最新版急性肺栓塞诊治指南
急性肺栓塞指南2023
急性肺栓塞指南20231. 引言急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）是一种严重的、可能危及生命的疾病，其表现为肺动脉或其分支突然发生栓塞。
本指南旨在提供2023年最新的关于急性肺栓塞的诊断和治疗的指导，以帮助医生更好地处理这一临床挑战。
2. 流行病学急性肺栓塞是导致全球死亡的第三大心血管疾病，每年造成数十万人死亡。
其患病率在过去几十年中显著增加，并且呈现年轻化趋势。
肺栓塞的主要危险因素包括深静脉血栓形成、肺动脉高压、心房颤动、外科手术或创伤、长时间的床旁休息、孕期等。
3. 临床表现急性肺栓塞的临床表现多样，可涉及呼吸系统、循环系统和其他系统。
常见的症状和体征包括呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、心悸、晕厥、下肢肿胀等。
4. 诊断4.1 临床评估对于怀疑患有急性肺栓塞的患者，应进行详细的临床评估。
包括病史询问、体格检查和辅助检查等。
4.2 辅助检查4.2.1 D-二聚体（D-Dimer）检测D-二聚体是一种血浆中的纤维蛋白分解产物，其水平在急性肺栓塞时升高。
D-二聚体检测是一种敏感但缺乏特异性的检查，对于排除急性肺栓塞具有重要价值。
4.2.2 影像学检查•胸部X线检查•肺通气/血流扫描（V/Q扫描）•CT肺动脉造影（CTPA）5. 治疗急性肺栓塞的治疗目标是解除肺血管阻塞、恢复血流通畅和预防并发症。
5.1 初始治疗5.1.1 氧疗对严重低氧血症的患者，应立即给予氧疗，以保证组织氧供。
5.1.2 抗凝治疗•肝素：通过抑制凝血酶的活性，预防和阻止血栓的进一步形成。
•直接口服抗凝药物：具有快速起效、预防血栓形成的优势。
5.2 导管取栓术对于高危或有禁忌证无法使用溶栓治疗的患者，可以考虑经导管取栓术。
5.3 溶栓治疗对于高危或中高危的患者，溶栓治疗可以快速溶解血栓，恢复血流通畅。
但同时也伴有出血风险，需慎重评估。
5.4 抗凝治疗的维持期管理在急性期结束后，对于非重症患者需要进行长期的抗凝治疗，以预防再发。
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）是一种临床上常见、危害严重的疾病，其病死率高达15%-30%。
因此，准确和及时的诊断以及有效的治疗尤为重要。
为此，中国医学专家普遍认可并制定了《中国急性肺栓塞诊断与治疗指南》。
一、诊断标准急性肺栓塞的诊断主要依靠临床表现、实验室检查和影像学的配合。
根据《中国急性肺栓塞诊断与治疗指南》，以下是诊断APE的标准：1. 临床症状主要表现为突发的呼吸困难、胸痛、咯血等。
2. 临床体征常见的体征包括呼吸急促、心率增快、低氧血症等。
3. D-二聚体检测检查血浆中D-二聚体水平的升高有助于急性肺栓塞的诊断。
4. 影像学检查常用的影像学检查方法有肺动脉CT血管造影（CTPA）、核医学肺通气/灌注扫描等。
二、治疗原则根据病情严重程度和患者情况，急性肺栓塞的治疗可采取保守治疗或介入治疗的方式。
1. 保守治疗轻度或稳定的急性肺栓塞可以采取保守治疗，包括抗凝、溶栓和镇痛等措施。
- 抗凝治疗：给予患者抗凝药物，如低分子肝素或华法林，以阻止血栓的进一步形成。
- 溶栓治疗：对于高危患者，可以考虑给予静脉溶栓，如组织型纤溶酶原激活剂（tPA）。
- 镇痛：可根据患者的疼痛情况，给予适量镇痛药物。
2. 介入治疗对于危及患者生命的高危急性肺栓塞，应及时进行介入治疗。
- 肺动脉血栓机械取栓术：将机械器械导管送入肺动脉，通过切割或者吸取的方式将血栓清除。
- 肺动脉支架植入术：将支架导管送入肺动脉，放置支架以保持血管通畅。
三、并发症与预后急性肺栓塞的并发症包括肺源性心脏病、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）等。
预后评估主要依据PESI（肺栓塞严重指数）和sPESI（简化PESI评分）。
四、注意事项在进行急性肺栓塞的诊断与治疗过程中，需要注意以下几点：1. 个体化治疗：根据患者具体情况，制定个体化的治疗方案。
2. 考虑基础疾病：一部分急性肺栓塞的患者存在明确的原发病，如深静脉血栓形成等，治疗时需同时针对原发病。
急性肺栓塞诊治指南
抗凝治疗
01
抗凝治疗的目的：防止血栓形成和进展，降低死亡率和复发率
02
抗凝药物的选择：根据患者情况选择合适的抗凝药物，如华法林、利伐沙班等
03
抗凝治疗的时机：根据患者病情和危险因素，选择合适的抗凝治疗时机
04
抗凝治疗的监测：定期监测患者的凝血功能，调整抗凝药物的剂量和用法
溶栓治疗
溶栓药物：如阿 替普酶、瑞替普
定期活动可以降低风险
DESIGN WORKS KEEP
谢谢
注意事项：避免与其他抗凝药物、抗 04 血小板药物同时使用，注意出血风险
患者教育
01
戒烟：吸烟是急性肺栓塞的 02
控制体重：肥胖是急性肺栓
重要危险因素，戒烟可以降
塞的危险因素，控制体重可
低风险
以降低风险
03
运动：定期运动可以降低急 04
避免长时间不动：长时间不
性肺栓塞的风险
动会增加急性肺栓塞的风险，
04
鉴别诊断：与其他肺பைடு நூலகம்疾病进 行鉴别诊断，如肺炎、气胸等
危险因素和预防
危险因素：年龄、性别、 肥胖、吸烟、高血压、糖
尿病、心脏病等
01
02
预防措施：戒烟、控制体 重、健康饮食、定期体检、
保持良好的生活习惯等
急性肺栓塞
2
的诊断
单击此处输入你的正文，文 字是您思想的提炼，为了最 终演示发布的良好效果，请 尽量言简意赅的阐述观点.
04
避免并发症，密切观察患者病情变化
急性肺栓塞
4
的预防
单击此处输入你的正文，文 字是您思想的提炼，为了最 终演示发布的良好效果，请 尽量言简意赅的阐述观点.
预防措施
2023急性肺栓塞诊治指南最新
2023急性肺栓塞诊治指南最新简介急性肺栓塞是一种常见且严重的疾病，是由于肺动脉或其分支的血管被血栓或其他物质阻塞所引起。
该疾病的临床表现各异，且症状常常不具有特异性，因此对其及时、准确的诊断和治疗十分重要。
本文将综合最新的临床实践和研究成果，编写2023年最新的急性肺栓塞诊治指南，以供临床医生参考和应用。
诊断临床表现急性肺栓塞的临床表现多样化，早期症状可能不明显。
常见的症状包括突发呼吸困难、胸痛（特别是胸骨后或肋骨旁压痛）、咯血、心悸、出冷汗、乏力等。
部分患者还可能出现晕厥、脉搏快、呼吸急促等症状。
诊断依据1.临床症状及病史：怀疑急性肺栓塞的患者需要仔细询问其病史，包括近期手术、长时间卧床、妊娠、长途旅行等相关因素。
2.D-二聚体检测：D-二聚体水平增高可以提示血栓形成的存在，但不能作为诊断肺栓塞的唯一依据。
3.影像学检查：胸部影像学检查是诊断肺栓塞的主要手段，包括肺通气-灌注扫描、CT肺动脉造影等。
治疗急性期治疗1.氧疗：对于急性肺栓塞患者，氧疗是至关重要的治疗手段。
宜给予高浓度氧气吸入，以提供足够的氧供给。
2.抗凝治疗：抗凝治疗是急性肺栓塞的基础治疗，主要包括肝素和华法林。
肝素可通过静脉滴注或皮下注射给药，用于防止血栓的进一步形成。
华法林则是长期抗凝治疗的药物，需要严密监测国际标准化比值（INR）。
3.纤溶治疗：对于高危患者或伴有右心功能不全的患者，可考虑纤溶治疗。
常用药物包括尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。
4.支持治疗：包括补液、血管活性药物、疼痛控制等，根据患者的具体病情进行相应治疗。
长期治疗1.抗凝治疗：对于急性肺栓塞的患者，需要长期抗凝治疗来防止再次血栓形成。
华法林是常用的长期抗凝药物，需要根据患者的病情和相关检查结果进行剂量调整。
2.介入治疗：对于部分患者，特别是伴有右心功能不全或血流动力学不稳定的患者，可考虑介入治疗，包括血栓摘除术、支架植入等。
3.预防复发：对于经历过一次肺栓塞的患者，需要加强预防措施，包括积极控制原发病、合理用药、改善生活方式等。
急性肺栓塞诊疗指南2023
急性肺栓塞诊疗指南20231. 简介急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是一种以血栓栓塞肺动脉或其分支为特征的疾病。
它可以引起肺血流阻塞和肺循环功能障碍，严重时可威胁患者的生命。
本文档旨在为临床医生提供2023年最新的急性肺栓塞诊疗指南，以指导他们在诊断和治疗该疾病时的决策。
2. 诊断2.1 临床特征急性肺栓塞的临床表现各异，常见症状包括呼吸困难、胸痛、咯血和心悸等。
然而，这些症状缺乏特异性，因此临床医生需要结合病史、体格检查和辅助检查来做出诊断。
2.2 辅助检查2.2.1 D-二聚体检测D-二聚体是一种血浆纤维蛋白降解产物，其升高水平提示可能存在血栓形成。
D-二聚体检测是急性肺栓塞诊断的常用方法，特别适用于低危患者筛查。
2.2.2 肺通气灌注扫描（V/Q扫描）V/Q扫描是一种常用的非侵入性检查方法，用于评估肺通气和血液灌注情况。
正常情况下，通气和血流应该匹配，但在肺栓塞的情况下，会出现灌注缺损。
2.2.3 胸部计算机断层扫描（CTPA）CTPA是急性肺栓塞的金标准诊断方法，可以提供高分辨率的肺动脉图像。
它可以发现肺血管内的血栓，并评估栓塞的程度和范围。
3. 治疗3.1 急性期治疗3.1.1 抗凝治疗抗凝治疗是急性肺栓塞的基本治疗方式，旨在预防或停止血栓的形成和扩展。
根据患者的危险分层，可选择肝素、低分子肝素或华法林等药物进行治疗。
3.1.2 可溶栓治疗对于高危患者或禁用抗凝药物的患者，可考虑可溶栓治疗。
常用的可溶栓药物包括组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）和尿激酶。
3.1.3 机械栓塞取栓术对于无法接受溶栓治疗的患者，可以考虑机械栓塞取栓术。
这是一种通过导管技术将血栓从血管中取出的方法，可以快速恢复肺血流。
3.2 维持期治疗3.2.1 抗凝治疗维持期治疗旨在预防再次发生血栓栓塞事件。
患者应长期口服抗凝药物，如华法林，并定期监测凝血功能。
3.2.2 药物治疗除抗凝药物外，还可以考虑使用抗血小板药物、利伐沙班等药物进行治疗。
急性肺栓塞诊治指南
急性肺栓塞诊治指南急性肺栓塞是一种严重的心血管疾病，如果不能及时诊断和治疗，可能会导致患者死亡。
为了提高对急性肺栓塞的诊治水平，保障患者的生命健康，特制定本诊治指南。
一、什么是急性肺栓塞急性肺栓塞是指由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。
其中，最常见的栓子是来自下肢深静脉的血栓。
二、急性肺栓塞的症状急性肺栓塞的症状多种多样，且缺乏特异性，容易被误诊或漏诊。
常见的症状包括呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、心悸、晕厥等。
呼吸困难通常是突然发生的，而且在活动后会加重。
胸痛可以是胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛。
咳嗽多为干咳，有时可能会伴有咯血。
心悸和晕厥可能是由于心输出量突然减少导致的。
三、急性肺栓塞的诊断1、临床评估医生会首先询问患者的症状、病史（如近期的手术、创伤、长期卧床、恶性肿瘤、口服避孕药等），并进行体格检查，包括测量血压、心率、呼吸频率，检查双下肢是否有肿胀、压痛等。
2、实验室检查（1）D二聚体检测：D二聚体升高对急性肺栓塞的诊断有一定的提示作用，但特异性不高。
（2）血气分析：多数患者会出现低氧血症和低碳酸血症。
3、影像学检查（1）肺动脉CT血管造影（CTPA）：是目前诊断急性肺栓塞的首选方法，可以清晰地显示肺动脉内的栓子。
（2）磁共振肺动脉造影（MRPA）：对于碘造影剂过敏的患者，可以选择MRPA。
（3）核素肺通气/灌注扫描：对诊断亚段以下的肺栓塞有一定价值。
（4）超声心动图：可以评估右心室的功能，对于判断病情的严重程度有重要意义。
四、急性肺栓塞的危险分层根据患者的临床表现、右心室功能和心肌损伤标志物等指标，将急性肺栓塞分为高危、中危和低危。
1、高危患者出现休克或低血压（收缩压<90mmHg 或血压下降≥40mmHg 持续15 分钟以上），伴有右心室功能不全和心肌损伤标志物升高。
2、中危患者存在右心室功能不全或心肌损伤标志物升高，但没有休克或低血压。
3、低危患者既没有右心室功能不全，也没有心肌损伤标志物升高。
急性肺栓塞的诊疗指南1
抗凝疗程
抗凝治疗标准疗程
抗凝治疗的标准疗程为至少3个月， 部分患者在3个月的抗凝治疗后，血 栓危险因素持续存在。
延展期抗凝治疗
华法林:华法林初始剂量可为3.0~5.0 mg, >75 岁和出血高危患者应从 2.5 ~3.0 mg 起始,推荐 INR 维持在 2.0~3.0(目标值为 2.5),每4~12 周检测1次。一旦发生出血事件应立即停用华法林,并根据出血的严重程度,可 立即给予维生素 K 治疗,5 ~10 mg/次,建议静脉应用。
推荐诊断策略
01 筛查 推荐简化的评分量表联合D-二聚体检测筛查急性PTE。
推荐诊断策略
02 高危肺栓塞的诊断
对于高度疑诊或确诊急性PTE的患者，应严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，并给予积极的呼吸与循环支持。
推荐诊断策略
03 非高危肺栓的诊断
对于非高危肺栓的患者，应给予抗凝治疗，以有效地防止血栓再形成和复发，但需密切监测出血风险。
急性肺栓塞的诊疗指南
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汇报时间：2024-03-15
目录
• 流行病 • 诊断 • 治疗 • 特殊情况PTE的诊断与处理 • VTE 的补充知识
01
流行病
流行病学
急性肺栓塞是静脉血栓栓塞症（VTE）最严重的表现形式，在心 血管死亡原因中位列第3，仅次于冠心病和卒中。
新近流行病学资料显示，高危急性肺栓塞患者30天病死率达 22%，尽早给予最佳治疗有望改善预后。
PTE 合并活动性出血
01
2022急性肺栓塞诊治指南
2022急性肺栓塞诊治指南1. 引言急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）是一种常见的危重疾病，其发病率在全球范围内逐年上升。
肺栓塞的病死率较高，因此早期的诊断和治疗至关重要。
本文档旨在为医务人员提供2022年最新的急性肺栓塞诊治指南，帮助临床医生更好地处理这一疾病。
2. 诊断2.1 临床表现急性肺栓塞的典型临床表现包括突发的呼吸困难、胸痛、咯血和心悸等症状。
然而，这些表现并不一定都出现，因此需要结合病史和体征进行综合评估。
2.2 诊断方法2.2.1 D-二聚体测定D-二聚体是诊断急性肺栓塞的一个敏感指标，可辅助初步判断是否存在肺栓塞。
2.2.2 肺动脉CT血管成像（CTPA）肺动脉CT血管成像是目前最常用的非侵入性检查方法，可直接观察肺动脉是否存在栓塞。
2.2.3 心电图（ECG）心电图的改变可以提示肺栓塞的可能，如S1Q3T3型改变、右束支传导阻滞等。
2.2.4 血气分析血气分析可以评估肺功能和氧合情况，辅助诊断肺栓塞。
3. 治疗3.1 抗凝治疗抗凝治疗是急性肺栓塞的首选治疗方法，目的是阻止血栓的进一步形成和预防栓塞的再发生。
常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素和华法林等。
3.2 溶栓治疗对于高危型急性肺栓塞患者，可以考虑溶栓治疗。
常用的溶栓药物包括尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂等。
3.3 导管介入治疗对于部分患者，特别是合并严重肺动脉高压或右心室功能不全的患者，可以考虑行经皮经股静脉肺动脉造影和球囊扩张术等导管介入治疗。
3.4 对症支持治疗在急性肺栓塞患者的治疗过程中，对症支持治疗也是非常重要的。
包括补液、氧疗、镇痛等措施，以维持患者的生命体征稳定。
4. 预防预防是最好的治疗方法之一，对于高危人群，应采取措施预防急性肺栓塞的发生。
主要包括以下几个方面：•避免长时间静脉注射药物；•鼓励患者积极运动，减少长时间久坐；•对于需要长时间卧床的患者，进行适当的抗凝预防；•对于有血栓形成风险的患者，进行个体化预防措施。
最新版急性肺栓塞诊治指南
4页，其33页。
基本概念
◆深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT):纤维 蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形 成凝血块(血栓)。
第10页，其33页
典型的ECG表现
· SIQTⅢ ·完全右束支阻滞 ·肺型p波或电轴右偏
·这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负 荷增加、右心扩张引起。
·应注意与非sT段抬高的急性冠状动脉综合征进行 鉴别。
11页，其33页。
肺栓塞心电图变化
第12页，共33页。
肺栓塞心电图变化
第13页，共33页。
药物
Enoxaparin (克赛)
剂量 1.0 mg/kg
间隔时间
每12h一次
Fondaparinux
5 mg(体重50 kg)
(磺达肝素)7.5 mg (体重50-100 kg)
10 mg(体重100 kg)
每天一次
DVI 抗凝治疗 临床按体重给药，每次100 U/kg(1mg/kg), 每12
小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。
·常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负 荷量为80U/kg(一般3000—5000U), 继之 700～1000U/h 或18U/kg/h 维持。
·每4-6小时测定部分凝血活酶时间(APTT), 并 根据测定值调整肝素钠的剂量，使APTT维持于 正常值的1.5-2.5倍。
共33页
低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案
26页，共33页。
常用的抗凝药物
急性肺栓塞诊治指南
急性肺栓塞诊治指南基本概念◆肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
◆肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死◆静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.◆肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。
◆深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。
静脉血栓栓塞易患因素易患因素患者相关环境相关易患因素患者相关环境相关强易患因素（OR＞10）中等易患因素（OR 2－9）骨折（髋部或腿）✓膝关节镜手术✓髋或膝关节置换✓中心静脉置管✓普外科大手术✓化疗✓大创伤✓慢性心衰或呼衰✓脊髓损伤✓激素替代治疗✓弱易患因素（OR＜2）恶性肿瘤✓卧床＞3天✓中风发作✓久坐不动口服避孕药治疗✓（如长途车或空中旅行）✓怀孕/产后✓年龄增长✓既往下肢静脉血栓✓腹腔镜手术血栓形成倾向✓（如胆囊切除术）✓肥胖✓怀孕/产前✓静脉曲张✓肺栓塞的自然病程PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。
5－10％PE 表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的，0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压，未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发。
临床表现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、烦躁不安、晕厥、咳嗽、心悸体征：呼吸加快、心动过速、DVT体征、发热、面色苍白急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克低血压a右心室功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg持续15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
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PE治疗：呼吸循环支持治疗
• 循环支持 –右心功能不全，心排血量降低 • 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用 和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺； • 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如 间羟胺或肾上腺素 ； • 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量， 不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。
溶栓药物及溶栓方案
rt-PA (重组组织型纤溶酶原激活剂、阿太普酶、爱通立)： 100mg静 点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂 量50mg）
经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何 优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺 部位出血风险！
急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证
仅用于有溶栓绝对 禁忌症或溶栓失败 的高危PE患者
PE治疗：一般处理
• 心电监护，检测呼吸、心率、血压、心电图及 血气的变化 • 绝对卧床，保持大便通畅，避免用力
• 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 • 胸痛者予以止痛
PE治疗：呼吸循环支持治疗
• 呼吸支持 –经鼻导管或面罩吸氧 –严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气 管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重 右心衰 –避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部 大出血
肺栓塞心电图变化
肺栓塞心电图变化
CT肺动脉造影：CTPA
超声心动图
• 超声心动图：右心室壁局部运动幅度降 低，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣
返流速度增快以及室间隔左移运动异常
，肺动脉干增宽等。
PE治疗
• • • • • • • 一般处理 呼吸循环支持治疗 容栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器
肺血栓栓塞症（pulmonary塞肺动脉或其分枝引起肺循环障
碍的临床和病理生理综合征。
基本概念
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉 管腔内形成凝血块（血栓）。
病例分析
• 患者，王保敏，男，59岁，警察，因“突发胸闷胸痛、呼 吸困难1小时”由120于2015-12-30 11:20急诊入院。既往 有高血压，房颤病史，未正规服药治疗。入院时：神清， 精神差，胸闷胸痛，胸骨后压榨样疼痛、呼吸困难、大汗 淋漓。查体：血压217/139mmHg，指脉氧88%，心率153次/ 分，房颤律，双肺听诊呼吸音粗，未闻及啰音。入院后立 即予吸氧，心电监护，生理盐水250ml+氨茶碱0.25静滴， 速尿20mg静推，吗啡2mg静推，患者症状无明显缓解。 11:35复测血压85/52 mmHg（左侧），79/55 mmHg（右侧 ），予生理盐水250ml+多巴胺100mg静滴，测指脉氧88% ，予面罩吸氧后指脉氧96-100%，并查血常规、急诊生化、 心脏三项、肌钙蛋白T均未见明显异常。查D-二聚体 5.54mg/l，NT-proBNP442.9pg/ml，心电图示：快速房颤， HR155次/分。查胸部CTA提示：肺动脉栓塞。患者于13:00 许要求转入上级医院进一步治疗，请示主任后予转院。
70％ 26％ 26％ 7％ 11％
三联征的发生率不足20%
肺栓塞诊断方法
• • • • • D-二聚体 ECG 肺动脉造影（CTA） 心脏超声 胸部MRI
D-二聚体
• 敏感性95％，特异性40％ • 肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层、 手术均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测 值不高 • 对于临床高可能性的PE患者， D－二聚体正 常也不能排除诊断 • D-二聚体（D-Dimer）：＞500ug/ml对PE有预 测价值
PE治疗：溶栓
心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无 绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。
高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 对非高危(中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶 栓治疗。
溶栓治疗时间窗
溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发 后 2 周以内，症状出现 48小时内溶栓获益最 大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。时间就 是生命！
ECG
• PE时可有心电图异常改变，这种异常大 多为一过性，可在几个小时内消失。 • 正常心电图不能作为排除PE指征 • 动态观察心电图有助于诊断
典型的ECG表现
• SⅠQⅢTⅢ • 完全右束支阻滞 • 肺型p波或电轴右偏
• 这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心 负荷增加、右心扩张引起。 • 应注意与非sT段抬高的急性冠状动脉综合征进 行鉴别。
基本概念
诱发因素 诊断策略
2014ESC指南
European Heart J , 2014
溶栓指征 抗凝治疗
腔静脉滤器植入指征
基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):内源性或外源性栓子阻 塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征， 包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞等。
溶栓药物及溶栓方案
链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时
DVT溶栓治疗 溶栓药物：尿激酶最为常用，一般首次剂量 为4000 U/kg，30 min内静脉推注;维持剂量为 60～120万U/d，持续48～72 h，必要时持续5 ～7 d。
肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞
发生后引起肺组织出血或坏死。
诱发因素
• • • • • • • • • • 创伤 长期卧床 静脉曲张 盆腔和脊柱的手术 肥胖 糖尿病 口服避孕药 妊娠 肿瘤 其他引起凝血机制亢进的因素
肺栓塞的临床表现
症状 呼吸困难 胸痛 胸骨后疼痛 咳嗽 咯血 晕厥 80％ 52％ 12% 20％ 11％ 19％ 体征 呼吸加快 心动过速 DVT体征 发热 面色苍白