脑瘫儿童康复档案
脑瘫儿童康复大体信息记录简化表
一
次
第
二
次
第
三
次
第
四
次
第
五
次
第
六
次
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
粗
大
动
作
头控
翻身
坐
爬
站立
行走
手部精细动作
认知言语能力
沟通理解能力
生活自理能力
备
注
（三）康 复 计 划
当前主要针对的问题：
康复训练计划（训练方案）：
治疗师签名：
家长签名：日期 记 录
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活
保障线
□当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭
户口
类别
□农业户
□非农业户
享受医疗保险情况
□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助□享受其它保险
□无医疗保险
目前存在的主要障碍和困难
康复医师或治疗师签名：年月日
(二)训练评估
时间
项目
（一）训 练 登 记
儿童姓名
性别
民族
出生年月
儿童身份证号
监护人姓名
与儿童关系
工作单位
家庭住址
邮政编码
联系电话
脑瘫类型
□痉挛型□手足徐动型□共济失调型□弛缓型□混合型
是否伴有
其他残疾
□视力□智力□听力□言语□精神
致残原因
□先天 □早产 □疾病□意外伤害 □中毒 □产伤 □窒息
脑瘫康复训练病历
参加社会活动（使用公共设施、购物等）7岁
社会适应能力合计分数：
整体评估分数：
评估人员签名：
评估说明：
*：项目1
活动自如3分，能抬头，但不稳2分，短时间抬头1分，不能抬头0分。
* *：项目2—13
独立完成3分，少量帮助2分，大量帮助1分，完全帮助0分。
***：项目14—21
能2分，部分能1分，不
脑瘫康复训练计划
14
洗漱（洗脸、漱口、刷牙、梳头）2.5岁
15
大小便（脱裤、使用便器、便后清洁）3岁
生活自理能力合计分数：
社会适应
16
理解（对语言、手势、图示的理解）9个月
17
表达（通过语器具（轮椅、假肢、矫形器）
19
参加集体活动或上学（院内和学校活动）3岁
20
协助院内工作（三种以上的工作或劳动）7岁
执行训练计划的情况：
存在哪些问题：
进一步康复建议：
1.
2.
3.
评做人日期
●其他需要说明的情况：（如有无癫痫等）
康复医师（员）签名：登记日期：年月日
脑瘫康复训练评估
姓名
领域
编号
项目
初期
中期
末期
月日
月日
月日
运
动
功
能
1
头部控制（抬起、竖直、活动）4个月
2
翻身（仰卧、侧卧、俯卧变化7个月
3
坐起（卧位到坐位变化）8个月
4
坐位移动（床、便器、轮椅间）8个月
5
爬（双手、双膝支撑爬行3米）10个月
脑瘫康复训练登记表
姓名
性别
男□女□
出生年月
年月
所属福利院
脑瘫儿童康复训练档案 脑瘫儿童
脑瘫儿童
康复训练档案
姓名
省市
县(市、区)街道(乡镇)
训练登记
注：1．此表由康复员在相应的栏目填写文字或在“□”中打√。
2．“需要说明的情况”栏，填写表中需进一步详细说明或未涉及到的与康复训练服务相关的内容。
注：1、此表由康复指导员填写。
2、训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对13个训练项目进行整体评估计分。
3、在进行训练评估时，脑瘫儿童可使用假肢、矫形器、生活自助具等辅助器具。
训练计划
训练记录
注：此表由康复员每两个月将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决办法等情况填写一次。
注：此表由康复指导员在相应的栏目填写文字或在“□”中打√。
评估标准
本标准适用于14岁以下脑瘫儿童在康复机构、社区和家庭进行康复训练的效果评估，包括康复训练评估项目、评分依据和效果判定三项内容。
一、评估项目
脑瘫儿童康复训练评估项目包括运动功能、姿势矫正、语言交往和生活活动四个方面，共13项，其中姿势矫正训练贯穿于各项训练过程之中。
13个评估项目说明如下
(表1)。
表1 评估项目
二、评分依据
依据脑瘫儿童完成康复训练评估项目动作、活动的程度、范围，分为3个等级评估计分，说明如下(表2)。
表2 评分依据
三、效果判定
通过对脑瘫儿童康复训练评估项目进行的初次、中期、末期三次整体评估、计分，判定末期训练效果(显效、有效、无效)，效果判定具体方法如下(表3)。
表3 效果判定。
儿童康复门诊病历脑性瘫痪
主诉：生后8年余，至今行走不稳。
现病史：患儿系第二胎第二产，足月剖宫产，出生体重3300g，生后无窒息。
患儿7个月时因“头颅进行性增大5个月”就诊于临沂市人民医院，诊为“脑积水”行“三脑室造瘘术”，术后症状无明显缓解，头颅仍有进行性增大，囟门闭合迟缓。
患儿自8月始，间断就诊于河南医学研究院，给予中药治疗约1年，会翻身。
患儿现行走不稳，为求进一步治疗来诊。
既往史：否认麻疹、百日咳、猩红热、肝炎等传染病，无传染病接触史。
疫苗接种随当地（ 接种史不详）。
否认重大外伤史，否认输血史。
无食物过敏史，对“双黄连”过敏。
体格检查：T 36.5°C P 90次/分R 24次/分BP85/60mmHg wt 35kg发育中等，营养中等，神志清，精神可。
头围59.5cm，头发色黑，未见枕后秃发，前囟己闭合。
胸廓对称，无畸形，两侧呼吸运动对称，呼吸节律正常，两侧语颤正常无胸膜摩擦音。
两肺叩诊音清，未闻及千湿性啰音。
眼神及反应欠灵活。
无自发有意义语言，简单指令执行差。
右侧肢体肌力、肌张力无明显异常。
左侧肢体肌力较右侧差，左上肢伸肌改良Ashworth 评级I級，左下肢1+级。
穿矫形器可独走，稳定性差。
双手精细动作能力差，左手明显。
内收肌角120°，双膕窝角130°。
双踝阵挛 一），双Babinski征 -）。
辅助检查：暂无初步诊断：1.脑性瘫痪诊疗意见：1、特殊教育及康复训练;2、给予引导式教育、感觉统合训练、精细动作训练、PT训练等康复治疗及经颅磁等物理治疗及心理治疗;3、健康宣教及家长咨询、培训，鼓励家长树立信心，配合治疗；4、定期行康复疗效评估；5、必要时结合药物辅助治疗;。
肢体残疾儿童康复训练档案
肢体残疾儿童康复训练档案（机构试行）姓名省市训练机构名称使用说明肢体残疾儿童的康复训练是《中国残疾人事业“十一五”发展纲要》提出的一项重点工程任务。
为使康复训练工作科学、规范的开展，有效改善肢体残疾儿童的康复状况，全国残疾人康复工作办公室组织“全国残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，在总结以往康复训练档案基础上，结合新的训练任务和各地实际工作需要，制定了《肢体残疾儿童康复训练档案（机构试行）》，供各地实施肢体残疾儿童康复训练任务使用。
档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练流程的各个环节，对规范实施康复训练有重要的意义。
现就档案的使用方法说明如下：一、康复训练档案的使用及填写说明（一）训练登记筛选14岁以下，诊断明确、有康复潜力、有康复意愿、家长配合的肢体残疾儿童作为训练对象，纳入康复训练重点工程任务。
由康复医师或训练人员填写“训练登记”。
（二）训练评估康复对象的初次评估、中期评估和末期评估均依据“训练评估”进行。
按照评估标准，由训练人员对训练对象的功能和能力逐项进行评估、计分。
通过初次评估，掌握训练对象目前的功能障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供依据。
通过中期评估（在康复训练的中期进行），按照“评估标准”，由训练人员再次对训练对象进行整体评估计分，针对存在的问题调整训练计划。
通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。
“训练评估”由训练人员负责填写。
肢体残疾儿童康复训练评估内容共18个项目，其中运动功能包括头部控制、翻身、坐、爬、站、转移、步行、上下台阶、伸手抓物、捏取物体10项；生活自理能力包括进食、穿脱衣物、洗漱、入厕4项；社会适应能力包括理解、表达、做家务、参与社会生活和集体活动4项，姿势矫正训练贯穿于上述各项训练之中。
（三）训练计划康复训练人员、残疾儿童家长、志愿工作者等人员，依据初次评估结果，共同制定切实可行的训练计划。
脑瘫儿童康复基本信息登记简化表
（三）康复计划
当前主要针对的问题：
康复训练计划（训练方案）：
治疗师签名：
家长签名：日期：年月日
注：自行续加页（每月记录一次）
（四）康复训练记录记录日期：年月日训练人员签字：
记录日期：年月日训练人员签字：注：自行续加页（每半月记录一次）
（五）康复训练总结
1.童康复训练：□显效□有效□无效
2.长培训：□集中授课□亲子同训□个别指导□家庭辅导
3.长对培训工作的满意度：□满意□基本满意□不满意
4.长对儿童康复的满意度：□满意□基本满意□不满意
5.一步的建议和意见：
家长签名：训练员签字：总结日期：年月日。
广东省肢体残疾儿童康复档案剖析
档案编号:广东省肢体残疾（脑瘫）儿童康复档案（试用版）儿童姓名: 性别:出生日期: 年月日身份证号码:康复机构:填表日期: 年月日广东省残疾人康复工作办公室广东省残疾人康复中心二〇一二年七月广东省肢体残疾儿童康复档案档案编号姓 名性 别出生年月户口所在地 省 市 县（区）备注：新入的儿童需填写第1、2、3项。
肢体残疾儿童咨询表咨询日期：记录者：儿童个人资料：姓名：出生日期：性别：男﹙﹚女﹙﹚诊断：脑瘫的分型：痉挛型﹙﹚肌张力障碍型﹙﹚手足徐动型﹙﹚共济失调型﹙﹚其它：曾接受过治疗：出生地点：视觉：正常﹙﹚有视障﹙﹚听觉：正常﹙﹚有听障﹙﹚癫痫：有﹙﹚没有﹙﹚有服药﹙﹚食物过敏：有﹙﹚没有﹙﹚其它疾病：家庭资料：父亲姓名：父亲年龄：父亲职业：母亲姓名：母亲年龄：母亲职业：家庭地址及邮编：联络电话：儿童之起居生活主要由谁协助照顾：□父亲□母亲□祖父／母□外祖父／母□其它：___________________家居生活技能：进餐：独立﹙﹚少量帮助﹙﹚大量帮助﹙﹚完全协助﹙﹚食物质地：软﹙﹚硬﹙﹚流质﹙﹚其它（）备注：喝水：独立﹙﹚少量帮助﹙﹚大量帮助﹙﹚完全协助﹙﹚通常使用：奶瓶（）杯（）勺子（）吸管（）其它（）备注：如厕：独立（）少量帮助（）大量帮助（）完全协助（）口语表示需要（）手势表示需要（）表情或身体语言表示需要（）梳洗：独立（）少量帮助（）大量帮助（）完全协助（）备注：穿衣、穿鞋袜：独立（）少量帮助（）大量帮助（）完全协助（）备注：儿童的兴趣：玩具的类型：简单因果关系玩具，例：摇铃（）操作玩具，例：搥床、串珠（）假想玩具，例：扮家家、电话（）最喜欢的玩具：游戏的方式：独自玩耍（）与成人玩耍（）与小朋友玩耍（）观看别人玩耍（）消闲的方式：看电视（）阅读（）画画（）唱歌（）户外玩耍（）其它儿童情绪表现：主动表达（）含蓄（）负面行为（）例如：发脾气（）伤害自己（）备注：儿童在家中通常的活动（注明通常在什么位置）：____________________________________家长对儿童的期望：肢体残疾儿童的医疗记录内容：病历报告/医院小结、儿童健康防疫本的复印件。
脑瘫儿童康复档案
脑瘫儿童康复档案姓名省市县/市/区康复训练定点机构名称训练得起止时间:___＿_＿___年____月__＿_日开始年____月＿_＿日结束使用说明为做好中国残联贫困脑瘫儿童康复救助项目得组织实施与业务管理,在总结以往康复训练档案基础上,根据新得任务要求与项目管理工作得需要,制定了脑瘫儿童康复档案,主要用于贫困肢体残疾儿童抢救性康复项目实施得监测、检查与督导。
档案内容涉及功能与效果评估、康复计划制定、康复服务记录等康复流程中得重要环节,对规范康复训练与服务,保质保量完成任务具有重要得意义,此将脑瘫儿童康复档案使用有关事宜作如下说明:一、康复档案得使用及填写(一)训练登记筛选7岁以下、诊断明确、身体状况稳定、家长配合得脑瘫儿童,纳入贫困肢体残疾儿童抢救性康复项目任务,由具体负责得康复专业人员填写“训练登记”。
(二)训练评估脑瘫儿童康复训练评估包括:粗大运动、精细动作、生活自理、语言沟通、认知与社交六大领域、各康复机构根据本单位实际使用得评估方法与评价量表进行训练评估,按实际得分及时填写评估结果,原则上要求康复训练评估至少每季度进行一次、(三)评估标准评估结果(提高分数)为:本次评估得分-前次评估得分;提高1分以上为“有效";提高分数占评估项目满分总分得20%以上为“显效”(四)康复计划根据功能与效果评估结果,由各类康复专业人员、脑瘫儿童家长、志愿者等组成康复小组,针对当前得主要障碍制定与调整康复计划,原则上要求康复计划制定、调整至少每季度一次,由具体负责得专业人员作简要得记录。
(五)年度评估、总结“年度评估、总结”包括:效果评估、家长培训、家长对孩子康复得满意度等内容。
“效果评估”为:本年度评估得分末次－初次评估得分;“家长培训、家长对培训满意度与对孩子康复得满意度”须有家长签名,由具体负责得专业人员将年度评估、总结情况及进一步康复得意见等及时填入档案。
(六)康复记录由康复训练人员将训练得主要内容、训练中出现得问题及解决得办法等情况进行记录,原则上要求至少每月填写一次二、康复训练档案使用得注意事项(一)使用脑瘫儿童康复档案就是项目实施监测管理重要得措施,有利于促进康复服务得规范化开展,各定点康复机构应按要求认真填写。
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脑瘫儿童康复档案
姓名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
省＿＿＿＿＿＿市＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
训练机构名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
训练起止时刻＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日开始
＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日终止
（一）训练记录
（二）训练评估
注：各康复机构依照本单位实际利用的评估方式和评判量表进行训练评估，按实际得分及时填写评估结果。
（二）训练评估（续）
注：各康复机构依照本单位实际利用的评估方式和评判量表进行训练评估，按实际得分及时填写评估结果。
（三）评估标准
一、提高分数＝本次评估得分－前次评估得分。
二、提高1分以上为“有效”，提高分数占评估项目总分值总分的20%以上为“显效”。
（四）康复打算
（五）康复记录
（六）年度评估与总结。