 酰辅 酶 Ａ （Ｉ ｏ ） Ｉ ＭＧ Ｃ Ａ 还原 酶抑 制剂 广泛 用 于 临床 。应 用 这类 调 脂 药物 进 行冠 心 病二 级 预 防研究 的文献 报 道 也较
多 ， 中 以北 欧 ４ 影 响 最 大 ， 誉 为 冠 心病 防 治 其 ｓ 被 研究 的 里 程 碑 。４ ｓ是 一 项 多 中心 双 盲 随机 安 慰 对 照实 验 ， 北 欧 ５ 国家 的 ９ 个 临 床 中 心 进行 。冠 在 个 ４
心 病 受 试者 其 血浆 胆 固 醇 （ Ｃ 浓 度 为 ５ ５ ｍ ｌ Ｔ） ．ｍ ｏ Ｌ～ ／
８ Ｏ ｎ １ （ １ｍ ／ｌ ０ ｍｇｄ） 对 照 组 服 用 安 慰 ．ｍ ￣］ ２ ２ ｇｄ ～３９ ／１ ， Ｌ
高 血脂 （ 其 血浆 胆 固 醇水平 升 高 ） 冠心 病 独立 致 尤 是
病 的危 险 因素 ， 低 血 浆 胆 固醇 水 平 可 获 得 防 治 冠 降
剂 。调脂 治疗 的 目的是 使血 浆 胆 固醇降 至 ３Ｏ ｍ ｌ ．ｍ ｏ ／
２： Ｂ 受体 阻 滞剂 和控制 血 压 。
３ ： 脂 和禁 烟 。 Ｃ调
事 件人 数 和 发 生 非 心 肌 梗 死 的 急 性 冠 心 病 事 件 人
数。
４ 降糖 和饮食 控 制 。 Ｄ：
５ ： 康 教育 和运 动 。 Ｅ健
突 出表 达 了调 脂 治疗作 用 的重 要 。
一
对受 试 对象 平 均 观察 了 ５ ４年 。其 中安 慰 剂组 ．
１ ． ％死 亡 ， 辛 伐 他 汀 治 疗 组 中 ８ ２ 死 亡 ， 总 １５ 而 ．％ 其
辛伐他汀治疗冠心病患者的调脂作用临床观察
１ ． １ 一般资料
选取我院 ２ ０ １ ０年 ８月 一 ２ ０ １ ２年 ４月收治 的
冠心 病患者 ４ ６例 ， 均经冠状 动脉造影后确诊冠心病 ， 男２ ２例 ，
标准 ： 血液病 、 肿瘤 、 免疫 系统疾病 等 ， 且 已出现全身性 疾病 的
患者 。
１ ． ２ 治疗
常规治疗包括抗血小板 聚集制剂 、 抗凝剂 、 Ｂ 一 受 体
目前 的临床研究 明确 了他汀类 药物 在冠心病 预防及 治疗 中的重要地位 。一般病 变都有血 管平 滑肌增生 、 弹力 纤维 、 蛋 白多糖等结缔组织基质形成和细胞 内外脂质 聚集 的特 点 ， 特别
有统计学 意义 。
２ 结 果
应用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ １ ． ５统计软 件进行数 据分析 ，
计量 资料 以 互－ ４ － ｓ 表示 ， 组 问 比较采 用 ｔ 检验 。Ｐ＜０ ． ０ ５为差异
作用 ， 辛 伐他 汀能显著 增加外周血 中的 内皮 组织细胞数量 ， 且 随其浓度增加 及作用 时 间延长 而增 加 。因此 ， 辛伐 他 汀治疗
・
用 药 研 究
・
辛 伐 他 汀 治 疗 冠 心 病 患 者 的调 脂 作 用 临床 观 察
卢艳 红
【 摘 要】 目的 观察辛伐他汀治疗冠心病 的调脂作用 效果 。方 法 选择初 诊冠心 病患者 ４ ６例， 在 常规治疗
治疗后各项 指标均有所 改善 ， 差异有统
基础上加 用辛 伐他 汀治疗 ， 随访 ６个月 ， 比较治疗前后血脂改 变情况 。结果
调脂治疗在冠心病防治中的意义和进展
・
ｌ６ ・ ２
解 放 军 保 健 医 学 杂 志 ２０ 第 ４卷 第 ２ ０２年 期
・
继 续 医学 教 育讲 座 ・
调 脂 治 疗 在 冠 心 病 防 治 中 的 意 义 和 进 展
叶 平
（ 放军总 医院 ， 京 解 北
１０ ５ ） ０８３
缩 等大量 资料已无 可争辩地证 实 ， Ｔ 高 Ｃ血症 及／ 高 Ｌ ＬＣ 或 Ｄ － 血症是冠 心病 主要 的危 险因素之一 ， 降低血 Ｔ 、 Ｄ － Ｃ Ｌ ＬＣ对 降 低冠心病 患病率 、 病死率有 明显的临床疗效 。
２ 冠 心 病 调 脂 治 疗 的 目标 值
冠心病 的一级预 防和二级预 防的调脂 目标 值不 同， 国 各
２项 大 规 模 的试 验 ， 苏 格 兰 冠 心 病 预 防 研 究 （ ｓ ｏ ｓ 结 西 ｗｏ ｃ Ｐ ）
果表明 ， 普伐 他汀 （ ｇ ｄ 治疗 可 使无 冠心 病 的高 １ ￣ｍ ／ ） 、 症 Ｃ血 患者 的血 １ 、 降 ２％ ， Ｃ下 ０ 低密 度 脂蛋 白胆 固醇 （ Ｄ － ） Ｌ ＬＣ 下降
者 调 脂 治 疗 的 目标 值 Ｌ ＬＣ＜４ １ ｍ ＬＬ １Ｏ ｇａ ） Ｄ－ ．ｍ ｐ／ （６ ｍ ／ Ｌ ，已有 ２ 个 或 ２个 以 上 危 险 因 素 的 非 冠 心 病 患 者 Ｌ ＬＣ＜３４ ｍ ＬＬ Ｄ－ ．ｍ ｏ／
危险性 减少 ３ ％， １ 心血管病 总病死率 降低 ３ ％ ， 各种 原因 ２ 且 的总死亡率 降低 ２ ％。另一项 空军 德克 萨斯 州冠状 动 脉粥 ２ 样硬化 研究 （ Ｆ Ａ Ｓ Ｔ ｘＡ Ｓ 表 明 ， Ａ Ｃ Ｐ／ ｅＣ Ｐ ） 洛伐 他 汀 （０ ｇ ｄ 治 ２ｍ／ ）
冠心病合并2型糖尿病的调脂治疗
冠心病合并2型糖尿病的调脂治疗冠心病（CHD）合并2型糖尿病（T2DM）极易发生心血管事件，血脂异常是动脉粥样硬化（AS）发展的核心环节。
目前，他汀药物是CHD合并T2DM患者调脂治疗的首选，其使用可以明显降低心血管事件的发生，但在其他因素控制较好地情况下，单用他汀治疗使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达到指南所推荐目标后，但仍有较高的剩余风险。
对于CHD合并T2DM患者，采用不同调脂方案进一步优化血脂谱，可降低心血管风险。
标签：冠心病；2型糖尿病；低密度脂蛋白胆固醇血脂异常与AS形成息息相关，目前LDL-C是血脂管理的首要关注目标，但有研究提示非HDL-C可能比LDL-C在预测AS的发展方面更有优越性，因其代表所有致AS脂蛋白颗粒中胆固醇含量，主要包括极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、LDL。
另有研究表明HDL-C是一个独立的与CHD发生负相关的指标[1]，故提倡HDL-C作为心血管事件发生主要预测指标，尤其是在他汀治疗使LDL-C达标患者[2]。
除了胆固醇外，高TG与心血管事件发生风险相关性的研究也从未中断[3]。
证据表明在CHD合并T2DM心血管事件极高危人群，巧妙的调脂方案选择，在紧盯LDL-C，全面优化血脂谱，可进一步消灭心血管残余风险、改善长期预后。
1 治疗性生活方式改变目前，血脂指南仍强调饮食治疗和改善生活方式是血脂异常防治的基础，无论选择何种调脂药物，都必须坚持控制饮食和改善生活方式，尤其CHD合并T2DM患者，其包括：限制胆固醇及脂肪摄入量，选择使用富含膳食纤维及低升血糖指数的碳水化合物替代饱和脂肪酸，同时适当添加降低总胆固醇膳食摄取鱼类ω-3鱼油的摄入；保持中等强度锻炼，调节能够保持理想体重或减轻体重[4]。
2 降胆固醇药物2.1 他汀类药物他汀类药物降低ASCVD事件临床获益大小与其降低LDL-C幅度呈线性正相关。
CTTC的研究证实，糖尿病患者他汀治疗明显获益，LDL平均降低 1 mmol/L，全因死亡率下降9%，心血管不良事件下降约21%。
冠心病调脂治疗新动向
文 章 编号 ：ｌ ７ ６ ２—３ ８ （ ０ ８ 一 ６—０ １ ０ ３ ４ ２０ ） ０ ０ ４— ３
虺 ，７ 调脂 治 疗 羽 动 ｌ 冠 心 病 Ｊ日百７ 新 向 Ｌ 内 ＿ｊｊ 了 Ｉ 口 、 ｜ 『 Ｊ
【 作 者】
赵旺 赵 水 平
中南 大学 湘雅 二 医 院心 血 管 内科
２ Ｏ世纪 ６ ０年代 开 始 ，世 界 范 围 内进 行 了许 多 有 关调脂 治疗 防治冠心 病 的研 究 ，初 步 的结果 表 明 ， 血浆 胆 固醇 降 低 １ ，冠 心 病 事 件 发 生 的危 险性 ％ 可 降低 ２ 。１９ ％ ９ ４年 ，第 一 个 应 用 强 效 降脂 药 他 汀类 药物进 行 的临 床试 验 即北 欧辛 伐 他 汀 生存 研 究 （Ｓ ４ ）结果 发 表 ，证 实 辛 伐他 汀 长期 治 疗 能 显 著 降低 冠心 病 患者 的总 死 亡率 、非 致 死 性 心 肌梗 死和 心血 管死 亡 率 ，而 未 增 加 非 心 血 管 死 亡 率 ，
（ 沙 长
４１ ０ 】） ０ｌ
【 图分 类 号 】 中
Ｒ ７ ． ；Ｒ ４ ． ９ ２６ ５ １４
【 献 标 识码 性 危 险 因素 。
调 脂 治 疗 已 成 为 冠 心 病 防 治 的 一 项 重 要 措 施 。 从
症 ） 或极高危 患 者 （ 包括 急性 冠 脉综 合 征 、糖 尿 病合 并心 肌梗 死 、心肌 梗 死 合并 代 谢 综合 征 等 ） ， Ｌ Ｌ Ｃ降得越 低 是 否越 好 ？使 用 大 剂 量 他 汀类 药 Ｄ—
物是 否安全 ？此外 ，对 于其 他 的血 脂 异 常 如 高 密 度脂 蛋 白胆 固 醇 （ Ｄ — 低 下 、甘 油 三 酯 升 高 Ｈ ＬＣ） 等也 需要积 极 治疗 吗 ？这 些 均 是 当前 调 脂 治疗 领 域探 讨 的新 动 向。
调脂汤治疗冠心病稳定型心绞痛合并高脂血症50例
合 并高脂血症的 １ ０ ０例 患者为研究 对象 ，随机对照组和实验组各 ５ ０例 ，对 照组给予脂 必妥治疗 ，实验组给 予调脂汤治 疗 ， 比较两组血脂变化情况和症状改善情况 。结果 ：两组经过 为期 ２个月 的治疗后 其血脂指标 （ 血浆总胆 固醇水平 （ Ｔ Ｃ） 、血
浆甘油三酯 （ Ｔ Ｇ ） 、低密度脂蛋 白胆 固醇 （ Ｌ Ｄ Ｌ—Ｃ ） ）均得 到改 善 ，差异 均有 统计 学意义 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ，治疗后实 验组在改
【 中图分类号 】Ｒ ５ ４ １ ． ４
【 文献标 志码 】Ａ
【 文章编号 】１ ０ ０ ７— ８ ５ １ ７（ ２ ０ １ ７ ）１ １ — ０ １ ０ ２— ０ ２
冠心病是危害人类 健康 的常见病 之一 ，其病 理基 础 主 要 是 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 形 成 导 致 冠 状 动 脉 狭窄 ，而 高 脂 血 症 是 机 体 形 成 动 脉 粥 样 硬 化 （ Ａ Ｓ ）斑块 最 主要 的原 因之 一 ，在 此病 理 过程 中 占 有 重要 地位 ，研 究 发现 ，患 者血 清 总胆 固醇 （ Ｔ Ｃ ） 或 低 密度脂 蛋 白胆 固醇 （ Ｌ Ｄ Ｌ—Ｃ） 升高 是 冠 心 病 形成的一个独立危 险 因素… ，血清总胆 固醇每降 低 １ ％ ，患者 总死 亡率 则 降低 １ ０ ％ 。稳 定型 心绞 痛 是冠 心病 最 常见 的 一 种 类 型 ，临 床 上 除 了 针 对 冠 心病 患 者 的 胸 痛 和 心 肌 缺 血 等 症 状 进 行 治 疗 外 ， 还应该 减 缓 动 脉 粥 样 硬 化 的进 程 ，因 此 ，临 床 上 治疗 冠 心 病 还 应 强 调 控 制 血 脂 水 平 ，他 汀 类 药 物 是临床上使用 较多 的降脂药物 ，疗 效确 切 ，但 常 用 的他 汀类 药 物 治 疗 高 脂 血 症 不 够 充 分 ，使 用 不 当可 产 生 副 作 用 ，如 肝 损 伤 。相 比之 下 ， 中 医治 疗 的长期 疗 效 明 显 、毒 副 作 用 小 ，更 易 被 患 者 接 受 。本 次研 究 旨在 观察 调 脂 汤 对 于 治 疗 冠 心 病 稳定 型 心绞 痛合 并高 脂血 症 的疗效 ，现 报告 如下 。
临床经验谈：冠心病调脂治疗的目标在哪里？
调脂治疗的靶标探索1913年Anitschkow的动物模型揭示：没有胆固醇，就没有动脉粥样硬化。
通过用富含胆固醇的饮食喂养兔，可以诱导出动脉粥样硬化疾病；无论大体及显微镜下均非常类似人类动脉病变。
1984年，NIH发布《降低胆固醇预防心脏病共识》，确立了控制胆固醇预防心脏病的地位。
该共识的撰写是基于Framingham、MRFIT等研究结果的证实。
随着胆固醇水平升高，冠心病发生率和死亡率也会随之增加。
LDL-C累积暴露量越大，动脉粥样硬化斑块负荷越重，心血管风险越高。
根据2005年14项荟萃分析结果显示，LDL-C每降低1mmol/L，主要冠状动脉事件减少23%，主要心血管事件减少21%。
由此可见，LDL-C水平绝对降低是相对风险降低的主要预测指标。
2016中国成人血脂异常防治指南指出，临床上血脂检测的基本项目包括：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。
LDL-C是导致动脉粥样硬化发生、发展的主要危险因素。
2018 AHA血脂管理指南推荐，年龄≥20岁人群应通过LDL-C水平评估ASCVD风险（推荐级别Ⅰ/证据级别B-NR）。
大量大型血脂管理RCT研究均将LDL-C水平降低作为ASCVD获益的研究指标。
LDL-C目标值的变迁根据他汀的循证探索依据，LDL-C低一点更好；但LDL-C水平能否再低一些？IMPROVET-IT研究显示，LDL-C降至53.2 mg/dL进一步降低CVD事件（Figure 1）；ODYSSEY研究显示，LDL-C降至37.6 mg/dL进一步降低心血管事件（Figure 2）；FOURIER研究显示，LDL-C降至30 mg/dL进一步降低心血管事件（Figure 3）；GLAGOV研究显示，LDL-C平均降低至36.6 mg/dL，更多患者发生斑块逆转（Figure 4）。
Figure 1他汀+依折麦布与他汀+安慰剂对心血管事件影响的比较Figure 2他汀+Alirocumab单抗与他汀+安慰剂对心血管事件影响的比较Figure 3他汀+依洛尤单抗与他汀+安慰剂对心血管事件影响的比较Figure 4安慰剂组与依洛尤单克对LDL-C降低的比较2018 CTTC荟萃分析显示，对于LDL-C已经很低（70 mg/dL以下）的患者，LDL-C进一步降低仍可带来获益。