脑瘫儿童康复档案
脑瘫儿童康复档案
脑瘫儿童康复档案（一）姓名省市县/市/区康复训练定点机构名称训练的起止时间：_________年____月____日开始年____月___日结束使用说明为做好中国残联贫困脑瘫儿童康复救助项目的组织实施和业务管理，在总结以往康复训练档案基础上，根据新的任务要求和项目管理工作的需要，制定了脑瘫儿童康复档案，主要用于贫困肢体残疾儿童抢救性康复项目实施的监测、检查和督导。
档案内容涉及功能和效果评估、康复计划制定、康复服务记录等康复流程中的重要环节，对规范康复训练与服务，保质保量完成任务具有重要的意义，此将脑瘫儿童康复档案使用有关事宜作如下说明：一、康复档案的使用及填写（一）训练登记筛选7岁以下、诊断明确、身体状况稳定、家长配合的脑瘫儿童，纳入贫困肢体残疾儿童抢救性康复项目任务，由具体负责的康复专业人员填写“训练登记”。
（二）训练评估脑瘫儿童康复训练评估包括：粗大运动、精细动作、生活自理、语言沟通、认知和社交六大领域。
各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练评估，按实际得分及时填写评估结果，原则上要求康复训练评估至少每季度进行一次。
（三）评估评估结果(提高分数)为：本次评估得分－前次评估得分；提高1分以上为“有效”；提高分数占评估项目满分总分的20%以上为“显效”（四）康复计划根据功能和效果评估结果，由各类康复专业人员、脑瘫儿童家长、志愿者等组成康复小组，针对当前的主要障碍制定和调整康复计划，原则上要求康复计划制定、调整至少每季度一次，由具体负责的专业人员作简要的记录。
（五）年度评估、总结“年度评估、总结”包括：效果评估、家长培训、家长对孩子康复的满意度等内容。
“效果评估”为：本年度评估得分末次－初次评估得分；“家长培训、家长对培训满意度和对孩子康复的满意度”须有家长签名，由具体负责的专业人员将年度评估、总结情况及进一步康复的意见等及时填入档案。
（六）康复记录由康复训练人员将训练的主要内容、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，原则上要求至少每月填写一次二、康复训练档案使用的注意事项（一）使用脑瘫儿童康复档案是项目实施监测管理重要的措施，有利于促进康复服务的规范化开展，各定点康复机构应按要求认真填写。
儿童康复门诊病历脑瘫3
主诉：生后1年余，至今不能独站。
现病史：患儿系第一胎第一产，双胎，足月剖宫产出，出生体重3200g，生后无缺氧、窒息。
生后1周因发现黄疸重、啫睡就诊于当地医院，诊断为“病理性黄疸、脑出血”，治疗2周（具体不详），后转至临沂市人民医院，治疗2周后转院至上海市新华医院，继续治疗2月后好转出院（具体不详）。
奶粉喂养，6月添加辅食。
现患儿因仍不能独站来诊治疗。
既往史：未患过麻珍、百日咳、猩红热、肝炎等传染病，无传染病接触史。
疫苗接种随当地（接种史不详）。
无外伤及手术史。
无输血史，无食物、药物过敏史。
体格检查：T 36.5°C P 90次/分R 24次/分BP85/60mmHg wt 16.5kg营养中等，神志清楚，精神可，眼球转动久灵活。
头围46cm，头发色黑，未见枕后秀发，前囟未闭约0.5*0. 5Gm。
胸廓对称，无畸形。
两侧呼吸运动对称，呼吸节律正常，两侧语颤正常，无胸膜摩擦音。
两肺叩诊音清，未闻及干湿性啰音。
反应欠灵活。
无有意义语言。
头控可，右侧不能翻身，独坐稳，会爬，抓站、扶站不能。
双手精细功能差，不能拇食指对捏。
右侧肢体肌张力稍高，Ashworth评价1级。
内收肌角140°，双腘窝角160°，双足背屈角75°。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：2020-04-25 儿心量表：DQ42.2分。
初步诊断：1.脑性瘫痪诊疗意见：1、特殊教育及康复训练;2、给予引导式教育、感觉统合训练、精细动作训练、PT、OT训练等康复治疗及经颅磁等物理治疗及心理治疗;3、健康宣教及家长咨询、培训，鼓励家长树立信心，配合治疗；4、定期行康复疗效评估；5、必要时结合药物辅助治疗;。
智力残疾儿童康复训练档案
智力残疾儿童康复训练档案姓名省市区、县市街道、乡镇使用说明智力残疾儿童康复训练是中国残疾人事业“十五”计划纲要提出的一项重点工程..为使康复训练工作科学、规范的开展;有效地改善残疾人功能状况;全国残疾人康复工作办公室组织制作了智力残疾儿童康复训练档案;并要求纳入国家康复训练重点工程任务的智力残疾儿童使用;现就康复训练档案说明如下：一、康复训练档案的组成部分智力残疾儿童康复训练档案包括训练登记、训练评估、训练计划、训练记录、评估与总结和评估标准六部分..二、康复训练档案的使用说明一训练登记筛选诊断明确、有康复潜力、有康复意愿、家庭成员配合的智力残疾儿童做为训练对象;纳入康复训练重点工程任务;由康复员员填写“训练登记”表..二训练评估训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均依据“训练评估”表进行;按照评估标准;由康复训练人员和康复员共同对训练对象的功能和能力逐项评估、计分..通过初次评估;掌握训练对象目前的功能障碍和困难情况;为制定训练计划、选择适宜的训练项目和判定训练效果提供客观依据；中期评估康复训练的第六个月末;应按照“评估估标准”;由康复指导人员和康复员共同对训练对象再次进行整体评估、计分;掌握训练对象功能障碍和困难的现状;针对存在的问题调整训练计划；末期评估康复训练的第十二个月末;应总结实现康复目标的情况;提出进一步康复的意见..“训练评估”由康复训练人员负责填写..智力残疾儿童康复训练评估内容共60个项目;运动能力训练包括翻身、坐、爬、站、步行、上下台阶、跑、伸手取物、捏取、拧盖、系扣子、穿珠子、折纸13项；感知能力训练包括注视物体、追视移动物体、分辨味道、分辨气味、分辨常见生活注视物体、追视移动物体、分辨味道、分辨气味、分辨常见生活环境声音、触觉分辨6项；认知能力训练包括认识物体的存在、物品归类、认识物体之间常见关系、认识颜色、认识方位、认识形品归类、认识物体之间常见关系、认识颜色、认识方位、认识形状、分辨有无、认识蔬菜、水果等食品、知道天气情况、知道因果关系、点数、认识时间、认识钱币13项；语言交往能力训练包括知道自己的名字、服从简单的指令、表达需求、说简单的短名、语言交流、书写的基本能力6项；生活自理能力训练包括着食物吃、用餐具吃、用餐具喝、小便自理、大便自理、脱衣物、穿衣物、穿鞋袜、刷牙、洗脸、洗手、洗脚、盖被子、叠被理床、认识家居环境15项；社会适应能力训练包括知道自己、认识熟悉的人、认识家庭环境、知道居家安全、认识公共设施、参加集体活动;懂安全常识7项..三训练计划康复指导人员组织康复员、残疾人及其亲友、志愿工作者等人员; 依据初次评估结果;结合社区和家庭康复训练条件;共同制定切实可行的训练计划..训练计划包括针对训练对象主要功能障碍和困难所确定的训练项目、训练场所、采取的训练方法以及预期实现的康复目标等..康复指导人员负责填写“训练计划”表..四训练记录由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及解决办法等情况进行记录;填写“训练记录”表..训练记录要求二个月填写一次..五评估与总结“评估与总结”表包括中期评估和末期评估与总结两部分..智力康复训练的第六个月末进行中期评估、记分;计算由初次评估至中期评估提高的分数;小结训练计划的执行情况;掌握存在的主要要功能障碍和困难;训练中存在哪些问题以及训练进行了哪些调整..末期评估与总结栏应填写末期分数和初次至末期提高的分数;判断训练效果;总结实现康复目标的情况;提出进一步康复意见..由康复指导人员负责填写“评估与总结”表..六评估标准评估标准适用于智力残疾儿童在机构、社区和家庭进行康复训练的效果评估;包括康复训练“评估项目”、“评分依据”和“效果判定”三项内容..“评估项目”与“训练评估”表中的项目和说明一致..“评估依据”是依据训练对象完成康复训练评估项目规定的动作、活动的程度和范围;分为三个等级评估计分..“效果判定”通过对象初次与末期评估分值之差判定训练效果..三、康复训练档案使用的注意事项一使用康复训练档案是推行康复训练工作规范化开展的一项重要措施;各级管理人员要了解康复训练档案的种类、内容和使用方法;各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用..二各地在使用康复训练档案前;应对相关人员进行培训;使其掌握正确的使用方法..三康复训练档案的填写;要求及时、客观、准确;并妥善保管..四康复训练档案尚处于试行阶段;各地在使用中要认真收集意见;并反馈至全国残疾人康复工作办公室;以便进一步修订和完善..目录1、训练登记 (1)2、训练评估 (2)3、训练计划 (4)4、训练记录 (5)5、评估与总结 (6)6、评估标准 (7)训练登记注：1.此表由康复员在相应的栏目填写文字或在“□”中划√..2.“需要说明的情况”栏;填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的康复训练服务相关的内容..训练评估注：1.此表由康复指导员填写..2.训练对象的初次、中期、末期三次评估;均需对六个领域30个训练项目进行整体评估计分..3.评估分值“2”、“1”、“0”分别指智力残疾儿童能、部分能、不能独立完成康复训练评估项目的动作、活动和要求..注：此表由康复指导员在相应的栏目填写文字或在“□”中打√..注：此表由康复员每两个月将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决办法等情况填写一次..评估与总结注：此表由康复指导员在相应的栏目填写文字或在“□”中打√..评估标准本标准适用于14岁以下智力残疾儿童在康复机构、社区和家庭进行康复训练的效果评估;包括康复训练评估项目、评分依据和效果判定三项内容..一、评估项目智力残疾儿童康复训练评估项目包括运动、感知、认知、语言交往、生活自理和社会适应能力训练六个领域;共60个项目;说明如下表1表1 评估项目二、评分依据依据智力残疾儿童完成康复训练评估项目动作、活动的程度和范围;分为3个等级评估计分;说明如下表2..表2 评分依据三、效果判定通过对智力残疾儿童康复训练评估项目进行的初次、中期、末期三次整体评估、计分;判定末期训练效果进步大、有进步、无进步;效果判定的具体方法说明如下表3..表3 效果判定。
脑瘫儿童康复训练档案 脑瘫儿童
脑瘫儿童
康复训练档案
姓名
省市
县(市、区)街道(乡镇)
训练登记
注：1．此表由康复员在相应的栏目填写文字或在“□”中打√。
2．“需要说明的情况”栏，填写表中需进一步详细说明或未涉及到的与康复训练服务相关的内容。
注：1、此表由康复指导员填写。
2、训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对13个训练项目进行整体评估计分。
3、在进行训练评估时，脑瘫儿童可使用假肢、矫形器、生活自助具等辅助器具。
训练计划
训练记录
注：此表由康复员每两个月将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决办法等情况填写一次。
注：此表由康复指导员在相应的栏目填写文字或在“□”中打√。
评估标准
本标准适用于14岁以下脑瘫儿童在康复机构、社区和家庭进行康复训练的效果评估，包括康复训练评估项目、评分依据和效果判定三项内容。
一、评估项目
脑瘫儿童康复训练评估项目包括运动功能、姿势矫正、语言交往和生活活动四个方面，共13项，其中姿势矫正训练贯穿于各项训练过程之中。
13个评估项目说明如下
(表1)。
表1 评估项目
二、评分依据
依据脑瘫儿童完成康复训练评估项目动作、活动的程度、范围，分为3个等级评估计分，说明如下(表2)。
表2 评分依据
三、效果判定
通过对脑瘫儿童康复训练评估项目进行的初次、中期、末期三次整体评估、计分，判定末期训练效果(显效、有效、无效)，效果判定具体方法如下(表3)。
表3 效果判定。
智力残疾儿童康复训练档案
智力残疾儿童康复训练档案姓名省市区、县（市）街道、乡镇使用说明智力残疾儿童康复训练是《中国残疾人事业“十五”计划纲要》提出的一项重，并要求纳入国家（一）训练登记（二）训练评估训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均依据“训练评估”表进行，按照评估标准，由康复训练人员和康复员共同对训练对象的功能和能力逐项评估、计分。
通过初次评估，掌握训练对象目前的功能障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目和判定训练效果提供客观依据；中期评估（康复训练的第六个月末），应按照“评估估标准”，由康复指导人员和康复员共同对训练对象再次进行整体评估、计分，掌握训练对象功能障碍和困难的现状，针对存在的问题调整训练计划；末期评估（康复训练的第十二个月末），应总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。
“训练评估”由康复训练人员负责填写。
智力残疾儿童康复训练评估内容共60个项目，运动能力训练包括翻身、坐、爬、站、步行、上下台阶、跑、伸手取物、捏取、拧盖、系扣子、穿珠子、折纸13项；感知能力训练包括注视物体、追视移动物体、分辨味道、分辨气味、分辨常见生活注视物体、追视移动物体、分辨味道、分辨气味、分辨常见生活环境声音、触觉分辨6项；认知能力训练包括认识物体的存在、物品归类、认识物体之间常见关系、认识颜色、认识方位、认识形品归类、认识物体之间常见关系、认识颜色、认识方位、认识形状、分辨有无、认识蔬菜、水果等食品、知道天气情况、知道因果关系、点数、认识时间、认识钱币13项；语言交往能力训练包括知道自己的名字、服从简单的指令、表达需求、说简单的短名、语言交流、书写的基本能力6项；生活自理15项；（四）训练记录由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及解决办法等情况进行记录，填写“训练记录”表。
训练记录要求二个月填写一次。
（五）评估与总结“评估与总结”表包括中期评估和末期评估与总结两部分。
智力康复训练的第六个月末进行中期评估、记分，计算由初次评估至中期评估提高的分数，小结训练计划的执行情况，掌握存在的主要要功能障碍和困难，训练中存在哪些问题以及训练进行了哪些调整。
中国残联贫困脑瘫儿童康复救助项目康复训练档案
7、进一步的建议和意见：
家长签名： 负责人员签名： 评估日期： 年 月 日
年 月至 年 月 年度评估总结
1、本年初次至末次评估提高分数分
2、儿童康复训练：□显效 □有效 □无效
3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：次
4、家长培训：次 □集中授课 □亲子同训 □个别指导 □家庭辅导
7、进一步的建议和意见：
家长签名： 负责人员签名： 评估日期： 年 月 日
年 月至 年 月 年度评估总结
1、本年初次至末次评估提高分数分
2、儿童康复训练：□显效 □有效 □无效
3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：次
4、家长培训：次 □集中授课 □亲子同训 □个别指导 □家庭辅导
5、家长对培训工作的满意度： □满意 □基本满意 □不满意
是否签有劳动合同
从事康复工作年限
残疾儿童康复机构基本情况调查表
二、受训儿童登记表
年度
序
号
姓 名
性
别
出生
年月
户口地址
（县市区、街道乡镇）
诊断
结果
初始训
练时间
(年月)
累计训
练时间
(个月)
安置
班级
(科室)
主要个
训老师
收费标准
元/月
残疾儿童康复机构基本情况调查表
三、家长培训登记表
培训日期
培训
天数
授课老师
姓名
当前主要针对的问题：
康复训练计划（训练方案）：
负责人签名： 其他参加人员签名：
家长签名： 日期： 年 月 日
当前主要针对的问题：
脑瘫儿童康复档案(空白)
脑瘫儿童康复档案姓名省市县/市/区康复训练定点机构名称：南阳市吉福能力康复训练中心训练的起止时间：________年____月____日开始年____月___日结束使用说明为做好中国残联贫困脑瘫儿童康复救助项目的组织实施和业务管理，在总结以往康复训练档案基础上，根据新的任务要求和项目管理工作的需要，制定了脑瘫儿童康复档案，主要用于贫困肢体残疾－儿童抢救性康复项目实施的监测、检查和督导。
档案内容涉及功能和效果评估、康复计划制定、康复服务记录等康复流程中的重要环节，对规范康复训练与服务，保质保量完成任务具有重要的意义，此将脑瘫儿童康复档案使用有关事宜作如下说明：一、康复档案的使用及填写（一）训练登记筛选7岁以下、诊断明确、身体状况稳定、家长配合的脑瘫儿童，纳入贫困肢体残疾儿童抢救性康复项目任务，由具体负责的康复专业人员填写“训练登记”。
（二）训练评估脑瘫儿童康复训练评估包括：粗大运动、精细动作、生活自理、语言沟通、认知和社交六大领域。
各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练评估，按实际得分及时填写评估结果，原则上要求康复训练评估至少每季度进行一次。
（三）评估标准评估结果(提高分数)为：本次评估得分－前次评估得分；提高1分以上为“有效”；提高分数占评估项目满分总分的20%以上为“显效”（四）康复计划根据功能和效果评估结果，由各类康复专业人员、脑瘫儿童家长、志愿者等组成康复小组，针对当前的主要障碍制定和调整康复计划，原则上要求康复计划制定、调整至少每季度一次，由具体负责的专业人员作简要的记录。
（五）康复记录由康复训练人员将训练的主要内容、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，原则上要求至少每月填写一次（六）年度评估、总结“年度评估、总结”包括：效果评估、家长培训、家长对孩子康复的满意度等内容。
“效果评估”为：本年度评估得分末次－初次评估得分；“家长培训、家长对培训满意度和对孩子康复的满意度”须有家长签名，由具体负责的专业人员将年度评估、总结情况及进一步康复的意见等及时填入档案。
脑瘫儿童康复档案new
4、家长培训：次□集中授课□亲子同训□个别指导□家庭辅导
5、家长对培训工作的满意度：□满意□基本满意□不满意
6、家长对儿童康复的满意度：□满意□基本满意□不满意
7、进一步的建议和意见：
家长签名：负责人员签名：评估日期：年月日
（六）康复记录
记录日期年月日
训练人员签名
记录日期年月日
训练人员签名
记录日期年月日
训练人员签名
记录日期年月日
训练人员签名
记录日期年月日
训练人员签名
记录日期年月日
训练人员签名
记录日期年月日
训练人员签名
记录日期年 月日
训练人员签名
记录日期年月日
训练人员签名
记录日期年月日
训练人员签名
记录日期年月日
训练人员签名
记录日期年月日
训练人员签名
5、家长对培训工作的满意度：□满意□基本满意□不满意
6、家长对儿童康复的满意度：□满意□基本满意□不满意
7、进一步的建议和意见：
家长签名：负责人员签名：评估日期：年月日
年月至年月年度评估总结
1、本年初次至末次评估提高分数分
2、儿童康复训练：□显效□有效□无效
3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：次
康复计划（续）
当前主要针对的问题：
康复训练计划（训练方案）：
负责人签名：其他参加人员签名：
家长签名：日期：年月日
当前主要针对的问题：
康复训练计划（训练方案）：
负责人签名：其他参加人员签名：
家长签名：日期：年月日
当前主要针对的问题：
康复训练计划（训练方案）：
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脑瘫儿童康复档案
姓名
省市县/市/区
康复训练定点机构名称
训练的起止时间：_________年____月____日开始
年____月___日结束
使用说明
为做好中国残联贫困脑瘫儿童康复救助项目的组织实施和业务管理，在总结以往康复训练档案基础上，根据新的任务要求和项目管理工作的需要，制定了脑瘫儿童康复档案，主要用于贫困肢体残疾儿童抢救性康复项目实施的监测、检查和督导。
档案内容涉及功能和效果评估、康复计划制定、康复服务记录等康复流程中的重要环节，对规范康复训练与服务，保质保量完成任务具有重要的意义，此将脑瘫儿童康复档案使用有关事宜作如下说明：
一、康复档案的使用及填写
（一）训练登记
筛选7岁以下、诊断明确、身体状况稳定、家长配合的脑瘫儿童，纳入贫困肢体残疾儿童抢救性康复项目任务，由具体负责的康复专业人员填写“训练登记”。
（二）训练评估
脑瘫儿童康复训练评估包括：粗大运动、精细动作、生活自理、语言沟通、认知和社交六大领域。
各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练评估，按实际得分及时填写评估结果，原则上要求康复训练评估至少每季度进行一次。
（三）评估标准
评估结果(提高分数)为：本次评估得分－前次评估得分；
提高1分以上为“有效”；
提高分数占评估项目满分总分的20%以上为“显效”
（四）康复计划
根据功能和效果评估结果，由各类康复专业人员、脑瘫儿童家长、志愿
者等组成康复小组，针对当前的主要障碍制定和调整康复计划，原则上要求康复计划制定、调整至少每季度一次，由具体负责的专业人员作简要的记录。
（五）年度评估、总结
“年度评估、总结”包括：效果评估、家长培训、家长对孩子康复的满意度等内容。
“效果评估”为：本年度评估得分末次－初次评估得分；“家长培训、家长对培训满意度和对孩子康复的满意度”须有家长签名，由具体负责的专业人员将年度评估、总结情况及进一步康复的意见等及时填入档案。
（六）康复记录
由康复训练人员将训练的主要内容、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，原则上要求至少每月填写一次
二、康复训练档案使用的注意事项
（一）使用脑瘫儿童康复档案是项目实施监测管理重要的措施，有利于促进康复服务的规范化开展，各定点康复机构应按要求认真填写。
（二）康复档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。
（三）希望各地在使用中注意收集有关的意见，并反馈至中国残联社会服务指导中心，以便进一步改进工作。
（一）训练登记
（二）训练评估
注：各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练评估，按实际本领域总得分填写评估结果。
(二）训练评估(续)
注：各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练评估，按实际本领域总得分填写评估结果。
（三）评估标准
1．提高分数＝本次评估得分－前次评估得分
2．提高1分以上为“有效”，提高分数占评估项目满分总分的20%以上为“显效”
（四）康复计划
（五）年度评估与总结
（六）康复记录
注：自行续加页。